痛风性关节炎的中医药治疗课件

痛风性关节炎的中医药治疗 重庆医科大学中医药学院 蒲晓东 一、现代医学的认识 n（一）、概述： n（二）、诊断 n（三）、治疗 （一）、概述： n痛风性关节炎是当尿酸盐在关节软骨或滑膜处沉 积，导致关节滑膜及周围组织的炎症反应。高尿 酸血症是痛风最主要的生化基础，但并不是痛风 的同义词。由于生活水平的提高，饮食结构的变 化，以及许多影响尿酸排泄药物（利尿剂）的广 泛使用，现在实际上高尿酸血症的发生率在成年 男性为5%-7%，研究者统计约有5%-12%的高尿酸血 症患者最终发展为痛风。当血尿酸水平超过420微 摩升时，发生痛风关节炎或者肾尿酸结石的危 险性显著增加。 （二）诊断 n1、本病发病年龄在30-40岁为多，男女比例为 20:1。 n2、不少病人有阳性家族史，病程漫长达1-20年。 n3、好发于拇趾关节，其次累及指趾关节和腕、踝 、膝、肘关节。初期多为单个关节发炎。 n4、起病急骤，多于夜间痛醒，受累关节红、肿、 热、痛、伴有发热。年轻患者多发生游走性多关 节炎。 n5、慢性期：关节肿大、肥厚、畸形、僵硬，有大 痛风石时关节常溃烂，由伤口排出尿酸盐结晶， 耳垂、耳轮也有痛风石。部分病使可并发肾结石 和肾功能障碍。 n6、化验检查：血液尿酸高。 n7、X片检查：关节面附近的骨骼部，因骨组织被 尿酸所替代，出现凿孔状圆形缺损阴影。 （三）治疗 n1、急性发作期治疗： 1）秋水仙碱 2）保泰松或羟基保泰松 3）消炎痛 4）布洛芬 5）炎痛喜康 6）萘普生 7）强的松 n2、间隙期及慢性期治疗 ： 1）一般处理 ， 2）降低血尿酸药物的应用： （1）羧苯磺胺 （2）苯磺唑酮 （3）苯溴马龙 二、中医对痛风的认识 n（一）中医对痛风病名的认识 n（二）中医对痛风病因病机的认识 n（三）痛风的中医诊断疗效标准 n（四）中医对痛风的治疗 （一）中医对痛风病名的认识 n痛风的病名早在宋元时期的中医文献中便 已经出现。其后又有许多文献论及此病的 病因与治疗方法。但是，在几乎所有讨论“ 痛风”的中医文献中。都把该病视为一种因 外受风寒湿邪而引起的一种疾病。认为此 病即是“痹”证。 （二）中医对痛风病因病机的认识 n中医对痛风病因病机的认识当代医家根据 自己的临床体会提出了不同的观点。主要 有“湿邪”、“湿热”、“热毒”、“浊毒”、“痰 浊”、“瘀血”、“脾肾亏虚”、“脉络闭阻”等 （三）痛风的中医诊断疗效标准 n1.诊断依据： n2.中医证候分类 n3.中医疗效评定标准 诊断依据 n1、多以单个趾关节，卒然红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬， 昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。 n2、多见于中老年男子，可有痛风家族史。常因劳累、暴 饮暴食、吃含高嘌呤饮食、饮酒及外感风寒等诱发。 n3、初起可单关节发病，以第一趾关节为多见。继则足踝 、跟、手指和其它小关节，出现红、肿、热、痛，甚则关 节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳郭、耳 轮和趾、指骨间出现“块“（痛风石）。 n4、血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可升高。 n5、必要时作肾B超扫描、尿常规、肾功能等检查，以了解 痛风后肾病变情况。X线摄片检查可示软骨缘邻近关节的 骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。 中医证候分类 n1、湿热蕴结：下肢小关节卒然红肿疼痛，拒按， 触之局部灼热，得凉则舒。伴有发热口渴、心烦 不安、尿溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。 n2、瘀热阻滞：关节红肿刺痛局部肿胀变形，曲伸 不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块 垒硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。舌质紫暗或有瘀 斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。 n3、痰浊阻滞：关节肿胀，甚则关节周围水肿，局 部酸麻疼痛，或见块垒硬结不红。伴有目眩，面 浮足肿，胸脘痞满。舌胖质紫暗，苔白腻，脉弦 或弦滑。 n4、肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如虎咬，局部关 节变形，昼轻夜甚，肌肤麻木不仁，步履艰难， 筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌 质红，少苔，脉弦细或细数。 中医疗效评定标准 n1、治愈：症状消失，实验室检查正常。 n2、好转：关节肿胀消退，疼痛缓解，实验 室检查有所改善。 n3、未愈：症状及实验室检查无变化. （四）中医对痛风的治疗 n1、湿热蕴结：下肢小关节卒然红肿疼痛，拒按，触之局 部灼热，得凉则舒。伴有发热口渴、心烦不安、尿溲黄。 舌红，苔黄腻，脉滑数。清热利湿，通络止痛。三仁汤加 减。 n 2、瘀热阻滞：关节红肿刺痛局部肿胀变形，曲伸不利， 肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块垒硬结，肌肤干 燥，皮色暗黧。