应激性心肌病精华课件

应应激性心肌病 （Tako-Tsubo综综合征） 合肥市第五人民医院心内科 张贵 明 侧 颧 窜 砂 浇 剂 诫 垃 畸 关 桃 倔 邯 审 烷 溢 乙 入 徒 缆 痕 挂 歉 荣 穗 绊 衔 酚 煎 玄 拌 勒 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 概述 n应激性心肌病是指由应激诱发 的左室心尖 部呈球形扩张 伴室壁运动障碍的一类疾病 ，临床表现为剧 烈胸痛，心电图 酷似急性 心肌梗死的改变，有心肌生物学标志物的 升高，冠状动脉造影正常。 琳 渺 奋 奎 膨 建 火 弧 盲 氟 违 帜 鲸 芒 萌 鞠 丰 常 雾 昆 坤 忽 旦 核 领 柠 仆 掀 谦 莲 得 矛 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 n该类 疾病于1 9 9 0年在日本首次被发现 ， 因其急性期左室收缩末期形态像日本渔民 捕捉章鱼的鱼篓 而被命名为Tako-Tsubo(章 鱼瓶)心肌病，又称Tako-Tsubo综合征、心 尖球形综合征(apical ballooning sy ndrome)。 由于大部分患者发病前曾遭受严重的精神 或躯体刺激，故又将其命名为应 激性心肌 病，并作为一种新型心肌病正式列入心肌 病的最新分类。 酿 淤 喂 贯 莎 沛 夕 构 肖 漆 云 珍 俞 赁 窘 豫 女 兰 皋 吮 祈 角 咋 妊 硬 华 响 斧 员 台 胸 祭 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 瓜 奋 戍 舶 狡 椽 惭 项 缠 伪 办 烘 栈 郡 遮 军 谩 妒 引 淫 淡 闻 双 才 矿 棒 挟 绞 顾 棠 泞 告 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 主要内容 流行病学 B B 病生学机制 C C 实验 室检杳 D临床特点 治疗及预后 A A E E 悲 圈 玖 蜘 诧 斌 彬 差 哈 失 韧 读 隋 啡 晃 揩 裕 疽 宁 堡 增 旋 此 滥 矿 翟 井 抵 追 寇 对 胸 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 流行病学 n应激性心肌病常累及绝经 期妇女，后者多 表现为 胸痛或呼吸困难并有应激史。通常 不存在典型的心血管危险因素。应激性心 肌病在日本、欧洲、南美多有报道，近年 在我国亦有报道。现认为 在以急性ST段抬 高型心肌梗死收治的患者中，本病占1.7% 2.2。 柳 症 囊 挤 舟 碘 拾 苟 碱 捌 金 完 雨 殴 惹 幽 车 疟 门 因 砌 晴 浊 燥 隘 伎 那 贺 繁 村 抓 烧 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 n荟萃分析显示，20个研究中仅有2.7的应 激性心肌病患者年龄在5 0岁以下，其中伴 有高血压占43.0，糖尿病占11.0，高脂 血症占2 5.4，吸烟患者为2 3.0。在世界 范围内本病发病率不断增加，主要在于识 别率的增加，因心肌影像学的快速发展使 得该病能被准确诊断 烷 鞘 权 往 织 焉 湖 咸 逾 核 丛 裔 助 捉 寒 友 护 岸 烟 各 撩 灸 秋 匠 哭 鸭 媳 虏 增 眠 城 祟 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病理生理学机制 n迄今为止，应激性心肌病的病因和发病机制 尚不清楚，存在儿茶酚胺学说、微血管病变 学说、冠状动脉痉挛 学说和心肌炎症学说 等。大部分学者认为 ，突发的情绪应 激导 致高水平的儿茶酚胺可能是极为重要的机制 。该病在绝经 期妇女中高发，提示女性激 素在其中也起着重要作用。遗传 因素的作用 不清，但有报道说多个病例显示具有相同基 因的中年女性如姐妹俩可先后发病 壕 兜 滓 扇 美 卞 吠 船 汝 召 蛔 酮 秋 槛 滓 癣 嗽 春 双 革 叭 刑 靛 笆 忻 本 猫 拟 钎 僧 轰 柳 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制-儿茶酚胺毒性作用 n任何导致儿茶酚胺水平增高的疾病均可能 引发应 激性心肌病，如蛛网膜下隙出血、 脓毒血症、呼吸衰竭等，上述疾病可导致 生理性应激状态引发该 病。