外伤性脑积水课件

外伤性脑积水 神经外科 徐殿炜 基本概述 外伤性脑积水多见于重型脑损伤并伴 脑挫裂伤、SAH病人，是造成重型脑损伤 昏迷病人高病死率的重要因素之一，应及 时地行CT检查确诊，并采取有效的治疗方 法。 发病机制 脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜将 产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，因此，可以在软膜与蛛 网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环 和吸收障碍。这与化脓性脑膜炎所造成的蛛网膜下腔梗阻引起的脑 积水相类似，即由脉络丛产生的脑脊液虽然可以流出脑室，但却受 阻于蛛网膜下腔而在脑基底池、环池及侧裂池等处阻碍脑脊液经脑 凸面循环至蛛网膜粒吸收。因此，病人往往出现颅内压增高症状， 且脑室系统也随之扩大，如果没有得到及时合理的治疗，病情将日 趋恶化。有时脑脊液循环梗阻发生在脑室系统之内，引起一侧或双 侧脑室积水，这种情况多系脑室穿通伤或髓内血肿破入脑室所致， 常在室间孔、导水管或四脑室出口处发生阻塞。小脑幕切迹疝，脑 干移位而致环池闭塞或导水管受压迫也能引起脑积水；或因不适当 的大骨瓣减压，脑严重膨出、移位，导致脑脊液循环受阻而伴发脑 积水亦时有发现。 急性脑积水：是指伤后2周内发生的脑积水 。 发病机制： 1.血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网 膜绒毛被红细胞阻塞而影响脑脊液吸收。 2.脑水肿、颅内血肿、脑疝、脑膨出或 突出亦可压迫脑池和脑表面的蛛网膜下腔 ，影响脑脊液的循环与吸收。 3.脑室内出血、脑室穿通伤，积血可阻 塞室间孔、导水管、第四脑室正中孔，使 脑脊液不能回流到蛛网膜下腔。 慢性脑积水是指伤后3周1年内发生的脑积水 发病机制： 为蛛网膜下腔出血刺激脑膜，引起无菌性炎症 反应形成粘连，阻塞蛛网膜下腔及蛛网膜绒毛而 影响脑脊液的吸收与回流，以脑脊液吸收障碍为 主，病理切片可见蛛网膜增厚纤维变性、室管膜 破坏及脑室周围脱髓鞘改变，常以脑脊液吸收障 碍为主。 Johnston认为脑脊液的吸收与蛛网膜下腔和上 矢状窦的压力差以及蛛网膜绒毛颗粒的阻力有关 。当脑外伤后颅内压增高时，上矢状窦的压力随 之升高，使蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差变小 ，从而使蛛网膜绒毛微小管系统受压甚至关闭， 直接影响脑脊液的吸收。由于脑脊液的积蓄造成 脑室内静水压升高，脑室乃进行性扩大。 因此，慢性积水的初期，病人的颅内压是高于 正常的，及至脑室扩大到一定程度之后，由于加 大了吸收面，才渐使颅内压下降至正常范围，故 临床上称之为正常颅压脑积水。但由于脑脊液的 静水压已超过脑室壁所能承受的压强，使脑室不 断继续扩大，脑萎缩加重而致进行性痴呆。 临床表现 外伤后脑积水因发病急、缓不同，临床表现也 有所不同。除原有脑挫裂伤、SAH、颅内血肿等 临床表现外，另有： 1.急性外伤性脑积水 呈进行颅内压增高，脑挫裂伤程度较严重，伤 后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化，虽经脱水 、排除血肿、减压手术及激素等多方治疗，但意 识恢复欠佳。病人颅内压持续升高，减压窗脑膨 隆，脑脊液蛋白含量增加，颅内又无其他残留或 迟发血肿存在，故易误诊为迁延性昏迷或植物人 。 2.慢性外伤性脑积水 慢性者多表现为正常颅压脑积水，自伤 后至出现脑积水症状平均为4个月，一般都 不及1年。病人主要表现为精神症状、运动 （步态）障碍及尿失禁。可出现淡漠、情 绪不稳、痴呆、步态不稳、共济失调、下 肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现，偶尔尚 有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退 等症状。病情发展较缓慢，症状时有波动 。测压时腰穿或脑室内压力大都正常，脑 脊液蛋白含量升高。眼底检查亦无视盘水 肿现象。 大凡严重脑外伤病人，经过及时合理的处理之 后，病情虽已稳定但意识恢复欠佳或有新的神经 受损体征出现时，应及时进行影像学检查，确定 有无急性脑积水。另外，脑外伤后长时间出现痴 呆、行动障碍、尿失禁者，应行CT或MRI检查。 