三叉神经痛（讲稿）课件

三叉神经痛三叉神经痛 吉林大学第一医院神经内科 宋晓南 概念概念 w 三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂 、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状 ，称三叉神经痛（trigeminal neuralgia）。 w 三叉神经痛是顽固的神经系统疾病。其发病 表现在面部的三叉神经分支范围内突然出现 的短暂的剧烈疼痛，无感觉缺失等神经功能 障碍，人称“天下第一痛”。 解剖解剖AnatonyAnatony w 三叉神经周围支 w 眼支-自三叉神经节发 出后，进入海绵窦外侧壁， 在动眼神经及滑车神经下方 经眶上裂入眶，分布于颅顶 前部头皮、前额、鼻背、上 睑、鼻腔上部粘膜。 w 上颌支 w 下颌支 解剖解剖AnatonyAnatony w 上颌支-自三叉神经节发出后，进入海绵窦外侧 壁，由园孔出颅，穿过翼腭窝，经眶下孔至面部， 分布于上颌处皮肤、上唇、上部牙齿和牙龈、硬腭 和软腭、扁桃体窝之前部、鼻腔下部、上颌窦以及 鼻咽部粘膜。 w 下颌支-由卵圆孔出颅，分布于下颌牙祭牙龈、 舌前2/3及口腔底部粘膜、耳颞区及口裂以下皮肤。 解剖解剖AnatonyAnatony w 三叉神经周围支感觉示意图。 病因病因EtiologyEtiology w 原发性三叉神经痛的病因尚未明确。 w 多种学说： 微血管学说三叉神经在脑桥被异行扭曲的血管压迫三叉神 经后根，局部产生脱髓鞘变化而导致疼痛发作。 机械压迫学说-肿瘤、蛛网膜炎、岩脊过高等机械压迫 后根，可触发三叉神经痛发作。 缺血学说-半月神经节的神经细胞反复缺血，产生致痛物 质引发三叉神经痛发作。 癫痫学说-是一种感觉性癫痫发作，发放部位可能在丘 脑-皮质和三叉神经脊束核。 病毒感染学说-单纯疱疹病毒，在发病中起重要作用 。 病因病因EtiologyEtiology w 微血管学说 目前认为三叉神经在脑桥被异行扭曲的 血管压迫三叉神经后根，局部产生脱髓鞘变 化而导致疼痛发作。 病因病因EtiologyEtiology w 继发性三叉神经痛多有明确的病因，如颅 底或桥小脑角的肿瘤、转移瘤和脑膜炎、脑 干梗塞、多发性硬化等侵犯三叉神经的感觉 根或髓内感觉核而引起的疼痛，多伴有邻近 结构的损害和三叉神经本身的功能丧失。 病因病因EtiologyEtiology 病因病因EtiologyEtiology 三叉神经痛三叉神经痛-发病机制发病机制 w 由于致病因素的存在，使半月神经节的感觉 根和运动支发生脱髓鞘的改变，脱失髓鞘的 轴突与相邻纤维间发生短路。因此轻微的触 觉刺激即可通过短路传入中枢，而中枢的传 出冲动也可经短路成为传入冲动，如此达到 一定的总和而激发半月神经节内的神经元产 生疼痛。 三叉神经痛三叉神经痛-病理病理PathologyPathology w 原发性三叉神经痛的病理研究较少。主要表 现为三叉神经节细胞浆中出现空泡，轴突不 规则增生、肥厚、扭曲或消失，髓鞘明显增 厚、瓦解，多数纤维有节段性脱髓鞘改变。 三叉神经痛三叉神经痛-临临 床床 表表 现现 w “牙痛不是病，痛起来真要命”，牙齿引起的疼痛是一种持续的，局部的酸 胀痛，但管理牙齿部位的神经是来自脑内的三叉神经，这种性质的疼痛， 实际上属于三叉神经痛第二、第三支痛，疼痛常自发产生，也可由洗脸、 刮脸、抽烟、说话、刷牙等触发。患者疼痛常呈放电样剧烈疼痛、有时面 部麻木常反复发作，每次发作几秒钟或几分钟，不发作时可完全不痛。 w 但生活中，很多人常把三叉神经痛误当牙疼，拔光半口牙仍无济于事 。毛阿姨今年 56 岁，十年前左边的牙就时不时疼痛，左脸像被刀割一样， 但她一直以为是牙疼。慢慢地左边的牙大多都拔掉了，但依然疼痛得厉害 。最近确诊才知道自己并不是牙疼，而是三叉神经痛。 w 三叉神经痛常表现为单侧的脸痛和牙痛。许多患者在有这个症状之后 ，常常误以为是单纯的牙痛，到医院检查才发现原来竟是三叉神经痛作祟 。 w (一)疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支 ，以第二、三支最常受累，约占95%。 w (二)疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突 止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重 。发作频繁者可影响进食和休息。 三叉神经痛三叉神经痛-临临 床床 表表 现现 w 三叉神经痛扳机点是如何发生的？ w 三叉神经痛有各种诱因，这些诱因又因人而异。病人面部三叉神经 分布区域范围内某个区域特别敏感，稍加触动就可引起疼痛发作，且疼 痛从此点开始，立即放射至其他部位。 w 凡能引起疼痛发作的部位叫做诱发区，亦称“触发点”或“扳机点”。 凡三叉神经受侵犯支的分布区域内，约50%的病人有一个或多个特别敏 感的“触发点”。此“触发点”大小不一，其范围大者直径为指甲大小，小 者为一个点或一根胡须。“触发点“多发生在上、下唇、鼻翼、鼻唇沟、 牙龈、颊部、口角等处。亦有少数“触发点”在下颌部或三叉神经分布区 域范围内以外者，如乳突后缘。 