帕金森病诊断与鉴别诊断万新华课件

帕金森病诊断与鉴别诊断 北京协和医院 万新华 帕金森病诊断与鉴别诊断 1 帕金森病的基本情况 2 帕金森病的临床特征 3 帕金森病的辅助检查 4 帕金森病的诊断标准 l英国脑库帕金森病诊断标准（1992年） l中国帕金森病诊断标准（2006年，中华医学会神经病 学分会运动障碍及帕金森病学组） 5 帕金森病的鉴别诊断 帕金森病（Parkinsons disease, PD）是最 常见的神经退行性疾病之一。 帕金森病的命名是出于对英国医生James Parkinson的敬意，他经典论文“简论震颤 麻痹”写于1817年，为该病提供了临床特 征性的描述。 一、帕金森病的基本情况 一、帕金森病的基本情况 Parkinson J. An Essay on the sharking palsy. London: Snerwood, Neely and Jones, 1817. It is characterized by“involuntary tremulous”motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported, with a propensity to bend the trunk forward, and to pass from a walking to a running pace, the senses and intellect being uninjured. （不自主震颤动作伴肌力减弱，部分患者震颤不仅发生在运动时， 而静止时也有；躯干前屈，步态越走越快，感觉和智能不受损害） Parkinson未提到僵直和运动缓慢，而强调肌力减退，感觉和智 能不受损害 一、帕金森病的基本情况 帕金森病的流行病学 l患病率:15328/10万人口，55岁人群约1% l发病率:1021/10万人口/年 l流行特征： 男女 白种人黄种人黑人 年龄：4050岁 40/10万； 5059岁 100/10万； 6069岁 250500/10万； 70岁 700/10万 一、帕金森病的基本情况 p氧化应激 p线粒体功能障碍 p泛素蛋白酶体功能障碍 p兴奋性氨基酸 p炎性/免疫反应 p PD病因及发病机制尚未明确, 目前研究方向主要有: 社会因素 患者因素药物因素 一、帕金森病的基本情况 病理改变 神经病理：中脑黑质致密 部、蓝斑神经元色素脱失 、黑质色素变淡及出现路 易小体等 Tretiakoff（1919）发现 黑质神经元减少50%时 产生PD临床表现 一、帕金森病的基本情况 Modern Pathology. 2000;13:420426. A. 二氨基联苯胺染色法 B. 泛素免疫化学染色法 C. 苏木素-伊红染色法 D. -synuclein免疫化学染色法 病理改变 Lewy bodies ：Lewy（1912）发现嗜伊红包涵 体路易小体 (主要成分为-突触核蛋白、泛素 、蛋白酶体成分、热休克蛋白等)；常分布于黑 质和蓝斑区，此外还可见于基底节、皮质、脑干 、脊髓甚至交感神经节、心神经丛等处 D 一、帕金森病的基本情况 帕金森病的神经生化改变 中脑黑质致密部、蓝斑神经元 脱失致上述部位及其神经末梢 处多巴胺(Dopamine,DA)减少， DA减少70%-80%时产生PD临 床表现 黑质纹状体系统中与DA功能拮 抗的乙酰胆碱（Acetylcholine， ACH）作用相对亢进，DA与 ACH平衡失调 二、帕金森病的临床特征 r 运动症状: 运动过缓 (Bradykinesia) 肌强直(Rigidity) 静止性震颤 (Resting Tremor) 姿势步态异常(Postural instability, gait dysfunction) r 非运动症状： 认知/精神异常(Cognitive/psychiatric dysfunction) 睡眠障碍(Sleep dysfunction) 自主神经功能障碍(Autonomic dysfunction) 感觉障碍(Sensory symptoms) 二、帕金森病的临床特征 p静止性震颤 常为首发症状，多由一 侧上肢远端开始 手指呈节律性伸展和拇 指对掌运动，如“搓丸样 ”动作，频率为4-6Hz 安静时出现，随意运动 时减轻或停止，紧张时 加剧，入睡后消失 二、帕金森病的临床特征 p肌强直 多自一侧肢体开始 表现为“铅管样”或 “齿轮样”强直性肌 张力增高 初期患者感到患肢 运动不灵活，有僵 硬或紧张的感觉, 逐渐加重，出现运 动困难 二、帕金森病的临床特征 p运动迟缓： 指患者运动启动困难和动 作执行困难 表情肌活动少：双眼凝视 ，瞬目减少，面具脸 (mask faced) 球部活动困难：流涎，说 话犹豫、语调低平及构音 障碍 手指精细动作(系扣纽、鞋 带等)困难、僵直，小写症 做序列性动作困难，不能 同时做多个动作：起床、 翻身、步行、变换方向等 运动迟缓 二、帕金森病的临床特征 p姿势不稳 站-屈曲体姿 行-启动困难、小碎步、行 走时上肢摆动消失、呈慌 张步态 转弯-躯干僵硬，平衡困难 ，用连续小步使躯干与头 部一起缓慢转动 二、帕金森病的临床特征 p姿势反射减退 该患者姿势反射消 失，后拉试验阳性 Textbook of Clinic Neurology, Movement Disorders, Vedeo068 三、帕金森病的辅助检查 计算机断层扫描（CT） 可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等 磁共振成像（MRI） 