基础医学腹膜炎课件

Have a Good Have a Good Day!Day! 急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis 天津医科大学总医院 中西医结合外科 薛承锐 教授 本课目的 1 了解急性化脓性腹膜炎病因及分类 2 掌握常见的急性弥漫性腹膜炎的诊断 和治疗方法 3 熟悉急性弥漫性腹膜炎和腹腔脓肿的 外科处理原则 一、概述 腹膜是由间皮细胞(Endothelium)组成的一层很 薄的浆膜，可分为相互连续的壁层腹膜 (Parietal peritoneum)和脏层腹膜(Visceral peritoneum)两部分。壁层腹膜粘附于腹壁的 内面，其深面为疏松结缔组织，含有胶原弹力 纤维，其间有巨噬细胞和网织细胞。 大腹腔网膜孔小腹腔 腹膜的生理作用 1. 固定作用：脏层腹膜覆盖于内脏表面，并将内脏 器官固定于腹肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系 膜及几个韧带。 2. 润滑作用：70-100ml淡黄色清亮液体，润滑腹腔 ； 3.渗出作用：炎症时，腹膜渗出大量液体，稀释毒素 、减少刺激；巨噬细胞吞噬细菌、异物、破碎组织； 纤维蛋白包裹病变，发生粘连，防止感染扩散，修复 组织。过度纤维化可导致粘连性肠梗阻。 4.吸收作用：腹膜对于积液、血液、空气、毒素具有 强力吸收能力。大量吸收毒性物质，可导致感染性休 克。 壁层腹膜-肋间神经、 腰神经 脏层腹膜-交感神经、 迷走神经 腹膜的神经支配： 定义：急性化脓性腹膜炎是一种常见的外科急腹症。 病因：腹膜炎可由细菌、化学、物理损伤等因引起。 分类： 1. 按病因可分为细菌性和非细菌腹膜炎。 2. 按临床经过可分为急性、亚急性和慢性腹膜炎。 3. 根据发病的机理分为原发性腹膜炎(Primary peritonitis) 和继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)。 4. 按病变累及范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。 在临床实践中，要结合患者的病因、发病机理和病变范 围做出具体分类和正确的诊断由于各个患者的抗病能力、 感染的程度和治疗方法的不同，各种类型之间有可相互 转化的可能。 医生的责任就是要采取尽可能的方法，使患者的病情 向好的方向转化，最后达到治愈的目的。 急性化脓性腹膜炎最常见的并发症是腹腔脓肿，因其 发生的部位分为隔下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。 二、原发性腹膜炎 老年人、糖尿病、肝硬化、血液病以及其他免 疫功能障碍患者均容易发生原发性腹膜炎，并 且治疗困难。 原发性腹膜炎在腹腔内无原发病灶，儿童多见 。病原菌大多为溶血性链球菌，其次为肺炎双 球菌，少数为大肠杆菌。多数患者是在呼吸道 感染期间，抵抗力低下时，病原菌经血循环到 达腹腔，少数患者病原菌是通过淋巴系统、肠 道或女性生殖器进入腹腔。 (一)诊断要点 1 原发性腹膜炎:本症常在全身性感染过程中发生 (如上呼吸 道感染、急性肾盂肾炎等)，常有发冷、发热。有时体温达 40。 2 腹痛:常为突发性全腹痛，并伴有恶心、呕吐或腹泻等状 。 3 腹部体征:腹部膨胀，广泛压痛和肌紧张。移动性浊音常 阳性， 肠鸣音早期活跃，晚期减少或消失，直肠指诊往往 有明显触痛或波动感。 4 腹腔穿刺:腹穿液做涂片或细菌培养可帮助确定诊断。 5 化验检查:白细胞计数常在20-50x109/L，中性粒细胞可达 90%以上。原有肾病者蛋白尿明显加重。血培养常可发现 链球菌或肺炎双球菌。 (二)鉴别诊断 1 阑尾穿孔腹膜炎:阑尾炎病情较缓和，穿孔 者多数已超过两天，早期高热较少，全身中毒 症状较轻，腹部压痛和肌紧张在右下腹较明显 ，腹穿液的涂片和细菌培养有助于鉴别。 2 肺炎:小儿肺炎早期症状可与原发性腹膜炎 相似，有高热、腹痛和中毒症状，但其有呼吸 急促、鼻翼扇动、胸部X线检查有助于鉴别。 (三)治疗 I 半坐位:便于渗液引流于盆腔，避免膈下、肠间脓肿形成，减少从 上腹部毒素吸收，改善呼吸及减轻腹痛。 2 禁食、胃肠减压:可减轻腹账，促使胃肠功能恢复。 3 输液:补充液体及能量，纠正液体及电解质缺乏和酸碱平衡失调。 4 抗生素:应用对溶血性链霉素和肺炎双球菌敏感的抗生素，或根据 细菌培养的结果应用合适的抗生素。 5 针刺:可缓急止痛、理气消胀、清热扶正等功效。可选用中脘、天 枢、足三里、内关、合谷、曲池等穴。 6 中药:治则为活血化瘀、清热解毒、通里攻下。 7 手术治疗:如非手术治疗无效，病情恶化，或不能排除继发性腹膜 炎宜手术探查。术中吸取渗液做生化、细菌、常规检查有助于确 诊。应探查阑尾等器官，以排除继发性腹膜炎。一般仅做腹腔引 流，术后继续进行抗生素、中药等治疗。 三、继发性腹膜炎 继发性腹膜炎是由腹腔内脏器的细菌感染 或消化道内容物刺激腹膜而引起的急性化脓性 炎症。其发病原因有空腔脏器穿孔，如急性阑 尾炎穿孔，胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊 炎穿孔及胃肠外伤破裂，手术污染、吻合口瘘 等;腹腔内脏器缺血，如肠绞窄、肠系膜血管栓 塞、腹腔内脏器感染扩散，如肝脓肿、输卵管 积脓和子宫积脓等。 (一)病理生理 细菌或胃肠内容物腹腔 腹膜充血、水肿（失去原有的光泽） 腹膜产生大量清亮的浆液性渗出液，并出现大量 的巨噬细胞， 中性粒细胞，加上坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白 （渗出液变为混浊的脓液） 化脓性腹膜炎 （根据患者的抵抗力、感染的程度和治疗效果） 抗病能力强者可使病菌毒力减 弱。病变损伤轻者能与邻近的 肠管和其他脏器及移过来的大 网膜发生粘连，将病灶包围， 使之局限，渗出物逐渐吸收， 炎症消散，自行修复而痊愈。 若患者抗病能力低下，病变严重，病菌毒 力强或治疗不当感染迅速扩散并加重，可 出现系统性炎性反应综合征(SIRS)、 多脏器功能不全综合征(MODS)、多器官 功能衰竭(MOF)而死亡。 外科感染概念的变化： 70年代感染观念： 损伤 感染 菌血症 脓毒血症 MOF 90年代感染观念： 损伤 应激反应 SIRS MODS MOF Systemic Inflammatory Response Syndrome Multiple Organ Dysfunction Syndrome Multiple Organ Failure 90年代末感染观念： 核转录蛋白NF-B 近年来感染观念： 炎症信号传导学说 SIRS诊断标准 1.T 38 C / 90min 3.R 20/min or PaCo2 12000 or 4000/mm3 SIRS发生机理 感染性因素 非感染性因素 (细菌、毒素) (创伤、药物、急性胰腺炎) 巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞 TNF、IL18、PAF、TXA2/PGI2、OFR 内皮系统、微循环 溶血、凝血、休克 （ARDS、DIC） MODS MOF (二)诊断要点 a. 1 腹痛:为持续性疼痛，其程度随病因、炎性反应和 患者体质等因素各异。一般都很剧烈，常不能忍 受，在深呼吸、咳嗽和触诊时加重。疼痛的范围 从原发处开始，而后随腹腔炎症扩散的范围而定 ，可局限在一处或弥漫至全腹。 2 恶心、呕吐:为常见的症状，出现较早。最初为 反射性，比较轻微，继之因炎症毒性反应或麻痹 性肠梗阻而发生持续性呕吐。膈肌腹膜受到刺激 时可发生呃逆。 3 全身中毒征象:初期不明显，或仅有轻度发热、 脉快，中期可呈急性病容、高热、脉速、呼吸浅 快，晚期出现表情淡漠、呼吸急促、脉细数微弱 、体温下降。这是病情恶化的征兆。 (二)诊断要点 b. 4 腹部体征:可有腹式呼吸运动减弱，出现腹膜刺激征（腹部 压痛、反跳痛和肌紧张）。其范围和程度与腹膜炎的范围和 程度相适应，但以原发部位最明显。当胃、肠穿孔时肝浊音 界可缩小或消失。腹腔内积液较多时，可叩出移动性浊音。 肠鸣音减弱或消失。 5 肛门指诊:可发现直肠前壁有触痛，当盆腔有积脓时，直肠 前壁饱满，有时可触及波动感。 