w 在面部受机械刺激、活动时亦有发作者。常见于咀嚼运动、刷牙、 洗脸、说话、打哈欠等动作。有时简单的张嘴或声、光刺激即可诱发。 此外打喷嚏、笑、舌头活动，转头、进食、饮水、面部被风吹，都可诱 发疼痛。 w 当病情发展到高峰时，病人察觉不到的微小刺激，也可引起疼痛发 作。有时即使无任何明显诱因，亦可自行发作。故病人设法避免一切诱 发因素而引起疼痛发作，如说话不敢张口，不能正常进食，只能利用发 作后短暂的反拗期迅速进食、谈话、洗脸等等。 三叉神经痛三叉神经痛-临临 床床 表表 现现 w 发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又 称痛性抽搐。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久 之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗 脸、不修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、 情绪抑郁。 w 客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征 ，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部 痛觉、触觉可有减退。 三叉神经痛三叉神经痛-诊诊 断断DiagnosisDiagnosis 性别与年龄 疼痛发作部位； 三叉神经分布区内； 短暂发作性剧痛； 触发点及诱发因素； 神经系统检查无阳性体征。 鉴别鉴别 诊断诊断Differential DiagnosisDifferential Diagnosis 牙 痛 原发性三叉神经痛 年龄和性别 任何年龄均可发行且无性 别差异 40岁以上，女性多于男性 病史 近期有牙周炎、龋齿病史 无 疼痛性质持续性跳痛或胀痛阵发性刺痛、烧灼痛 夜间表现 夜间加重夜间较轻 诱发因素牙齿对冷热敏感可诱发疼 痛 说话、洗脸、剃须时易诱 发 扳机点无有 扣击痛常有 少有 检查 牙龈有红无 鉴别鉴别 诊断诊断Differential DiagnosisDifferential Diagnosis 舌咽神经痛 原发性三叉神经痛 发病率疼痛部位 少见舌神经分布区域 多见三叉神经分布区域 侧别 左侧多于右侧 右侧多于左侧 疼痛深度 深在 表浅 扳机点 多在咽后壁、舌根 多在唇、鼻翼 诱发因素 吞咽咀嚼、说话、洗脸、剃 须 进食情况 惧怕吞咽动作惧怕口唇动作和咀嚼， 吞咽无痛 发作频率 较少频繁 试验治疗 咽部可卡因喷雾可止痛有 效 咽部可卡因喷雾试验无 效 鉴别鉴别 诊断诊断Differential DiagnosisDifferential Diagnosis 继发性三叉神经痛 发作特征与原发性相似，但为持续性疼痛。体征: 面 部感觉减退，角膜反射消失，嚼肌无力、萎缩、下颌偏 斜。CSF、X线片、CTMRI检查，有助于病因诊断。 鼻窦炎 面部疼痛，鼻窦区持续钝痛，局部压痛，可有发 烧，流脓涕，白细胞增高。 颞下颌关节紊乱病 三叉神经痛三叉神经痛-治治 疗疗therapytherapy w 药物治疗 是基本治疗。 适应症： 适用于初患、年迈或合并有严重内脏疾 病，不宜手术及不能耐受者。 三叉神经痛三叉神经痛-治治 疗疗therapytherapy w （1）卡马西平（酰胺咪嗪，tegretol，carbamazepine）：是首选治疗药物 。首剂100mg，每日2次，以后每天增加100mg，直到疼痛停止（最大量 不应超过1000mgd）；以后逐渐减少，确定最低有效量作为维持剂量 服用。有效率达7080，若出现眩晕、步态不稳、白细胞减少等不 良反应需停药。孕妇忌用。 w （2）苯妥英钠：开始剂量0.1g，每日3次；如无效可加大剂量，每日增 加0.1g（最大量不超过0.6gd）。如产生中毒症状（如头晕、步态不稳 、眼球震颤等）应即减量到中毒反应消失为止。如仍有效，即以此为维 持量。疼痛消失后，逐渐减量。 w （3）其他：卡马西平和苯妥英钢无效者可选择巴氯芬510mg，每日3 次；阿米替林2550mg，每日2次，以提高疗效。 w （4）氯硝安定：初始剂量lmgd，逐渐增加48mgd。注意有嗜睡以 及步态不稳等副作用，尤其老年患者偶见短暂性精神异常，停药后可以 缓解。 三叉神经痛三叉神经痛-治治 疗疗therapytherapy w 神经阻滞疗法 适于药物治疗无效或有明显副作用、拒 绝手术治疗或不适于手术治疗者。 方法是取无水酒精或其他化学药物如甘 油、维生素B12等直接注入到三叉神经分支或 半月神经节内，使之发生凝固性坏死，阻断 神经传导，可使局部感觉丧失而获止痛效果 。阻滞疗法简易安全，但疗效不持久。 三叉神经痛三叉神经痛-治治 疗疗therapytherapy w半月神经节射频热凝治疗： 适应症： 长期用药无效或无法耐受者 射频通过机体时电磁波能转为热能，产生热效应和热 电凝。可选择性破坏三叉神经痛觉纤维，基本不损害触觉纤 维达到止痛作用。 w伽玛刀治疗： 适应症：药物治疗和神经阻滞治疗无效； 手术 治疗失败或复发； 身体情况不适合手术治疗者。 三叉神经痛三叉神经痛-治治 疗疗therapyther