医学胰腺癌pancreatic 课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jnejclxh /see161 / / http:/ / 胰腺癌 Pancreatic Carcinoma 昆明医学院第三附属医院 腹外二科 概 述 n胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占90 ) n全身各种癌肿14 n消化道恶性肿瘤810 n发病率达6.1/10万 n居恶性肿瘤发病率的第 6 位 n发病年龄以4565岁最为多见 n男:女 国外为1.3:1 国内为1.8:1 病因与发病机制 n吸烟因素 发病率比不吸烟者高23倍 发病平均年龄提前1015年 n机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰 管上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺 释放，导致血液中胆固醇水平明显升高 病因与发病机制 n饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害 酒精致癌物质（亚硝胺） 致癌 病因与发病机制 n饮食因素 高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 咖啡饮料 病因与发病机制 n环境因素 某些金属 焦碳 煤气厂工作 石棉 干洗中应用祛脂剂 -萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲 胺、乙酰氨基芴、烃化物 病因与发病机制 n胰腺炎 n糖尿病 n内分泌功能紊乱 病因与发病机制 n遗传因素 人种：黑人白种人 犹太人其他人群 家族性 病 理 n发病部位 胰头部 60 体部 25 尾部 5 弥漫性或多灶性 10 病 理 n大体病理 小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚 切面呈灰白或淡黄白色 形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶 病 理 n组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 高分化 细胞呈柱状或高立方体 大小相近 胞浆丰富 核亦相仿，多位于底部 呈极化分布 病 理 n分化不良 无腺管状结构 实心索条状、巢状、片状 、 团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一，边界不 清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜见粘原颗粒(mucinogen granules) 无酶原颗粒(zymogen granules) 病理分类 n来自胰管 ：质地坚硬 统称为硬癌 n胰腺泡细胞 ：质地柔软 成肉质型 Hermreck分期 nI期：肿瘤仅位于胰腺原位 n期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠 、门静脉、肠系膜血管等) n期：肿瘤已转移到局部淋巴结 n期：伴远隔转移或腹腔种植 预防肾结石复发的方法： 肾结石有若干种类，一旦医师确认你的结石种类，改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。下列食物有助于减少复发的机会。 多喝水 不论你的结石属于哪一类，最重要的预防之道是提高水分的摄取量。水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排2升的尿液， 就算足够。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加仑的水。 防治肾结石，每天到底得喝多少水？ 一说到肾结石的防治，很多医生都会建议患者多饮水，多运动；那么防治肾结石，每天到底得喝多少水才够呢？这是很多人都在关心的问题。在此，中医五绝网的结石 病专家为您解答这个问题，防治肾结石，每天到底需要喝多少水。 在生命活动过程中，人体时时会产生这样那样的废物，这些废物必须不断地从体内排出，人体废物的主要排泄器官由肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成。肾脏除了担任“排 污”任务外，还负责有益物质的吸收工作。肾脏每时每刻都有大量的血液流过，由肾小球负责“过滤”，污物和杂质由它滤出来，“合格”的血液则重新流回体内去。正常人每天 流经肾脏过滤的液体有1800 毫升左右，可排出的尿液大约为1000 2000 毫升。肾脏因为要接触体内各种各样的物质，因而有可能患病，尤以肾炎和肾结石为多。 日常生活中，喝水太少也是生长结石的因素之一，人体内的水分会随时随地从不同途径丧失，必须随时补充来保持平衡。在气候炎热的季节或大量运动、出汗后更应多 饮水，避免尿液过分浓缩，防止尿中晶体沉积。 所以，正常的饮水量一般控制在每天2000 毫升左右为宜；但这个是按常规来说的，实际的饮水量，是按每个人的消耗所需而定的；简单的说，就是“能喝多少就喝多少” ，不能用标准来衡量，也不要刻意去控制。 补充纤维素 加食米糠，可以防止结石发生。 吃富含维生素A的食物 维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发。健康的成年人，一天需摄取5，O00单位（Iu）的维生素A。一杯胡萝卜便能提供10，055 Iu的维 生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。（维生素A在高剂量时有毒。故欲补充维生素A之前，应先经由医师同意。） 补充营养素 全身性因素 新陈代谢紊乱 饮食与营养 长期卧床 生活环境 精神、性别、遗传因素 tp:/ / 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jnejclxh /see161 / / http:/ / TNM分期(，2002) n-原发肿瘤 n原发肿瘤无法评估 n0无原发肿瘤证据 n原位癌 n1肿瘤局限于胰腺,长径2 n2肿瘤局限于胰腺,长径2 n3肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系 膜上动脉 n4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉 TNM分期(，2002) n-区域淋巴结 n区域淋巴结转移无法评估 n0无区域淋巴结转移 n1有区域淋巴结转移 TNM分期(，2002) n-远处转移 n远处转移无法评估 n0无远处转移 n1有远处转移 TNM分期(，2002) n组织病理学分级 n:分化程度无法评估 n1:高分化 n2:中分化 n3:低分化 n4:未分化 UICC胰腺癌临床分期 0 期 is 0 0 期 1 0 0 期 2 0 0 期 3 0 0 期 1、2、3 1 0 期 4 任何 0 期 任何 任何 1 转移方式 n直接蔓延 n淋巴转移 n血行转移 n沿神经鞘转移 临床表现 n临床特点：病程短、发展快、迅速恶化 n腹痛 轻 重 压迫胰管 压力增高 持续性或间歇性胀痛 胰腺炎 内脏神经痛 胰头癌 右上腹痛 胰体尾部癌 偏左/全腹 进展期 腰背痛 束带状痛 仰卧加重（夜间明显） 坐起或向前弯腰、屈 膝 临床表现 n体重减轻 食欲不振 进食减少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化/吸收功能 进行性消瘦 临床表现 n黄疸 胆总管下端受侵犯 被压迫 进行性 梗阻性黄疸 Courvoisier征 ：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而 无压痛者 。