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉 弦。祛痰清热，活血通络。桃红四物汤加减。 n3、痰浊阻滞：关节肿胀，甚则关节周围水肿，局部酸麻 疼痛，或见块垒硬结不红。伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞 满。舌胖质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。化痰通络。涤痰 汤加减。 n4、肝肾阴虚：病久屡发，关节痛如虎咬，局部关节变形 ，昼轻夜甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸 不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌质红，少苔，脉弦细或细 数。滋补肝肾。六味地黄汤加减。 三 、关于痛风的思考 n痛风病是以关节病变为主要表现,因而历代 医家多从“痹病”论治.而现代研究提出, 痛风病是由高尿酸血症所致，高尿酸血症 是由于机体嘌呤代谢紊乱所致,且贯穿于痛 风病发生发展的始终.这种特殊的病理基础 决定了痛风病的病因病机不同于一般的“ 痹证”,非风寒湿之邪自外侵袭人体。 n朱良春教授指出：痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但中 医之痛风是广义的历节病，而西医学之痛风，则系指嘌呤 代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症 ，所以病名虽同，概念则异。从临床观察，有其特征，如 多以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人 为多；关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。从 病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀 滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外， 而生之于内。因为患者多为形体丰腴之痰湿之体，并有嗜 酒、嗜食肥甘之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权， 因之痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀 ，滞留于经脉，则骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢 脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿 血，久则壅塞三焦，而呈“关格”危候，即“痛风性肾炎”而 致肾功能衰竭之症。凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作 祟，故我称之为“浊瘀痹”，似较契合病机。 n(1)发病原因及好发人群：“大抵由内因者十之八九，由 外因者十之二三，与诸病并发者，十之五六。夫王侯贵官 ，出则肥马华轿，入则高堂大厦，足未常履地其多患此 者，无他膏腴过分，酒食越度，因以致之”(脚气钩 要序)。（）好发部位：“是以先从太冲穴隐 核痛起，及两足胫红肿，或恶寒发热，壮若伤寒，筋挛掣 痛，是其候也，或一旬或半月，复作如故，渐渐而致于足 筋肿大如瓜瓢者，多有之矣”(医学正传脚气)； (3)发作急骤和疼痛剧烈：“有忽息脚心如中箭”(杂病 广要脚气)；(4)反复发作：“发歇不时”(杂病广 要脚气)；(5)局部特征：“见于皮肉红肿如云痕， 或隐见红色，按之热且痛者是也”(杂病广要脚气) ；(6)饮食宜忌：孙思邈说：“息脚气之病，极须慎房室 ，羊肉、牛肉、鱼、酒面、酥油、乳糜、猪鸡鹅鸭 ”综上所述，中医古籍中有关“脚气”的某些论述与 现代医学所论痛风更为相近；而中医古籍所论“痛风”则 属痹证范畴。 朱良春治疗痛风的经验 n处方用药：土茯苓、萆薢、苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、 秦艽是泄浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙 等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致 新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。至于 蕴遏化热者，可加清泄利络之律草、虎杖、三妙丸等；痛 甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿 较甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿 缓痛；如关节僵肿，结节坚硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等 可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。