胃十二指肠溃疡的手术适应症课件

胃十二指肠疾病 2012.22012.2 胃肠外科 主任医师 韩明福 目的要求 1、了解胃十二指肠溃疡发病机理、临床表现 。 2、了解胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出 血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和 治疗原则。 3、了解胃癌临床表现、诊断和治疗原则。 4、掌握胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术 方法及并发症。 重点难点 胃十二指肠溃疡的手术适应症 、手术方法及并发症。 概述 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的 全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。（ gastroduodenal ulcer）。 也称消化性溃疡（peptic ulcer）溃 疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化有关。 病 理 典型的溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺 损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗 状，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑， 表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄苔 膜。 病 理 胃溃疡多发生在胃小弯，以胃 角最多见，胃窦部与胃体亦可见， 大弯胃底少见。 十二指肠溃疡主要发生在球部 ，发生在球部以下的溃疡称为球后 溃疡。球部前后壁或是大小弯侧同 时见到的溃疡称对吻溃疡。 病 因 胃十二指肠溃疡的发病是多个因 素综合因素作用的结果。 1幽门螺杆菌感染 2胃酸分泌过多 3非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害 4其他因素 临床特点 胃溃疡 十二指肠溃疡 发病年龄 高（4060岁） 低（2540） 基础胃酸 低 高 恶变 高（5左右） 少见 血型 型中A型血多见 O型 发病率 不变（近20年） 降低 治疗效果 内科治疗效果差 好 胃溃疡分型 型：低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近 型：高胃酸，胃溃疡并十二指肠溃疡 型：高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前 型：低胃酸，溃疡位于胃上部1/3 胃溃疡的外科治疗 手术适应症： 1）812周治疗不愈 2）溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、穿孔及溃疡穿透 至胃壁外者 3）溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡 4）胃十二指肠复合性溃疡 5）溃疡不能除外恶变或已经恶变者 胃溃疡的手术方式 型：胃大部切除，毕氏吻合 型、型：胃大部切除加迷走神经干切断 型：切除溃疡的远端胃大部切除，毕氏 吻合 （或Roux-en-Y吻合） 溃疡位置过高可采用矿置溃疡的远端 胃大部切除 十二指肠溃疡 手术适应症： 1）出现严重并发症：急性穿孔、大出 血和瘢痕性幽门梗阻 2）内科治疗无效：3个疗程 十二指肠溃疡手术方式 （1）胃大部切除术 （2）选择性或高选择性迷走神经切断术 （3）迷走神经干切断术加幽门成形或胃 窦切除术。 急性胃十二指肠溃疡穿孔 病因与病理 胃十二指肠溃疡穿孔可分为游离穿孔与包裹性穿孔 。 十二指肠穿孔多见于男性患者的球部前壁（90） 胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯（60），40 分布于胃窦及其他各部。 穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎（68小时后 ）。 