6 腹腔穿刺:在下腹部叩浊区进行腹腔穿刺，可抽出液体，其 颜色、混浊度、气味以及常规化验或淀粉酶的测定结果有助 于诊断。 7 化验检查:白细胞计数常增高，其中中性粒细胞比例可升至 85% -95%。涂片可发现很多含有中毒颗粒的中性粒细胞。 尿常因浓缩而比重增加，有时尿酮体阳性，并常出现蛋白和 管型。 8 X-线检查:空腔脏器穿孔者，常可发现隔下游离气体。腹膜 炎合并腹膜炎合并肠麻痹时可见典型的麻痹性肠梗阻征象。 (三)鉴别诊断 1. 内科疾病: 许多内科疾病如急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等 都可有急性腹痛的症状发生，常为持续性疼痛，伴恶心呕吐。腹 部检查时虽有压痛，但肌紧张不明显，腹腔穿刺阴性。大叶肺炎 、胸膜炎有时也可以引起神经反射性腹痛。体检时胸部有阳性体 征，腹部压痛和肌紧张并不明显，且症状、体征限于一侧，不超 过中线，可与腹膜炎相鉴别。 2. 原发性腹膜炎: 有时鉴别较为困难，但原发性腹膜炎无腹部病灶 ，病史，穿刺渗液检查和细菌培养有助于鉴别。 3. 急性胰腺炎: 血清和尿淀粉酶活性升高有重要意义。在重型胰腺 炎也可继发腹膜炎，但中毒症状重，早期出现休克，腹腔穿刺可 得血性液体，淀粉酶活性明显增高。 4. 腹膜后炎症: 主要有肾周围炎、结肠周围炎和腹膜后位阑尾炎等 。前腹壁的触痛和肌紧张较轻，常有腰大肌刺激征和腰背部叩击 痛。 5. 脊柱和脊髓病变:如脊髓结核等也可引起腹痛，但无肌紧张，也没 有急性全身感染症状，X-线片可做出鉴别。 (四)治疗 分为非手术和手术两种方法，在大多数情况下需要以手术为主的综合治疗。 其目的为消除引起腹膜炎的病因，便于腹腔内的脓性渗出物排出，或尽 快局限吸收。 1非手术治疗: (1)半坐位:没有休克的患者宜取半坐位，可改善呼吸，减轻腹痛，促进腹内 渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，以预防膈下脓肿的形成。 (2)禁食、胃肠减压:胃肠穿孔的患者可减轻消化道内容物继续流入腹腔，减 轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠 道恢复蠕动。 (3)输液:维持生理需要，纠正液体及电解质缺乏和酸碱平衡失调。 (4)抗生素:针对致病菌选择合适抗生素。上消化道穿孔时青霉素和链霉素或 头孢菌素均有效。肠管中下部病变引起穿孔时会造成复杂的混合感染， 其中的大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌三者较为常见。联合应用抗生素时， 可加用氨卡青霉素、丁胺卡那霉素和甲硝唑。在感染菌种及药敏明确后 可改用更为有效的抗生素。 (5)针刺:可调整消化道功能，减轻腹胀，腹痛，加速腹腔渗液的吸收和增强 机体免疫功能。常用的穴位有足三里、中脘、天枢等; (6)中药内服:应辨证施治，可用通里攻下、疏肝理气、活血化痰和清热解毒 等中药。 2.手术疗法: 手术疗法的指征: (1)腹腔内原发病严重，如内脏损伤破裂、绞窄性肠梗阻 、胃肠道或胆管、胆囊坏死穿孔、胃肠术后短期内吻 合口漏所致的腹膜炎； (2)腹膜炎重、腹腔积液多或中毒症状严重，尤为有休克 表现者； (3)腹膜炎病因不明，无局限趋势； (4)经非手术治疗症状及体征不缓解而加重(6-12小时)。 手术疗法的目的: （1）处理原发病:治疗腹膜炎的病因。应在清楚腹膜炎 的病因后，决定处理的方法。胃、十二指肠溃疡病穿孔 的病人可根据穿孔时间;腹腔污染程度而行胃大部切除和 穿孔修补术;坏疽的阑尾和胆囊应切除;坏死的小肠应尽可 能切除吻合，坏死的结肠如不能切除吻合，可行近端结 肠造口术。 （2）清理腹腔:开腹后立即用吸引器吸得腹腔内的脓液 和液体，清理食物残渣、粪便、异物等。可用甲硝唑及 生理盐水灌洗腹腔至清洁。关闭腹腔前应向腹腔内放入 适量抗生素。 （3）充分引流:安放引流物的目的是将腹腔内的残留液 和继续产生的渗液通过引流物排出体外，防止发生腹腔 脓肿。 放置引流管的指征: （1） 坏死病灶未能切除或穿孔已修补; （2） 预防发生漏液; （3） 手术部位有较多的渗液或渗血; （4） 已形成局限性脓肿。 