可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等 无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的 帕金森综合征 三、帕金森病的辅助检查 N. Pavese, D.J. Brooks / Biochimica et Biophysica Acta 1792 (2009) 722729 PETPETPETSPECTSPECT PET 55:181-184) Inclusion criteria（纳入标准） Supportive criteria（支持标准） Exclusion criteria（排除标准） 四、帕金森病的诊断 英国脑库PD诊断标准 （一）纳入标准 p 运动迟缓（随意运动，进行性言语和重复动作幅度变小 ） p 至少符合下列表现之一 肌强直 4-6Hz静止性震颤 姿势不稳（并非由视觉、前庭功能、小脑或本体觉障碍引 起） 四、帕金森病的诊断 英国脑库PD诊断标准 （二）支持标准 r 单侧起病 r 存在静止性震颤 r 进行性病程 r 症状长期不对称，起病一侧症状最明显 r L-dopa反应良好（70-100%） r L-dopa诱导的舞蹈症 r 对L-dopa有反应持续5年或以上 r 临床病程10年以上 四、帕金森病的诊断 英国脑库PD诊断标准 （三）排除标准 r 反复卒中史，帕金森样症状阶梯性加重 r 反复头部外伤史 r 明确脑炎病史 r 症状出现是有镇静药物治疗史 r 症状持续缓解 r 3年后仍表现为严格单侧症状 r 核上性麻痹 四、帕金森病的诊断 英国脑库PD诊断标准 （三）排除标准 r 小脑症状 r 早期严重的自主神经功能障碍 r 早期严重的痴呆、记忆、语言和行为异常 r Babinski征阳性 r CT检查发现有小脑肿瘤或交通性脑积水 r 大剂量L-dopa治疗无反应（排除吸收不良） r MPTP接触史 中国的帕金森病诊断标准 2006年，中华医学会神经病学分会运动障碍及帕中华医学会神经病学分会运动障碍及帕 金森病学组金森病学组在中华神经科杂志刊发了“中国中国 帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准”。 四、帕金森病的诊断 四、帕金森病的诊断 p中国的帕金森病诊断标准 （一）纳入标准 1. 运动减少： 启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运 动速度及幅度均降低 2. 至少存在下列1项特征: 肌肉僵直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障 碍造成） 四、帕金森病的诊断 p中国的帕金森病诊断标准 （二）支持标准：必须具备下列3项或3项以上的特征 1. 单侧起病 2. 静止性震颤 3. 逐渐进展 4. 发病后多为持续性的不对称性受累 5. 对左旋多巴的治疗反应良好（70%-100%） 6. 左旋多巴导致的严重的异动症 7. 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上 8. 临床病程10年或10年以上 四、帕金森病的诊断 p 中国的帕金森病诊断标准 （三）排除标准： （下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金 森综合征） 1.反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展 2.反复的脑损伤史 3.明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象 4.在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭药 5.1个以上的亲属患病 6.CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 四、帕金森病的诊断 p 中国的帕金森病诊断标准 （三）排除标准： （下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金 森综合征） 7.接触已知的神经毒类 8.病情持续缓解或发展迅速 9.用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 10. 发病3年后，仍是严格的单侧受累 11. 出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调， 早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、 语言和执行功能障碍、锥体束阳性等 五、帕金森病的鉴别诊断 p 帕金森综合征： 有明确的病因，仔细询问病史，有助于诊断； 常见的病因有以下几种 中毒：一氧化碳中毒多见，此外有Mn、MPTP等 感染：脑炎后可出现帕金森病综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后有 数年潜伏期，逐渐出现严重而持久的帕金森病综合征 药物：服用抗精神病药酚噻嗪类和丁酰类药物能产生多巴胺缺乏症 状，多停药物后恢复 脑血管病：脑梗死、脑出血 五、帕金森病的鉴别诊断 p帕金森叠加综合征 是一组病因不明的多系统神经退变表现、帕金森征作为附 加症状的神经变性疾病。