胃十二指肠溃疡穿孔 临床表现：1）上腹剧痛 2）腹膜炎体征 诊断要点：1）溃疡病史 2）典型临床症状及体征 3）X光：膈下出现游离气体（80） 4）腹穿：抽出液含胆汁或食物残渣 5）WBC、N 应与急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎鉴别 治 疗 非手术治疗 适应症：1）症状体征较轻的空腹小穿孔 2）穿孔24h,腹膜炎已局限者 3）造影显示穿孔已闭合 方 法：1)胃肠减压 2）维持水、电解质平衡、营养 3）抗生素控制感染 4）抑酸、抗HP、保护胃粘膜 手术治疗 单纯穿孔缝合术 1）穿孔时间8h,腹腔内感染及炎症水肿严重， 有大量脓性渗液 2）以往无溃疡病史或有溃疡史未经正规内科 治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二 指肠溃疡病人 3）有其他系统器质性疾病不能耐受彻底性溃疡手 术 彻底性溃疡手术 适应症 1）穿孔时间8h,腹腔污染不严重 2）慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗 ， 或治疗期间穿孔 3）十二指肠溃疡修补术后再穿孔，有幽门梗阻或 出血史者 术式：胃大部切除术，对十二指肠溃疡可选用穿 孔修补术加高选择性迷走神经切断术 胃十二指肠球部溃疡大出血 部 位：十二指肠球部后壁及胃小弯侧，胃十二 指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支破裂出血 或胃左右动脉出血。 临床表现：呕血、便血、休克前期症状及体征 诊 断： （1）病史及临床表现 （2）胃镜：24小时内检查阳性率7080 。 （3）血管造影 治 疗 1）补充血容量 2)置胃管并注药 3）急诊纤维胃镜检查并止血 4）止血药、H2受体拮抗剂及生长抑素 5）手术： 手术指征 1.出血速度快，短期内休克，或较短时间（68 小时）需要输入较大量血液（800ml）方能维 持血压和血细胞比容者。 2年龄大于60岁伴动脉硬化者。 3.曾发生过类似大出血者或合并穿孔或幽门梗阻 。 4.正在行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大 出血。 5.纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底 部血管显露再出血危险很大。 手术方式 1.包括溃疡在内的胃大部切除术。 2.对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，切开十二 指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再 行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门 成形术，或旷置溃疡的胃大部切除术外加胃 十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。 3.重症患者，溃疡底部贯穿缝扎止血。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭 窄并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。 溃疡引起幽门梗阻的机制：痉挛、水肿、 瘢痕。 瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应症。 临床表现 （1）腹痛与反复发作的呕吐：呕吐宿食有 腐败酸臭味，不含胆汁。 （2）营养不良、失水、贫血、消瘦 （3）体检：胃型、蠕动波，振水音 诊断 （1）长期溃疡病史，特征性呕吐和体征 （2）X线钡餐：24小时后仍有钡剂存留者， 提示有瘢痕性幽门梗阻存在 。 （3）胃镜 治 疗 瘢痕性幽门梗阻是外科手术的适应症 术前准备：禁食，温盐水洗胃，改善贫血、低 蛋白血症、脱水 术式:胃大部切除为主，亦可行迷走神经干切 断术加胃窦部切 除 全身情况差行胃空肠吻合加迷走神经切断术 手术方式及注意事项 手术目的：减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。