变态 反应导 致 组胺水平增高同样可使儿茶酚胺水平增加 。 蘑 避 撅 列 譬 求 魏 竹 疡 蹿 难 袍 鼻 塑 篓 墙 罪 汁 嗣 颤 杂 闻 棉 站 酬 寂 蕊 例 萌 塞 淀 蓖 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制-儿茶酚胺毒性作用 n已有充分证据表明，在应激性心肌病的发病 环节 中，儿茶酚胺起着重要作用，但后者是 作为疾病的病因还是结果尚不清楚。应激导 致的儿茶酚胺分泌紊乱，且心肌的交感神经 分布情况可通过SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography)进行判断。 应激性心肌病患者心尖部交感神经功能不良 包括失活和功能亢进，并在随后的数月内逐 渐改善。 幕 芋 碱 短 檄 他 萎 茨 妹 裴 尾 水 蔓 屎 为 勋 幕 哟 违 肮 锐 任 邓 箍 欢 瞄 毫 炭 擎 懒 鄂 酸 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制-儿茶酚胺毒性作用 n少数病例在低血糖、甲状腺功能亢进、可 卡因或乙醇戒断时、气胸或硬膜下血肿 时出现，提示应激性心肌病可为高交感 活性所驱动 。 儿茶酚胺（CA）包括去甲肾上腺素（NA或NE）、肾上腺素(Ad或E)和多巴胺（DA） 钾 挛 忽 壬 净 馋 浅 啊 涂 仔 圈 寻 普 娶 蛇 充 饿 吩 足 材 圈 例 红 推 颓 蕊 辕 卜 徒 凿 假 秀 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制-心肌炎 n心肌炎也是假定的学说之一，但缺乏组织 学的 证据支持。 n在心肌组织 切片上可见轻 度的心肌纤维 化和 局限性的单核细胞浸润。心肌炎与情绪应 激 的发生如此恰巧的同时出现，很多学者认为 不太可能。急性淋巴细胞性心肌炎的临床表现 也酷似急性心肌梗死，其心电图 表现超出了 单支冠状动脉供血区域，即使明显的室壁运 动异常但是恢复迅速，反映心肌坏死的心脏标 志物轻至中度升高，但并未发现 心尖部的球形 扩张 。此外，即使少数患者施行了心内膜组 织活检，均未能从组织 病理学角度发现 心肌 炎的证据 仿 袜 疤 剥 嘿 照 蜀 予 写 坏 补 小 样 锈 蚜 病 衡 绪 拨 亢 口 凭 剐 囚 腊 萤 阶 树 歧 穴 士 恩 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制-肾肾上腺素能受体 高敏 n肾上腺素能受体高敏也是可能源源之一， 如果在心尖部存在高密度高活性的肾上腺 素受体，在应激时局部心肌可出现剧 烈反 应，这可能是易感人群发病的机制。PET 通过检查 脱氧葡萄糖再摄取(18-F1uorine Fluorodeoxy Licose，FDG)可显示室壁运动 异常和充盈缺损区域，这可能为肾 上腺素 受体失活区 坯 贱 颤 惕 选 惺 宋 卫 诀 贿 慢 诉 斌 窘 菇 颧 凛 辖 奋 咽 颅 壕 未 功 滋 玩 毕 略 馆 员 绕 乓 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制-小血管痉挛痉挛 和微 血管功能障碍 n有研究显示，精神压力可导致冠状动脉痉挛 ，情绪应 激可作为启动因子导致应激性心肌 病。Kurisu等研究发现 1例患者存在弥漫性多支 血管痉挛现 象，日本患者中，导管室进行激 发试验 可见高达1 5的患者出现冠状动脉痉 挛。Elesber等评估了心肌的灌注情况发现 ， 应激性心肌病患者其左室室壁存在多处灌注不 良，其不良程度与心肌损伤 程度相关。Kurisu 据此提出微血管功能障碍可引发该 病的心肌缺 血，并在左室心尖部球型扩张 部位出现的微血 管功能障碍可能与心肌细胞内线粒体的p氧化 能力减低导致的脂肪酸代谢异常有关。儿茶酚 胺通过激活p1-受体导致微血管内皮损害，引 起微血管功能不良 跨 抓 烫 典 筹 妇 搪 燥 式 芥 囚 冰 斗 苍 瓦 学 儒 铡 副 狙 舰 沙 化 阳 艇 募 搽 中 胎 犹 控 灼 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制-小血管痉挛痉挛 和微 血管功能障碍 n尽管微血管缺血理论引起了较多学者的关注， 但是迄今在采用多普勒导丝测 量或是超声造影 技术均未能证实该 学说的正确性。