如 在急性发作期，宜加重土茯苓、萆解之用量，并依据证候 之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛 角等以清热通络；或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙 灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之 效。体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪 等以补肾壮骨。至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品，如 金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等。 夏，男，55岁，干部，1988年3月14日就诊 n主诉：手指、足趾小关节经常肿痛，以夜间为剧，已经5 年，右手食指中节僵肿破溃，亦已两年余。 n病史：5年前因经常出差，频频饮酒，屡进膏粱厚味，兼 之旅途劳顿，感受风寒，时感手指、足趾肿痛，因工作较 忙，未曾介意。 n以后每于饮酒或劳累、受寒之后，即疼痛增剧，右手食指 中节及左足拇趾内侧肿痛尤甚，以夜间为剧，即去医院就 诊，作风湿性关节炎处理，曾服炎痛喜康、布洛芬等药， 疼痛有所缓解，时轻时剧，终未根治。两年前右手食指中 节僵肿处破溃，流出白色脂膏，查血尿酸高达918微摩尔/ 升，确诊为“痛风”，即服用别嘌呤醇、丙璜酸等药，症 情有所好转，但因胃痛不适而停服，因之肿痛又增剧，乃 断续服用，病情缠绵，迄今未愈 n检查：形体丰腴，右手食指中节肿痛破溃，左足大趾内侧 亦肿痛较甚，入暮为剧，血尿酸714微摩尔/升，口苦，苔 黄腻，质紫，脉弦数。右耳翼摸到二枚痛风石结节，左侧 有一枚。 n诊断：浊瘀痹（痛风）。 n治疗：泄化浊瘀，蠲痹通络。 n处方：土茯苓60g，生苡仁、威灵仙、律草、虎杖各30g， 萆薢20g，秦艽、泽兰、泽泻、桃仁、地龙、赤芍各15g， 地鳖虫12g，三妙丸10g（包煎）。10剂。 n3月25日二诊：药后浊瘀泄化，疼痛显减，破溃处之分泌 物有所减少，足趾之肿痛亦缓，苔薄，质紫稍化，脉细弦 。此佳象也，药既奏效，毋庸更张，继进之。上方去三妙 丸，加炙僵蚕12g，炙蜂房10g。15剂。 n4月10日三诊：破溃处分泌已少，僵肿渐消，有敛愈之征 ；苔薄，舌紫已化，脉小弦。血尿酸已接近正常，前法续 进，并复入补肾之品以善其后。上方土茯苓减为30g，去 赤芍、律草，加熟地黄15g，补骨脂、骨碎补各10g。15剂 。 n10月5日随访：手足指、趾之肿痛，迄未再作。 尹亚君教授治疗痛风的经验 n尹亚君教授认为痛风性关节炎前期以湿热壅痹、痰浊阻滞所 致的标实证为主，以四妙散加味治疗；后期则以肝肾阴虚为 重，本虚标实，拟自创六味四藤饮治疗。 n前期基本方：土茯苓30g，苍术、黄柏、牛膝、秦艽各12g， 薏苡仁、威灵仙、钩藤各20g，雷公藤、大黄、甘草各9只， 发热者加石膏30g，金银花15g，知母15g。恶风者加防风12g ，羌活15g。关节灼热疼痛加虎杖15g，萆薢20g。水煎服， 每日1剂，至各症状减轻后，以后期治疗为主。后期基本方 ：熟地黄30g， 山药、茯苓、泽泻、海风藤、络石藤各15g ，山茱萸、牡丹皮、牛膝各12g，钩藤20g，雷公藤9只，威 灵仙20g。湿重者去熟地黄，山茱萸，加苍术12g，薏苡仁 20g，萆薢20g。偏瘀血者加赤芍15g，徐长卿15g。发热较甚 者加黄柏12g，秦艽12g。每日1剂、水煎服15个为1疗程。 郑某，女，54岁，2003年8月5 日初诊 n自诉：左母趾侧经常灼热肿痛，以夜间为剧，已起病 3年，近年来发作较频，伴腰膝酸软，乏力，头晕眼 花，耳鸣。曾服秋水仙碱、别嘌呤醇等药，能顿挫病 势，但胃肠道反应较剧不能坚持服用，又因饮食不节 ，经常发作颇以为苦，乃来求治，查血尿酸高达 460pmolL，舌红苔黄舌根为甚，脉弦紧。确定“痛 风”无疑，本病多由脏腑功能失调，升清降浊无权， 痰湿阻滞于血脉之中难以泄化，与血相结而为浊瘀， 闭留于经络，则出现关节肿痛。治宜滋阴补肾、祛风 通络、除湿止痛。处方：熟地黄30g，山药，茯苓、 泽泻、海风藤、络石藤各15g，山茱萸、牡丹皮、牛 膝各12g，钩藤20g，雷公藤9g，威灵仙20g，徐长卿 15g，甘草6g。二诊：药后肿痛显减，已能行走，效 不更方，继进5剂后症状消失查血尿酸已恢复正常。 彭介寿辨治痛风病经验 n现代医学的痛风病应归属于中医“脚气”进行辨 病，病因以内因为主，病机重在湿邪内蕴，壅滞 气血，治当参考古人对“脚气”病治疗的有关论 述来加以确定，如圣惠方中“治脚气春夏防 发，宜服此疏风调气槟榔散方”。景岳全书 脚气有“脚气有实邪，凡壅盛肿痛而为闭结或 为胀满者，治宜疏导通利为主。”结合古人论述 ，联系临床实践，确定了温宣降浊，行气决壅的 治疗大法，运用于临床，能迅速消除患者的急性 期症状，并有较为可靠的降血尿酸疗效。 (药用 苍术、吴茱萸、木瓜、白芷、苡仁等)，由成都中 医药大学附属医院制成痛风号合剂，进行了70 例的临床观察，结果总有效率为100，显效率达 87.14，且未见明显的毒副作用和禁忌症 经验方介绍 当归拈痛汤加减方 n组成：羌活9g,防风9g,防己9g,粉葛根15g, 宣木瓜12g,忍冬藤30g,油松节9g,全当归 12g，赤芍9g，炒苍术9g,绵茵陈15g,虎杖 根15g,生甘草5g,猪苓9g。 n用法：每日1剂，水煎服。 n功效：祛风通络，