往往对左旋多巴等治疗无效，病情 进展快且预后差，主要包括下列几种疾病： 多系统萎缩（Multipi System Atrophy，MSA） 进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy，PSP） 皮层基底节变性（Corticobasal degeneration，CBGD） 路易体痴呆（Dementia with Lewy body，DLB ） 五、帕金森病的鉴别诊断 p 多系统萎缩（Multipi System Atrophy，MSA） 临床表现肌强直和运动迟缓而震颤不明显, 可伴随小脑受 损征和 自主神经受损征，对左旋多巴制剂反应较差 神经病理见壳核、苍白球、尾状核、黑质及蓝斑明显的神 经细胞脱失、变性和神经胶质细胞增生；神经胶质细胞胞 浆内可发现嗜银包涵体 五、帕金森病的鉴别诊断 多系统萎缩 A B A. 低倍镜下可见胞浆内嗜银包涵体及异常细胞突（Gallyas 银染法） B. 高倍镜下可见少突神经胶质细胞内包涵体（泛素免疫化学染色法） Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, 351 五、帕金森病的鉴别诊断 p进行性核上性麻痹 （Progressive supranuclear palsy, PSP） 轴性、对称性帕金森病样表现 ，早期出现姿势不稳向后倾倒 ，震颤少见（10-15%） 特征性的垂直性凝视麻痹，表 现为眼球共同上视或下视麻痹 左旋多巴制剂治疗反差应 头部MRI可表现有“蜂鸟征” 五、帕金森病的鉴别诊断 进行性核上性麻痹 PET扫描显示： A.氟多巴的摄取 在PSP患者脑内 显著减少，而在 PD患者的尾状核 中仍有部分摄取 B.雷氯必利在PSP 患者的豆状核和 尾状核中结合减 少，而在PD患者 中结合正常 病理切片示： C.蓝斑区可见神 经纤维缠结 Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders,350-351 AC B 五、帕金森病的鉴别诊断 进行性核上性麻痹 五、帕金森病的鉴别诊断 p皮质基底节变性（Corticobasal degeneration, CBGD） 可有姿势性或动作性震颤、肌僵直，对左 旋多巴制剂反应差，失用，异己手征，皮层性 感觉障碍，部分有认知障碍，晚期可轻度痴呆 五、帕金森病的鉴别诊断 皮质基底节变性 镜下检查见 神经元气球 样变性，星 状和线状样 结构改变 Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-25， Figue 9-26 五、帕金森病的鉴别诊断 皮质基底节变性 Textbook of Clinic Neurology, Movement Disorders, Vedeo231 五、帕金森病的鉴别诊断 p路易体痴呆 （Demetia with Lewy body, LBD ） 痴呆较重，发病早于帕金森病样表 现，也可在PD发病 后一年内发生痴 呆 早期出现视幻觉、妄想、谵妄 波动性认知障碍，觉醒和注意力变 化 病理：大脑皮质和脑干神经元胞质 内可见Lewy 小体和苍白体 Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-28 五、帕金森病的鉴别诊断 p变性（遗传）性帕金森综合征 (Heredodegenerative Parkinsonism) 亨廷顿病 Huntington disease（ HD，基因检测） 肝豆状核变性 Wilsons disease（WD，肝损害，角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋 白减低，基因检测等） 苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease（HSD，MRI 检查T2WI 示双苍白球外侧低信号，内侧有小的高信号，称为“虎眼征”；骨髓巨噬细胞和 周围血淋巴细胞的Giemsa-Wright 染色中可找到海蓝色组织细胞 seablue histiocytes，基因检测） 原发性基底节钙化（Fahr disease) 五、帕金森病的鉴别诊断 p 原发性震颤 是震颤相关疾病中最常见的一种，与震颤为主要症 状的帕金森病病人早期难以鉴别 原发性震颤发病较早，有阳性家族史，为常染色体显性 遗传 震颤的特点为姿势性或动作性，频率为48Hz，幅度较 小，通常在运动和紧张时加重，饮酒可减轻症状；可波 及到头部，服普奈洛尔有效 无肌强直和运动迟缓等症状 帕金森病与原发性震颤的鉴别表 临床表现ETPD 发病年龄中青年多见老年多见 家族史50-70%10-15% 遗传方式ADAD/AR 致病基因FET1-synuclein、Parkin、LRRK-2等 病理无特殊黑质神经元脱失、Lewy小体 起病方式多对称不对称 受累部位手、头、发声部位、腿手、腿、躯干、面、发声部位 震颤姿势性、意向性静止性 震颤频率4-8Hz4-6Hz 肌强直无有 少动无有 姿势反射障碍无或出现时间晚有，出现时间较ET早 酒精、镇静药震颤减轻无效 治疗普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮等左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂等 帕金森病和帕金森叠加综合征的鉴别表 PDPSPSDSSNDOPCACBGDADPPDCG/ALS 运动过缓 + +