尤其是颅内压正常而脑室进行性代偿性扩大患者 ，应高度重视 CT扫描可见：脑室系统扩大并尤以侧脑室前 角为著；侧脑室周围特别是额角部有明显的间 质性水肿；脑室扩大的程度甚于脑池的扩大； 脑回无萎缩表现，脑沟不加宽。 诊诊断 治疗 结合脑积水形成原因、影像学改变及患者有无 意识障碍等情况采用个体化治疗方案。对于脑积 水总体上说一是减少脑积液分泌或直接解除脑脊 液循环通路的梗阻；其二是进行脑脊液分流。方 法有： 1.内镜手术：随着脑室镜技术的应用，利用脑 室镜经侧脑室行第三脑室造瘘术可以治疗梗阻性 脑积水；还可以在脑室镜下利用双极来电凝脉络 丛来治疗交通性脑积水，均取得了良好的效果。 2. 脑脊液分流术：无论是颅内高压脑积 水还是正常颅压脑积水，脑脊液分流术已 经成为治疗外伤性脑积水的主要手段。常 用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术， 第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦 、心房、颈外静脉等分流术，目前外伤后 脑积水应用最广泛的是脑室-腹腔分流术（ V-P shunt），其次是侧脑室-心房分流术。 此术适用于梗阻性脑积水、交通性脑积水 及正常颅压脑积水。但后者不宜于分流脑 脊液中含有空气、挫碎组织及血凝块和（ 或）新近施行脑室外引流的病人。 手术术适应应症 1.脑积水合并高颅压者； 2.有特征性NPH临床表现者； 3.脑积水伴随有神经功能缺失不能用局部 脑损伤来解释者。 4.外伤后脑积水引起的精神障碍不见好转 或逐渐加重者。 注：正常压力脑积水(normal pressure hydrocephalus ，NPH)是一种脑室虽扩大，而脑脊液压力正常的交通性 脑积水综合征。主要症状是步态不稳、记忆力障碍和尿失 禁。 手术禁忌证 1.高龄或昏迷时间过长，即使分流手术成功 ，症状也不会有所改善 2.颅内感染未得到控制者 3.局部皮肤存在感染者 4.严重呼吸、循环疾病者 5.植物生存、去皮之状态、严重负氮平衡重 残伴有脑积水患者 手术术方法（脑室后角穿刺 ） 局麻或全麻下施术，病人仰卧头偏向左侧，右肩稍抬高 使颈部侧方伸平，取枕骨结节上6CM，距中线3CM为中 心，纵行切开头皮长约3CM，用乳突牵开器，拉开切口 ，进行有效的止血。暴露出外板，钻孔，如有出血用骨蜡 止血。电凝脑膜，在钻孔的中心点十字形切开硬膜，能 容下一个穿刺针的大小即可。将冲洗完的脑室引流管插入 配套的针芯，平行于矢状面向眉弓中点的方向刺入，约刺 入4-5CM拔出针芯，如有脑脊液流出向后撤出直到脑脊 液不再流出为止，然后再向前送入2CM。将脑室管的转 弯器；固定在钻孔的骨缘上，使脑室的引流管拐弯。可 以避免引流管成角而使引流不畅，还可以固定引流管使其 不能随意活动。然后经头皮帽状腱膜下层自耳后直至颈侧 皮下作一隧道，并将分流管的腹腔端导入与阀门出口相接 ，随即缝合头皮切口。分流管远端继续经颈部、胸部皮下 潜行至右下腹。然后作阑尾炎麦氏切口，剪开腹膜后用环 钳将分流管末端沿盆腔右侧壁小心送入直肠膀胱隐窝或子 宫直肠隐窝。术毕如常缝合腹壁切口及分段皮肤切口，不 放引流。术后投予抗生素预防感染，每天按压阀门23次 ，以避免单向阀门分流装置发生阻塞。 一、损伤重要组织结构：脑积水分流术误伤 重要组织结构临床并不多见。而在手术时 应注意用锐性脑穿刺针刺破硬膜后，及时 更换成钝性脑室穿刺针，穿刺方向和穿刺 深度一定要掌握准确，这样会避免误伤重 要组织结构的发生。 术术后并发发症 二、并发颅内血肿：因为在脑室极度扩大、 脑皮质变薄的情况下，术中脑脊液流失过 多，脑皮质迅速萎陷，就有可能撕裂桥静 脉，发生硬膜下血肿。故对此类病人，当 脑室穿刺成功后，要及时夹闭引流管，以 防止脑脊液流失过多而致脑组织塌陷。另 外，应注意选用流量及压力合适的分流管 。 三、发热： 脑积水手术后发热的常见原因有： 术后反应性发热：通常手术后2448小 时恢复正常。 感染性发热：由于细菌、病毒的毒力不 同，发热类型亦不尽一致。 非感染性发热：可能为机体对引流装置 的排异反应。 四、阀门失灵及导管阻塞：在脑积水分流术 时，术前应对引流管本身进行吸水试验， 严格检查其性能，操作中注意勿损伤管壁 ，对分体式引流管，应注意将阀门两端联 接处结扎牢靠，以防阀门失灵；因为导管 长时间至于体内，因导管自身原因或脑脊 液的影响，易发生阻塞，术后应定时按压 阀门，以利脑脊液的循环及防止导管阻塞 。 预预防 外伤性脑积水应重在防： 原发性脑损伤术中清除血肿或挫裂伤要彻底，彻底止血， 术后早期行腰大池引流或反复进行腰椎穿刺，放出血性脑 脊液；对于脑室出血