途径有： （1）切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分 泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动。 （2）切除胃远端的 2/33/4，减少胃酸和胃泌 的分泌； （3）结合迷走神经切断与胃窦切除术，同时消除神 经、体液性胃酸分泌。 胃切除术 理论基础 1切除了大部分胃体，壁细胞和主细胞数量 减少， 胃酸、胃蛋白酶分泌大为减少。 2切除了胃窦部，消除了G细胞分泌胃泌素所 致胃酸分泌。 3切除了溃疡好发部位及溃疡本身。 手术要点 1、胃切除范围（2/33/4） 2、溃疡病灶的处理（球溃可旷置） 3、吻合口的位置及大小（前后均可，3 4cm） 4、近端空肠的长度与走向(结肠后6-8cm.结肠 前8-10cm)，近端空肠位置应高于远端空肠 胃的切除范围 胃大部切除范围是胃远端的 2/33/4， 包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指 肠球部的近胃部分。 低泌酸的型胃溃疡切除50，十二指肠 溃疡和、型胃溃疡切除60； 溃疡病灶的处理 胃溃疡病灶应尽量切除。 十二指肠溃疡如估计溃疡病灶切除很 困难可改用溃疡旷置术（Bancroft术式） 。 吻合口的位置和大小 胃切除后，胃空肠吻合口可置于横结 肠前或横结肠后，胃空肠吻合的大小以3 4cm为宜。 近端空肠的长度与走向 结肠后:近端空肠68cm； 结肠前:近端空肠810cm； 近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空 。 手术方法 Billroth式 优点：吻合后接近正常解 剖生理状态，术后 胃肠功能紊乱少。 缺点：吻合后张力太大， 易致切除不够，术 后溃疡复发机会大 Billroth 式手术（1885年） 方法：切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端， 残胃与上端空肠端侧吻合。 优点：胃切除较多，胃空肠吻合张力不大，术 后溃复发率低，十二指肠溃疡可旷置. 缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术 后并发症和后遗症较Billroth 式多。 胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 胃切后，关闭残端，Treitz带下10 15cm切断空肠，远端与残胃吻合，吻合口 下4560cm空肠与近侧端吻合。 优点：防止胰液进于残胃。 几种常见的Billroth式胃大部切除术 霍（Hoffmeister）氏法：结肠后，部分胃断 端与空肠吻合，输入端对小弯侧 波（Polya）氏法：结肠后，全部胃断端与空 肠吻合，输入端对小弯 莫（Moynihan）氏法：结肠前，胃空肠全口吻 合，近端空肠对大弯 艾（Eiselsberg）氏法：结肠前，部分胃断端 空肠吻合，输入端对小弯 常见术式 迷走神经切断术 1）迷走神经干切断术：术后胆石、腹泻、胃潴 留。加行幽门成形、胃空肠吻合术、胃窦切 除等胃引流术。 2）选择性迷走神经切断术：左干分出肝支、右 干分出腹腔支，再将迷走神经切断，术后胃 潴留。 3）高选择性迷走神经切断术：保留支配胃窦部 迷走神经。（壁细胞迷走神经切断术） 术后并发症 （一）术后早期并发症 1、术后胃出血 2、胃排空障碍 3、胃壁缺血坏死、吻合口破裂或漏 4、十二指肠残端破裂 5 、术后梗阻 术后胃出血 手术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后仍未 停止，则为术后出血。 24小时以内出血，术中止血不确切; 术后46天，吻合口粘膜坏死脱落； 术后1020天，吻合口缝线处感染,粘 膜下脓肿腐蚀血管所致。 部分病例可因旷置的溃疡出血或遗漏 病变。 治疗 多采用非手术治疗止血，非手术疗 法若不能止血者，应手术止血。 胃镜或行选择性血管造影，明确诊 断并应用血管收缩剂或栓塞相关的动脉 止血 胃排空障碍 术后拔出胃管后，病人出现上腹部持续性 饱胀、钝痛、并呕吐带有食物和胆汁的胃液。 X线：见残胃扩张、无张力、蠕动波少而 弱，胃肠吻合口通过欠佳。 治疗：多数病人经保守治疗，禁食、胃肠 减压、营养支持、给予胃动力促进剂。 胃壁缺血坏死 原因:高选迷切术切断了胃小弯的血供。 预防:术中缝合胃小弯前后缘浆肌层。 