主动脉夹层的分型及其治疗策略课件

主动脉夹层的分型 及其治疗策略 n1819年Laennec 主动脉夹层动脉瘤 n1934年Shennan 系统描述形态学特点 n1965年DeBakey 提出分型 n1970年Daily 提出Stanford分型 背景 Aortic Dissection: Introduction n发病率 3/100,000 per year n凶险的疾病 n早期死亡率 1-2% per hour n合理的治疗-改善生存率 n早期确诊-性命攸关 n误诊 死亡 n临床症状：不典型 n病人可能无高危因素 n症状不特异 发病率 530例/百万人 台湾 42例/百万人 死亡率 Stanford A型夹层 背景 Stanford B型主动脉夹层 生存率 背景 Pathophysiology of Aortic Dissection: Intimal Tear + Disease of the Aortic Media Media Intima Adventitia Classification of Aortic Dissection: Based on Involvement of the Ascending Aorta DeBakeyIIIIII Stanford AB 62% 38% Aortic Dissection: 30-Day Mortality by Type and Management Days of Follow-up 6121824 60 Cumulative Mortality (%) 40 20 30 A medical B - medical A - surgical B - surgical Overall 50 30 10 Hagen PG, et al. JAMA 2000; 283:897 International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) 我国主动脉夹层的特点 n发病率高 青壮年多 n高血压病发病率高 知晓率、控制率低 n经济水平有限 卫生资源的分布不合理 n慢性主动脉夹层 n合并巨大和广泛的主动脉瘤 n得到治疗后预期寿命长于西方国家 背景 第一部分 Stanford A型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略 n主动脉疾病中常见的灾难性病变 n手术效果较前明显改善 n预凝人工血管 n脑保护方法 n深低温停循环 n手术死亡率高（IRAD 统计） n总围手术期 25.1% n非稳定病例 31.4% n稳定病例 16.7% Stanford A型夹层的细化分型 n保留窦部的手术 n主动脉窦部、主动脉瓣成形术 n保留主动脉瓣的根部替换术(David术等） n主动脉根部替换术（Bentall术等） Stanford A型夹层的细化分型 A型夹层主动脉根部手术的术式 n保留窦部 升主动脉及其远端手术 n主动脉窦部、主动脉瓣成形术 n操作简单 手术时间短 并发症少 n术后无需服用抗凝药物 n有二次手术的可能性25-45% n再发夹层 n根部瘤样扩张 n主动脉瓣关闭不全 Stanford A型夹层的细化分型 主动脉根部手术术式(一) n保留主动脉瓣的根部替换术(David术） n彻底切除主动脉根部 n保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症 n手术时间长 操作复杂 Stanford A型夹层细化分型 主动脉根部手术术式(二) n主动脉根部替换术（Bentall术） n彻底切除主动脉根部和瓣膜 n手术技术难度相对较小 术中风险不高 n长期抗凝 生存质量相对较差 Stanford A型夹层细化分型 主动脉根部手术术式(三) A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方 Stanford A型夹层的细化分型 A2型 根部中度受累型 n病理改变 n主动脉窦部直径小于3.5厘米 n夹层累及右冠状动脉导致其开口处内 膜部分剥离或全部撕脱 n有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻 中度主动脉瓣关闭不全 Stanford A型夹层的细化分型 n手术时机 出现并发症需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 n手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 n预后 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险 A2型 根部中度受累型 Stanford A型夹层的细化分型 A2型 根部成形 Stanford A型夹层的细化分型 Stanford A型夹层的细化分型 David手术（A2型） n病理改变 n窦部直径大于5厘米 n或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏 n有严重主动脉瓣关闭不全 A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层的细化分型 n手术时机 大多需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 n手术方式 Bentall手术 n预后 手术风险相对较小 需长期抗凝 生存质量相对较差 A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层的细化分型 A3型主动脉根部替换术 Stanford A型夹层的细化分型 支架象鼻手术 Stanford A型夹层的细化分型 Stanford A型夹层的细化分型 全弓替换+象鼻手术 术 前 术 后 Stanford A型夹层的细化分型 S 型部分弓部替换 支架象鼻技术 C A B D 第二部分 Stanford B型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略 n传统治疗策略 n内科保守治疗 n出现并发症 外科手术 n存在问题 n外科手术 死亡率高 32.1% n内科保守 长期随访结果不理想 n10年生存率 3055% n新技术应用改变治疗策略 n介入治疗-杂交技术 Stanford B型夹层研究背景 如何改善B型夹层预后 n积极的干预治疗 n急性期治疗策略 n内科保守 n介入治疗 n外科手术 n介入治疗指征 n外科手术指征 方法 Stanford B型夹层研究背景 n降主动脉的扩张程度 n主动脉弓部有无受累 Stanford B型夹层的细化分型 分型依据 细化分型的意义（1）确定治疗手段 nB1S型 介入治疗 n其余 手术治疗 Stanford B型夹层的细化分型 术前 术后 临床意义（2）选择手术方法 nB1型 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 nB2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术 nB3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术 Stanford B型夹层的细化分型 部分胸降主动脉替换术 Stanford B型夹层的细化分型 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术 B1型 Stanford B型夹层的细化分型 B2型全胸降主动脉替换术 B3型胸腹主动脉替换术 Stanford B型夹层的细化分型 杂交技术-Hybrid 未来心血管外科的发展方向 杂交手术间 Courtesy of Mike Dake, MD