临床医学对比剂导致的急性肾损伤课件

对比剂导致的急性肾损伤 防治策略 The prevention and management strategies for contrast-induced acute kidney injury 苏州市立医院(北区) 陈 强 1 定 义 对比剂导致的急性肾损伤(contrast- induced acute kidney injury, CI-AKI) ： 排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对 比剂后4872小时发生的急性肾功能损伤 。 p又称：对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN) 欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对 比剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造 影前升高25%，或Scr绝对值升高 44.2umol /L (0.5mg/dl)。 2 AKI network：AKI的诊断标准是Scr绝对值 增加26.5mol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超 过基础值50%，或尿量75 岁岁4 贫贫血3 糖尿病3 对对比剂剂用量每100ml计计1分 SCr 1.5mg/dL4 或者 eGFR 5ml*体重/Scr Cigarroa(1989)：前瞻性观察3322例接受冠脉血管造影 术的患者，分析了CI-AKI的发生率 提出公式： 对比剂最高剂量=5ml*体重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不 超过300ml P0.05 29 uLaskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值 (V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为 限 观察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值预测 CI-AKI的敏感性和特异性分别为65%、75% 该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI- AKI无明显相关 (255124ml vs 224112ml) 建议对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.7 (ml) Laskey WK， J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584 30 最小化CI-AKI危险因素 2. 干预措施 1.水化：水化是使用最早、目前被广泛接 受的有效降低CI-AKI风险的措施 现状：水化预防CI-AKI并未得到充分重 视 Weisbord报导，660例使用对比剂的患 者中仅264例(40%)在使用对比剂前后给 予水化干预。与CT检查相比，冠状动脉 造影时采取水化措施的比例较高(16.5% vs 91.2%) Weisbord SD，Arch Intern Med， 2008，168: 31 水化预防CI-AKI的机理 机理: 水化可以增加尿量，防止肾小管内结晶形 成，加速对比剂的排泄 可维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、 合成，预防肾脏髓质缺氧。 造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作 用 抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前 列腺素等扩血管物质的合成 32 水化预防的方法 水化的方法 使用对比剂前后生理盐水以1.0 1.5ml/kg/h的滴速各维持12h，保持尿量75 125ml/h。 如果实施有困难，至少在使用对比剂前1小时 开始水化 对比剂使用后的水化更重要：使用对比剂后 维持36小时 对于左心功能不全的患者，注意补液量和尿 量，以免加重心衰。 33 0.45% NaCl0.9% NaCl Mueller C，Arch Intern Med 2002，162: 329 Mueller C 随机将1620例行PCI的患者分成2组， 给予等渗及半渗氯化钠溶液 结果：使用等渗盐水(0.9%氯化钠)的水化效果优于 使用半渗盐水(0.45%氯化钠) P0.05 34 口服补液 静脉滴注生理盐水 Trivedi随机将160例患者分组，观察静脉和口服补 液水化预防CI-AKI的效果 结果：口服补液扩容预防CI-AKI的疗效不及静脉用 药。 Trivedi HS, et al. Nephron 2003, 93: C29 P0.01 35 碳酸氢钠： 扩容作用 有效降低对比剂导致的肾小管内的粘滞性 碳酸氢钠可以碱化尿液，从而降低Haber -Weiss反应，减少自由基的产生。 碳酸氢钠还能通过NO介导的通路，俘获 活性氧自由基 最小化CI-AKI危险因素 36 碳酸氢钠使用方法： 使用对比剂前1小时，给予3ml/kg/hr静脉 滴注，使用对比剂后继续给予1ml/kg/hr 维持6小时。 有人建议碳酸氢钠 1ml/kg/hr，在使用对 比剂前12小时开始给予静脉滴注，共维持 24小时。 碳酸氢钠使用的最佳时间等并未达成共识 ，有待继续研究的。 有研究报道，同时使用碳酸氢钠及生理盐 水预防CI-AKI较单独使生理盐水效果更好 。 