对胰头癌具有诊断意义 临床表现 n腹块 属晚期体征 肿块：形态不规则 大小不一 质坚固定 有明显压痛 腹块多见于胰体尾部癌 临床表现 n其他消化道症状 消化不良症状 l0严重便秘 15腹泻 脂肪泻为晚期表现 上消化道出血 (10) 侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血 继发门静脉高压症 大出血 临床表现 n症状性糖尿病 n血管血栓性疾病 1020 胰体、胰尾癌多见 多发生于下肢 分化较好的腺癌更易发生 动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、 肾、冠状动脉及脑动脉 临床表现 n精神症状 焦虑、急躁、忧郁、个性改变 发生机制不明 可能与疼痛、不能进食 、安睡 有关 n急性胆囊炎或胆管炎4 突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎 或急性化脓性胆管炎为首发症状 可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并 结石引起 临床表现 n 其他症状 发热 明显乏力 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死 原因不明的睾丸痛 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬 X线检查 n钡剂造影 低张十二指肠造影 ： 十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽 X线检查 n逆行胰胆管造影（ERCP） 诊断率8590左右、较B超或CT高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意 义 表现为:阻塞型 局部狭窄型 进行性狭窄型 异常分枝型 优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳 头 及胰管和胆管的形态变化 X线检查 n选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约90左右 通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠 系膜上动脉及其分支作选择性造影 表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异 ，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角 现象，即移位、中断和阻塞等 X线检查 n经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴 别 如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成 功率在90以上 CT检查 n诊断率7588左右 n非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺 的位置、轮廓、肿瘤等 n表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮 廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头 部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿 坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶 性密度减低区 MRI显像 nTl值的不规则图像 n瘤体中心Tl值更高 n如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特 异性表现 n对鉴别良恶性肿瘤有意义 MRCP（磁共振胆胰管造影 ） n非侵入性 n无创伤 n无严重并发症 n检查时间短 n不需注人造影剂 n无X射线损害 n能够清楚显示胆管及胰管情况 B型超声显像 n可了解： 肝内外胆管有无扩张 胰头或胆总管下端有无肿块 肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度 n表现： 胰腺局限性肿大或分叶状改变 边缘不清晰 回声减低或消失 超声内镜检查 n早期诊断胰腺癌 n评估手术切除可能性 n表现： 低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点 ，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型 的病变其边缘呈火焰状 胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘 粗糙及被肿瘤压迫等表现 腹腔镜检查 n胰头癌：根据间接征象作出诊断 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大 弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜 动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及 腹腔转移等改变 n胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块 胰腺活检和细胞学检查 n术前细针穿刺胰腺活检(FNA) n术中FNA n获取胰腺细胞的方法有： 经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿 刺胰腺 B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺 胰腺组织 术中直视下穿刺胰腺。 n是诊断胰腺癌有效方法之一 实验室检查 n癌胚抗原（CEA） 结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 n30的进展期胰腺癌患者能检测出血清 CEA增高 n对胰腺癌的诊断只有参考价值 n不能用作无症状人群的筛选试验 n亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法 实验室检查 n糖抗原决定簇CA19-9 n从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白 n有高度敏感性及相对特异性 n正常人血清CAl9-9值为8.44 U/ml n临界值为37 U/ml n诊断敏感性达79，结肠癌仅18。