处理:按穿孔腹膜炎处理。 吻合口破裂或瘘 原因：缝合技术不当、吻合口张力过大 、组 织血供不足。 贫血、水肿、低蛋白血症更易发生。 表现：高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎 治疗：症状轻无弥漫性腹膜炎时，保守治疗 十二指肠残端破裂 原因：残端处理不当、输入襻梗阻使十二指肠 腔内压力升高 表现：突发上腹部剧痛、发热、腹膜刺激症、 WBC,腹穿有胆汁样液体 治疗：立即手术，术中尽量妥善关闭十二指肠 残端，行十二指肠造瘘与腹腔引流、营 养支持、抗感染等 十二指肠残端破裂 预防:1）十二指肠溃疡切除困难，行溃 疡旷置 2）十二指肠残端关闭不满意时， 可预作十二指肠置管造口 3）避免胃空肠吻合口的输入襻梗阻 术后梗阻 1）急性输入襻梗阻：（Eiselsberg法多发）。 原因：输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻，或是输入 襻过长，穿入输出襻与横结肠系膜之间隙孔造成 内疝。 症状：上腹剧痛、呕吐物少,不含胆汁，上腹有压 痛，甚至可触到包块。 处理：输入、输出空肠段之间吻合。或Roux-en-Y 型吻合 慢性输入襻梗阻 原因：输入襻过长扭曲，或输入襻被拉紧,在吻合 口处形成锐角。 症 状：进食后30分钟左右，上腹突然胀痛或绞 痛， 一阵恶心后，喷射呕吐大量含食物 的胆汁，吐后症立即消失。 治 疗：保守,若无效，行空肠输入、出襻间的 侧侧吻合，或改行Rouxen-Y行吻合。 输出襻梗阻 原 因：术后粘连、大网膜水肿、炎性肿 块压迫，也可因横结肠裂口因瘢 痕收缩压迫输出段所致。 表 现:上腹饱胀、呕吐食物和胆汁,钡餐 检查明确梗阻部位。 处 理：保守治疗无效，手术治疗。 吻合口梗阻 原因:吻合口太小或是吻合时胃肠壁内 翻过多.或术后吻合口炎 处理:保守治疗无效,手术 远期并发症 碱性返流性胃炎 原因：毕术后胆汁、胰液、肠液入胃 表现：上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁 样液和体重减轻。 治疗：胃粘膜保护剂、胃动力药、消胆 胺。严重者改行Roux-en-Y术式 倾倒综合征 早期倾倒综合征：进食后半小时发生.餐后高 渗性食物进入肠道引起肠源性血管活性物资 有关，渗透作用使细胞外液进入肠腔 表现：血容量不足、胃肠道表现 治疗：调整饮食，必要时生长抑素或改术式 晚期倾倒综合征 餐后24小时发生，又叫低血糖综合征 原因：含糖食物快速进入小肠，刺激胰 岛素大量分泌，出现反应性低血糖 表现:头晕、苍白、出冷汉、脉细速等 治疗：调整饮食，食物中添加果胶延缓 碳水化合物吸收 溃疡复发 原因：胃切除不够，胃窦部粘膜残留，迷 走神经切断部不完全，输入空肠过 长。 表现：腹痛、出血等。 治疗：制酸、抗HP等，无效手术。 营养性并发症 原因：胃大切后容量小，摄入不够，胃酸减 少，壁细胞生成的内因子减少，铁、 B12吸收少障碍,引起贫血. 表现：体重减轻，腹泻，脂肪泻，骨病 治疗：调整饮食，补充铁，钙维生素D等。 迷走神经切断术后腹泻 发生率540，以迷走神经干切断术后 最为严重多见。 与肠运转时间缩短、肠吸收减少、胆汁酸 分泌增加以及刺激肠蠕动的体液因子释放有关 。 口服易蒙停有效，无效改用考来烯胺。 残胃癌 胃大部切除术后5年以上，残余胃发生 的原发癌称残胃癌。发生率2左右，大多 在术后2025年出现。诊治同胃癌 胃癌carcinoma of stomach 胃癌是常见消化道恶性肿瘤，我国胃癌 在各种恶性肿瘤中居首位. 发病年龄50岁以上，男女发病率之比为 2:1. 病因 （一）环境及饮食因素 （二）幽门螺杆菌作用 （三）癌前病变：息肉、萎缩性胃炎、残胃 （四）遗传和基因 环境、饮食 日本、俄罗斯、南非、智利发病率高. 北美、西欧、印度发病率低. 薰烤、盐腌食品-胃远端癌发病率高. 食物中缺乏蔬菜、水果发病率高. 吸烟者较不吸烟者高50%. 幽门螺杆菌 1)胃癌高发区 :HP感染率60%以上. 胃癌低发区:13%-30%. 2)硝酸盐在HP作用下转化为亚硝酸盐，亚 硝胺而致癌. 3)HP感染引起为粘膜慢性炎症. 4)HP的毒性产物CagA 、 VagA致癌. 癌前病变 胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃 胃息肉分炎