37 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI 38 N-乙酰半胱氨酸 (NAC) ： 机理： NAC有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭 活ROS。 NAC可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间 接发挥抗氧化作用。 NAC通过NO和S-亚硝基硫醇舒张血管 CI-AKI的药物干预 39 对照组NAC标准剂量组 NAC大剂量组 354例急性心梗，接受介入治疗的患者，随机分组，标准剂 量组在使用对比剂前给予600mg NAC静脉推注，并于48小 时内600mg NAC bid 口服，NAC总剂量3000mg，大剂量 组则是标准剂量组的2倍。 NAC标准剂量组CI-AKI的风险下降达54.5%，大剂量组下 降75.8%. Marenzi G, et al . N Engl J Med 2006，354:2773. P0.05 40 安慰剂组大剂量NAC 组 P=0.28 临床疗效存在不一致： LIPSIA-N-ACC临床试验：随机、对照试验215例ST段抬 高的急性心肌梗塞，利用等渗性对比剂行介入治疗，对比剂 用量120230ml。 结论：尽管大剂量NAC能够减少氧化应激，但并不能降低CI -AKI的发生率 Thiele H, et al. J Am Coll Cardiol 2010, 55: 2201 氧化应激的标志物(活性氧蛋 白产物、氧化的低密度脂蛋 白)： NAC组：下降20% 安慰剂组：无明显变化 41 尽管不少研究关于NAC疗效的结论之间不 一致，由于NAC价格低廉，无严重、明显 的副作用，NAC仍可常规用于防治CI- AKI。 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI 42 抗坏血酸 抗坏血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI- AKI 单纯水化组 抗坏血酸+水化组 231名进行冠状动脉造影术的患者，所有患者均给予 水化处理。治疗组于术前至少2小时给予3g抗坏血酸 ；并于术后晚间及第二日晨各予2g抗坏血酸。 P0.05 43 他汀类药物 他汀类药物广泛用于冠状动脉疾病，具有多种作 用 对内皮细胞的保护作用， 稳定粥样硬化斑块 减少氧化应激 非特异性抗炎 CI-AKI的发病与血管病变也有关系，理论上推 测他汀类药物也有针对CI-AKI的肾保护作用。 44 非他汀组 他汀组 非他汀组 他汀组 回顾性分析29409例行PCI的患者，术前接受他汀类 药物治疗的患者，CI-AKI和需要透析治疗的CI- AKI的发生率都低于未接受他汀类药物治疗的患者 Pappy R, et al. Int J Cardiol 2011 P0.05 P0.05 45 这些研究多数是回顾性分析，针对已经服用他 汀类药物，接受PCI手术 前瞻性研究，发现他汀类药物不能预防CI-AKI Jo等将247个患者随机分成2组，一组在使用对 比剂前2天，每12小时服用40mg辛伐他汀，发 现短期内给予大剂量他汀类药物并不能降低CI- AKI的发生率 ( Jo SH,. Am Heart J 2008) Toso 在使用对比剂前后2天给予口服阿托伐他 汀80mg, 5天内Scr超过0.5mg/dl的发生率在 治疗组和对照组分别为10%和 11% (P=0.86). (Toso A, Am J Cardiol 2010) 46 钙离子拮抗剂、多巴胺/非诺多泮、心钠素、L- 精氨酸等扩血管药物可能对改善肾脏血流动力 学有利，但是多数对照研究并没有发现他们对 防治CI-AKI有用，目前不推荐使用。 速尿、甘露醇具有强力渗透利尿作用，理论上 可以起到稀释小管腔内对比剂浓度，促使对比 剂排泄的作用。由于速尿、甘露醇可导致患者 脱水，引起血管内容量不足，加重肾脏灌注不 足，从而加重CI-AKI，目前不推荐使用。 茶碱/氨茶碱：作为腺苷拮抗剂，茶碱/氨茶碱理 论上能够舒张肾血管，可以降低造影剂肾病发 生率，但是治疗窗较狭窄，副作用较大，需注 意。 其他药物 47 体内对比剂的清除与GFR相关，肾脏疾病 患者对比剂的清除减慢 血液透析可以有效清除对比剂，一次血透 可以清除6090%的对比剂。 基于上述原因，有人研究针对高危患者进 行血液透析来防治CI-AKI，多数结果未 发现血液透析能够降低CI-AKI的发生率 。 Holscher报导，预防性血液透析组患者 CI-AKI的发生率为16.4%，明显高于单 纯水化治疗组(7.2%) . Can J Cardiol 2008;24 预防性血液净化？ 48 血液滤过可清除体内造影剂，又不影响 机体的血流动力学，研究认为：血液滤 过可有效预防CI-AKI。 已经行维持性血透的患者使用对比剂， 没有必要采取水化等预防措施以保护肾 功能。 MHD的患者没有必要在使用对比剂后给 予急诊血液透析。除非并发急性左心衰 竭，或者因使用对比剂后容量负荷增加 ，超过了心脏的代偿能力。 Mayo Clin Proc 2009，84(2):170 49 3 停用肾损伤性药物： NSAIDs、速尿、他克莫司和环孢素A、 氨基糖甙类、万古霉素、二甲双胍。 对于危险人群(eGFR60ml/min)，至少在 使用对比剂前24hr即应该停用各种肾损害 性药物 最小化CI-AKI危险因素 50 密 切 随 访 对比剂导致的急性肾损伤通常在用药后 23天出现 文献报导，部分患者血肌酐升高较晚。 患者在使用对比剂7天后出现AKI，也应