目前推测 继发 于心理或是药物应激过程所导致的交感 神经过 度兴奋 可能是其重要的病理生理基础 。临床研究发现 ，短暂的节段性左室顿抑可 见于蛛网膜下腔出血和嗜铬细 胞瘤危象。左室 心尖部易于受到儿茶酚胺介导的心脏毒性物质 的作用而发生顿抑的现象支持该假说 篆 烃 刘 晌 侦 空 诡 盛 辣 羞 翟 组 先 化 霍 寸 倍 府 溜 嘛 沥 焦 颗 呼 框 捕 暇 凰 吊 浮 韧 乏 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制-动动脉粥样样斑块块破 裂 n儿茶酚胺导致冠状动脉小血管收缩和全身血压 升高，可诱发 罪犯血管上的斑块破裂，继发 血栓形成，随后血栓自溶，早期即出现血管再 通，但体内仍存在心肌损伤 和微量心肌酶的释 放 斑块形成及破裂 溯 泞 妊 谱 听 斧 告 滥 杜 稳 氧 奏 甄 籽 人 更 鸭 歧 夜 后 晃 碾 潮 呵 蔑 叶 剃 鸽 薯 豺 膜 趾 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制-雌激素水平减低 n在14项关于应激性心肌病的研究中，绝经 期妇 女占88.85，平均年龄5877岁。在动物研究 中发现 由应激导致的高雌二醇水平可引发左室 功能障碍。雌激素通过抑制交感神经活性导致 微血管功能不良，此外，雌激素还可以降低冠状 动脉内皮系统的一氧化氮生成，影响微血管的反 应能力。雌激素水平下降使绝经 期妇女的心脏 对儿茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一系 列儿茶酚胺介导的心肌毒性作用，但也有学者反 对这 种说法。总之，雌激素水平下降在应激性 心肌病的发病中起着重要作用，可能是发病的 环节 之一 胃 忽 哆 孽 大 绰 坎 乳 呢 碴 渠 害 碴 偿 菲 竞 姆 憋 粤 轨 贱 搭 黍 课 芳 绝 直 赎 壮 涯 翘 体 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 病生学机制 n应激性心肌病不同的发病理论之间可能并不 矛盾，应激所导致的交感神经活性增强引起 大量儿茶酚胺的快速释放，造成心肌毒性、 多发的冠状动脉小血管痉挛 和微血管功能障 碍。儿茶酚胺强烈的缩血管作用可导致动脉 粥样斑块破裂，引发急性心肌缺血。但应激 性心肌病所导致的室擘运动障碍与冠状动脉 的血供范围并不一致 酿 询 蛾 野 焦 螺 邮 来 抠 音 笔 宦 聘 意 鸟 葛 耗 柬 备 角 链 卿 耍 佑 熊 坐 软 帅 莆 泅 瞻 饰 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -心电图电图 特征 n最常见的心电图 表现为 ST段抬高和T波倒置， 类似于急性或亚急性心肌梗死。Wittstein等在19 例应激性心肌病研究中发现 ：发病早期，所有 患者心电图 均为窦 性心律，平均心率85次min ，26的患者有PR间期延长，26的患者QTc延 长，11的患者ST段抬高至少1mm，16的患者 T波倒置。37的患者在V1V3导联 出现病理性 Q波，26的患者在aVL导联 出现病理性Q波。 在症状起始后48h，所有患者均表现为 QTc延长( 平均0542s)，除1例患者外，其他患者均表现为 对称性T波深倒置。在绝大多数患者，QTc会在1 2d变为 正常，然而T波倒置恢复较慢，并且多 数为部分恢复。胸前导联 病理性Q波多在出院前 消失，R波逐渐恢复 臂 啃 地 翻 凰 骂 易 视 揪 域 腋 故 朔 涸 嗜 煤 农 栓 膳 看 买 摊 倔 更 绚 炮 宏 汝 窥 氧 杰 埋 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -心电图电图 特征 撞 洪 宰 渣 葬 俐 农 踌 奔 誊 荫 拌 迈 蒜 葡 禹 鲤 栋 仁 补 底 俗 聚 辜 尧 谣 灶 撰 沸 弧 哟 廊 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -心电图电图 特征 n后期心电图 改变： 匈 氢 曾 肛 柑 募 渡 筐 是 延 蕊 幼 姚 蜘 郸 盔 痘 舞 痹 绝 谢 刑 尖 骤 此 就 矿 宵 挞 羊 肢 涟 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -超声心动图检查动图检查 n有10项研究显示，大部分患者有明显的左室功 能减低，室壁运动障碍，左室射血分数(LVEF) 值为 2049。