第三节、腹腔脓肿 一、隔下脓肿 Subphrenic Abscess 隔下脓肿是位于一侧或者两侧隔下，横 结肠及其系膜之间的局限性脓肿。脓肿可 发生在隔下区的任何一个间隙，一般右侧 多于左侧，右上后间隙最为多见。隔下脓 肿常继发于腹腔化脓感染之后或上腹部手 术后。常为需氧菌和厌氧菌的混合感染。 (一) 诊断要点 1 全身症状:一般情况不佳，中毒症状明显。表现为发 热，初起多为弛张性，脓肿形成后，可发热不退。继 而出现消瘦、乏力、衰弱、盗汗、厌食等症状。 2 局部表现:常有下胸部和上腹部持续钝痛，多出现在 脓肿所在部位。隔肌受到刺激可发生呢逆。 3 化验检查:白细胞计数显著升高，中性粒细胞比例增 加。 4 X-线检查:可见隔肌升高、活动度减弱或固定。肋隔 角模糊，患侧胸腔下部可见反应性积液。钡餐检查可 发现胃底受压移位现象。 5 CT和超声波检查:对诊断很有帮助，也可在CT和超声 波的导引下行诊断性穿刺。 (二) 治 疗 I 支持疗法:加强支持治疗是实施其它各种治疗的前提。包括纠正 脱水、电解质缺乏和酸碱平衡紊乱，根据需要输入新鲜血或血浆 。 2 药物疗法:适用于腋下感染或小脓肿。全身症状较轻者，应用有效 的抗生素治疗，中药治疗以清热解毒、活血化瘀、通里攻下法为 主。 3 穿刺抽脓:适用于中西药治疗无效的隔下积液或较小的脓肿。在 CT和超声波的导引下穿刺，每次应尽可能抽吸干净，然后注入适 量的抗生素。一般需穿刺3-5次。 4 针穿刺置管引流:适用于较大的脓肿，穿刺的部位应选在脓肿的下 端。本法引流充分，对组织损伤小，插管后切口很快愈合。 5 切开引流术:适用于大型或多房性脓肿。本法应遵循的原则是:尽 量避免污染胸腔和腹腔;尽量吸除脓液;术后脓腔安放引流管。 膈下脓肿的切口和途径: (1)经腹前壁切口(平行肋缘做切口):达腹膜时将腹膜自 隔肌向上分离，直达脓腔。适用于右肝上、左肝下位 置较前的脓肿，以及右隔下较靠前的脓腔。 (2)经胸壁切口:适用于右肝上间隙高位脓肿。手术分两 期进行，第一期切除部分第八或第九肋骨，直达胸膜 外。用碘仿纱布填塞伤口，约5-7天后再引流脓腔。 (3)经后腰部切口:适用于右、左肝下和肝后的脓肿。方 法是切除第十二肋，推开胸膜，将肾脏向下推开后直 达脓腔。 二、盆腔脓肿 Pelvic Abscess 盆腔脓肿为急性腹膜炎常见的后遗症，以急性阑尾炎及 盆腔炎引起的最为多见。脓肿多位于膀恍直肠窝或子宫 直肠窝内。由于盆腔腹膜吸收毒素能力较低，全身中毒 症状往往较轻。 (一)诊断要点 1 全身表现:在急性腹膜炎的恢复期间，体温下降后有升 高或高热不退、脉搏加快。 2 直肠或膀恍刺激症状:如腹泻、粘液便、里急后重;尿频 、尿疼、排尿困难及下腹部下坠感。 3 肛门指诊:肛门括约肌松弛，直肠前壁膨隆，有明显触 痛。脓肿形成后，可有波动感，经直肠或阴道穿刺可 抽出脓液。 4 化验检查:白细胞计数和中性粒细胞比例增加。 5 CT和超声波检查:对确定脓肿的位置和体积很有帮助。 二、盆腔脓肿 (二)治疗 1 非手术治疗:多在盆腔感染和脓肿形成的初期 使用。包括选择敏感的抗生素，亦可配合活血 化瘀中药内服，温热盐水保留灌肠和物理透热 方法等。 2 手术引流:如盆腔脓肿已形成，而非手术治疗 效果不佳时，可经直肠前壁切开排脓。已婚妇 女也可经阴道后弯窿切开排脓。 三、肠间脓肿 Interloop Abscess 肠间脓肿是指脓液被包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的 脓肿。 特点：单发、多发。 症状：腹胀、腹痛、腹部包块 并发症：内瘘（肠瘘、膀胱瘘）、粘连性肠梗阻。 检查：X-ray、BUS、CT。 全身治疗：全身支持治疗、抗生素、物理治疗。 局部治疗：CT、BUS导向穿刺。 手术治疗： 指征：非手术治疗无效。 方法：清除脓肿、清洁腹腔、解除梗阻、引流。 小 结： 急性化脓性腹膜炎是一种常见的急腹症，分为原发 性和继发性两种类型。 腹膜炎常见的并发症主要有隔下脓肿、盆腔脓肿和 肠间脓肿。 本课重点介绍了继发性腹膜炎的诊断、治疗方法， 还介绍了原发性腹膜炎、隔下脓肿、盆腔脓肿