而胰腺炎患 者无一例升高，有助于鉴别。 n应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9，对胰腺癌诊断 准确率可达86。 nCAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者 手术切除的可能性较大。 n肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常者的预后较好 实验室检查 n胰癌胚抗原（POA） nPOA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的 抗原 n正常值为4.01.4 U/ml n7.0 U/ml为阳性 n诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73和 68 n10左右胰腺炎病例可呈假阳性。 n特异性不高，广泛应用尚受到一定限制 实验室检查 n胰癌相关抗原（PCAA） n从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋 白 n正常血清PCAA上限为16.2 g/L n胰腺癌患者PCAA阳性者占53，其中I期 患者阳性率为50 n但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分 别高达50和38 n提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差 实验室检查 n胰腺特异性抗原(PSA) n从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一 种酸性糖蛋白 n正常人为8.2 g/L n21.5 g/L即为阳性 n胰腺癌患者血清PSA阳性者占66，其中I期患 者阳性率为60 n良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25 和38 nPSA和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性 较单项检测有显著提高，分别达90和85 胰腺癌相关基因检测 n抑癌基因：DPC4、p16、RB、APC、nm23以 及KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常 n)原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三 个家族 nRas基因的突变率最高，K-ras基因突变率为90 nK-ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码 子，采用PCR和直接排序法分析由FNA获得的组 织标本中K-ras基因12密码子附近DNA的顺序， 可以作出正确的病理诊断 n通过检测K-ras基因DNA排列顺序也有助于区分 胰腺癌与壶腹周围癌 实验室检查 nDU-PAN-2（阳性率 80） n人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗 原决定簇也是一种糖蛋白，分子量20万 n正常人血清值为81 U/ml n消化道良性肿瘤时可达200 U/ml n胰腺癌达正常值50倍以上 n胃、结肠癌为正常值510倍 n临界值为400 U/ml，400 U/ml为阳性 实验室检查 nCA-50 nCAl9-9共同抗原决定簇 n正常值35 U/ml n胰腺癌阳性率为88 n部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性 实验室检查 n正常值30 U/ml n敏感性81 n特异性68 n癌肿2cm病人中仅56的患者其血清中 Span-1水平升高 实验室检查 nKMO1 n结肠癌细胞制备的单克隆抗体 n阳性率7580 n与CAl9-9有相同的临床应用价值 nKMO1检测方法简便，易于临床应用 实验室检查 nCA-242 n敏感性66.2 n与CA50联合检测，敏感性提高至75 其他实验室检查 n血、尿淀粉酶 n糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低 n肝功能 ：血清胆红素进行性升高 诊 断 n胰腺癌的诊断目的： 明确诊断 术前判明临床分期 确定有无剖腹手术必要 估计根治或姑息手术相对可能性 诊断程序 n安全有效、费用效果 、互补深入 n首选B超或CT进行检查 n胰头癌：CT发现肿块，并有胆管扩张存在，可 直接手术，而不必再做FNA或其他检查 n胰体、尾癌：CT检查阳性并伴有转移者，可通 过FNA获得确诊，从而可避免不必要的手术 nCT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可 再进一步通过ERCP或和FNA检查以明确诊断 鉴别诊断 n慢性胃部疾病 胃病 胰腺癌 定位 准确、局限 不准、范围广 腹痛 节律性、周期性 持续性 病程 无 进行性加剧，消瘦明 显 鉴别诊断 n胆囊炎、胆石症 胆囊炎、胆石症 胰腺癌 腹痛 阵发性、绞痛 持续性痛 黄疸 腹痛48小时内出现 较长时间 抗炎治疗 有效 无效 鉴别诊断 n慢性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺癌 病程 慢性 、反复发作 进行性加剧 腹泻 多见 少见 黄疸 少见 多见 鉴别诊断 nVater壶腹癌和胆总管癌 X线(钡餐检查及低张性十二指肠造影) ERCP检查 治 疗 n根治手术 术式：Whipple 、Child 切除率：胰头癌15左右 胰体尾部癌：5以下 n姑息手术 n放射治疗 n化学治疗 n对症治疗 胰、十二指肠切除术 n胰头癌首选根治性切除术式 n也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶 腹部癌、十二指肠乳头部癌 ） n范围：胰头、远端l2胃、全段十二指肠 、下段胆总管及Treitz韧带以下约15cm空 肠 n手术3个步骤：探查、切除、重建 探 查 n目的： 了解肿瘤是否已侵犯重要血管 了解肿瘤是否已侵犯其他脏器 若病变已超出切除范围，则应放弃根治性 手术 探 查 n探查步骤： 胰腺肿瘤部位及大小 有无腹膜或肝转移 有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹 腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯 作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤 是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉 探 查 剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下 缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受 肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉 与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以 钝性分开 剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉 ；在胃十二指肠动脉根部切断 显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉 ，探查肿瘤是否侵及 切 除 n胰十二指肠切除次序： 先切胃 清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织 胆囊切除 十二指肠上12cm切断胆总管 肠系膜上静脉左缘水平切除胰头 结扎切断十二指肠第3、4段血管支，游离 Treitz韧带和切除近端约15cm空肠 上要懂得善用以下三原则，不仅有助于排石，还可预防结石再发。 原则一：善饮水 保证每日尿量在2000 毫升左右。对于运动量大、出汗较多的患者，饮水量稍多。尤其夏季和夜间，强调睡前饮水，并且在半夜再饮水一次。使每日尿量超过2000 毫升， 可稀释尿液、减少晶体沉淀、冲洗尿路和排出微小结石。 原则二：善忌口 不同成分的肾结石，对饮食的要求也不同，患者要善于根据各自结石的成分，对不同的食物有所禁忌。 原则三：善运动 适度的运动可促进体内器官的摆动，促进小结石排出，但不同部位的结石，运动方法也不同。一般的肾结石，在排石的时候，医生会嘱咐患者做垂直的上下跳跃运动， 有助于结石排出；而对于肾下盏的结石，患者应该以倒立运动为宜，使结石向上运动，逐渐移行出肾脏。 肝内胆管结石概述 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结 石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且 左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的 症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过B超和经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查，以显示肝内胆管结石的分布 和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，CT检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感 染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。 生活环境 精神、性别、遗传因素 tp:/ / 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jnejclxh /see161 / / http:/ / 淋巴结清除 n胰头前后淋巴结 n肠系膜上动脉周围淋巴结 n横结肠系膜根部淋巴结 n肝总动脉周围淋巴结 n肝十二指肠韧带内淋巴结 消化道重建 nWhipple术吻合顺序 胆肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合 n Child术吻合顺序 胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合 保留幽门的胰、十二指肠切 除术 n1978年Traverso和Longmire提出 n不作远端l2胃切除，保留全部胃、幽门 及十二指肠lcm n只需作十二指肠空肠端侧吻合 n优点：简化Whipple术 减少Whipple术后并发症 n缺点 ：可能发生吻合口溃疡 是否符合肿瘤根治术原则 ？ 全胰切除术 n优点： 彻底切除胰内多中心病灶 清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 完全避免胰瘘的产生 n缺点： 失去胰腺外分泌及内分泌功能 糖尿病 生活质量比Whipple术者差 术后5年生存率与Whipple术尚无显著统计学差别 胰头癌扩大切除术 nWhipple/全胰切除受癌肿侵犯大血管切 除 n优点：提高胰头癌切除率 n缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高 n术后生存期 ？ 胰体尾部癌根治性切除 n胰体尾部切除及脾脏切除 n确诊时多为晚期 n根治性切除者不到5 n切除时已有胰外转移 n术后生存期常不满1年 姑息性手术 n胆管减压引流术 外引流术(胆总管T管引流、胆囊造瘘) 内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合) n胃空肠吻合术 n不能延长病人生存期 止痛治疗 n胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛 n腹腔神经丛阻滞 (6石炭酸/无水酒精) 腹腔动脉二侧分别注射无水酒精5ml n双侧内脏大神经切断术 n左侧内脏大神经切断术 化学治疗 n途径： 全身化疗 经动脉介入化疗 局部注射药物化疗 n药物： 吉西他滨（Gemcitabine GEM）为主 胰腺癌化疗方案 n吉西他滨 600 mg/m2，d1，8 28 天 顺铂 40 mg/m2 ，d1 表阿霉素 40 mg/m2， d1 5-FU(持续输注) 200 mg/m2/d3-5 n吉西他滨 1000 mg/m2，d1，8 21 天 伊立替康 100 mg/m2 ，d1，8 胰腺癌化疗方案 n吉西他滨 1000 mg/m2 d1，8，15 28 天 奥沙利铂 135 mg/m2 d1 n吉西他滨 1000 mg/m2 d1，8 21 天 5-FU 200 mg/m2/d d1，15 n吉西他滨 1000 mg/m2 d1，8，15 28 天 顺铂 30mg/m2 d4-6 n吉西他滨 1000mg/m2 d1，8 21 天 紫杉醇 175mg/m2 d1 不良反应 n血液学毒性： 具有骨髓抑制作用，应用后可出现白细 胞降低，贫血和血小板减少 n非血液学毒性： 常见恶心、呕吐、皮疹、气喘、流感样 症状、轻微肝功能异常、周围性水肿、轻 度蛋白尿、血尿、腹泻和口腔炎等 放射治疗 n术前、术中和术后放射治疗 n三维适形放射治疗 n粒子植入组织间隙放射治疗 术中 免疫治疗 n常用的免疫制剂有： 左旋咪唑 胸腺肽 干扰素（INF） 白介素(IL-) TIL细胞 LAK细胞 CIK细胞治疗 预 后 n疗效不满意 n根治术后5年存活率34 n倡导早诊断、早治疗、提高治愈率 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编p://jnejclxh / 结石由无机盐或有机物组成。结石中正常有一核心，由脱落的上皮 结石 细胞、细菌团块、寄生虫