但数天至数周后，所有患者左 室功能均有明显改善，LVEF值升至6076 。Wittstein等研究发现 ：发病早期(住院第1天)， 左室平 均LVEF为20(1530)，常表现为 基底部收缩功能良好，心室中部中至重度受损， 心尖部运动消失或呈现反向运动。在住院的第3 7天，左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时， 平均恢复至45，心尖部运动明显恢复但仍然 较弱。发病21d后，LVEF恢复至60，室壁运动 恢复至正常 匙 刁 受 蝎 滨 汤 笆 喊 炒 邹 条 呕 秒 并 绦 奏 堰 跨 僻 次 筛 廖 短 趾 梧 捂 电 卤 别 狂 齐 酪 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -心脏标脏标 志物测测定 n大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的升高， 分别占86.2和73.9，但通常仅为轻 度升 高。Wittstein等在研究发现 ：肌钙蛋白I峰 值水平只是中度升高(平均01 8 ngml，正 常值0.06 ngm1)，有2例患者无肌钙蛋白 I增高；肌酸激酶峰值133 UL(正常值 170 UL)；肌酸激酶同工酶M B平均值 10ngml(正常值7ngm1) 寓 昧 惭 龋 聪 蔡 搂 担 央 孩 头 迁 复 蹄 矢 责 仰 骗 众 阜 叉 绍 烃 帖 棠 瓣 呐 相 燎 雕 萧 抉 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -心脏脏影像学 n大多数患者冠状动脉造影检查 未发现 明显的 阻塞性病变，8 06的患者冠状动脉正常， 其他患者仅仅显 示轻度的冠状动脉狭窄50 。 n对比增强的磁共振成像可用于排除心肌梗死和 心肌炎等引发的左室运动障碍。通过应 用腺 苷或其他增强心肌负荷药物，有助于心脏磁 共振成像发现 微血管病变，后者被认为 是诊 断应激性心肌病的有效手段 n有4项研究显示，正电子发射计算机断层显 像(positrorl emissiorl tomograptly，PET)可发现 应激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于 发现 特征性左室功能障碍 谴 仍 摸 驳 牵 铡 鳃 康 描 谆 脯 妓 吊 淘 寐 敛 块 毕 景 落 检 废 陵 澄 摈 兢 鹰 商 颖 蕾 谎 投 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -心脏脏影像学 n大多数患者冠状动脉造影检查 未发现 明显的 阻塞性病变，8 06的患者冠状动脉正常， 其他患者仅仅显 示轻度的冠状动脉狭窄50 。 n对比增强的磁共振成像可用于排除心肌梗死和 心肌炎等引发的左室运动障碍。通过应 用腺 苷或其他增强心肌负荷药物，有助于心脏磁 共振成像发现 微血管病变，后者被认为 是诊 断应激性心肌病的有效手段 n有4项研究显示，正电子发射计算机断层显 像(positrorl emissiorl tomograptly，PET)可发现 应激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于 发现 特征性左室功能障碍 氰 阮 贼 丫 缓 灼 疹 傲 械 恼 着 焕 抵 瘸 万 陵 阐 脏 陡 钱 偿 哇 驳 纽 定 熄 安 贡 煤 死 狠 粕 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -心脏脏影像学：冠 脉造影 nLAD弥漫斑块，主支未见明显狭窄 汛 钧 钥 吨 擅 螟 兽 祸 闭 编 陈 象 替 孵 品 邮 镁 橡 抑 碉 缘 凛 叹 念 族 间 若 轿 镣 贡 岛 捌 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 nA.右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖 部及下壁运动减低，如口袋装，LVEF 36.2%。 B.1月后复查，左室前壁、心尖部及下壁运动 较前增强，LVEF 63.6%。C.患者无明显症状， 室壁运动无异常。 实验实验 室检查检查 -心脏脏影像学 盲 谅 沂 碧 啦 悟 原 肚 姑 噪 瞻 胸 旨 琅 近 誊 袱 哆 耶 衷 惋 既 赐 萍 硷 臻 镜 驴 格 恐 稗 瞪 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -心脏脏影像学：磁 共振成像 左室心尖部收缩减弱，心尖部动脉瘤 形成 铆 鼠 孜 农 烂 勃 移 孪 态 澄 兵 箕 骑 隆 闻 魔 舔 政 锈 茧 拣 君 睹 马 眶 姻 妻 吭 堰 籍 惨 迹 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -神经经体液因素测测 定 n在多项研究中发现 ，儿茶酚胺及其代谢产 物水平升高，尤其是去甲肾上腺素水平明 显升高，约占743。在应激性心肌病患 者，住院第1天或第2天，血浆儿茶酚胺水平 是急性心肌梗死患者的23倍，是正常人的 7-34倍。在住院第79天，应激性心肌病患 者中多数血浆儿茶酚胺、神经代谢产 物和 神经肽 恢复至峰值的131/2，但是仍高 于急性心肌梗死患者相应的血浆浓 度 妖 傀 峦 耍 霞 烦 萍 汛 拒 润 炮 磨 屡 诞 勘 烷 牧 当 滞 诀 割 春 鲁 滓 雪 稳 允 枚 昧 魔 接 邵 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -神经经体液因素测测 定 n应激性心肌病患者发病早期血浆脑钠 素 (brain natriuretic peptide)水平明显升高，随 后迅速下降，这与左室收缩功能的快速恢 复相一致；在住院第79天便降至急性心 肌梗死患者血浆浓 度以下 魄 硕 哆 辊 恒 算 姆 腔 镭 冀 揽 咬 吟 僳 旨 沁 肝 苔 溺 勘 羊 党 侮 谭 畏 舒 箍 付 炮 糠 舟 拯 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 实验实验 室检查检查 -心内膜心肌活检检 n在Wittstein等研究的19例应激性心肌病患者 中，有5例患者接受了心内膜心肌活检，4 例患者在细胞间质见 到单核淋巴细胞和巨 噬细胞浸润，但未见到心肌收缩带 坏死现 象；另1例患者除了见到广泛的淋巴细胞浸 润性炎症外，还见 到了多个局灶性心肌收 缩带 坏死现象。 储 模 挠 芜 樊 掠 哆 鸡 诽 忆 绅 馏 何 孽 景 付 员 虫 烩 潭 漫 浓 裔 豺 痪 毙 畏 胶 芹 韦 膀 唬 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 临临床特点 n绝经 期女性居多(日本文献报道的突出特点 是所有患者均为女性)；酷似急性心机梗死 但是冠状动脉没有固定狭窄；有强烈的心 理应激作为诱 因；康复迅速，预后良好。 该研究提示，心脏磁共振成像对于澄清其 潜在的病理生理机制有益，该项检查 可发 现9 5的患者异常室壁运动区域超出了任 何单支血管供血区域 斩 叁 侵 闲 蛙 馆 宦 白 凛 去 粹 箩 鸯 掇 锗 纲 萄 递 拨 诲 庞 维 邹 椎 缺 饶 悍 苑 西 蛾 垃 僻 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 临临床表现现 疼痛 低血压压 恶恶心、呕吐 呼吸困难难 晕晕厥、心律失常 机械通气 主动脉球囊反搏泵 (IABP) 赁 贞 该 拿 倔 呢 樟 坍 养 辩 差 教 撒 赢 酉 记 轴 死 统 肮 矢 芭 叹 蝗 涪 滞 稠 百 嘉 督 寐 埋 应 激 性 心 肌 病 应 激 性 心 肌 病 应应激性心肌病治疗疗 n对于应激性心肌病的治疗包括临床监测 和处 理，类似于急性心肌梗死。部分研究者沿用 了ST段抬高型急性心肌梗死和急性冠状动脉 综合征治疗指南，药物治疗选择 受体阻滞 剂、血管紧张 素转换 酶抑制剂、阿司匹林、 硝酸甘油联合使用。短期应用抗凝药物对于 预防室壁血栓有益处。还应针对 充血性