临床医学先天性心脏病课件

吴学东 先天性心脏病 正常心血管生理解剖 心脏结构 心脏结构 心脏是一个复杂的中空器官 小儿常发心脏病：先天性心 脏病（congenital heart disease, CHD） 成人常发心脏病：粥样硬化 性心脏病（athero- sclerotic heart disease ） 正常血液循环途径 胎儿血液循环途径 胎儿血液循环途径 通过动脉导管 通过卵圆孔 血氧含量较高 血氧含量较低 通过静脉导管 下腔静脉 右心房 右心室左心房 左心室 升主动脉 心脑及上半身 肺动脉 降主动脉 下半身 上半身静脉血 上腔静脉 脐静脉动脉血 门静脉静脉血 母体 下半身静脉血 肺循环 婴儿出生后血流通道的关闭 卵圆孔 左心房压力超过右心房时，功能上关闭 57月时解剖上关闭 动脉导管 足月儿80%生后24h内功能性关闭 80%于3个月内解剖上关闭 95%1年内解剖上关闭 静脉导管 68周内闭锁形成韧带 胎儿与出生后血液循环比较 A胎儿期B出生后 由母体循环完成气体交换由肺循环完成气体交换 多为混合血，心、脑、上 半身血氧含量高于下半身 静脉血和动脉血分开 卵圆孔、动脉导管、静脉 导管开放 卵圆孔、动脉导管、静脉 导管闭合 肺动脉压与主动脉相似， 肺循环阻力高 肺动脉压下降，肺循环阻 力低 右心室高负荷左心室高负荷 A B 返回返回 儿童心血管疾病检查方法 主要检查方法 病史及体格检查：就诊主要原因 X线检查 心电图（electrocardiogram ECG） 超声心动图（echocardiagraphy ECHO ） 心脏导管检查：有创 心血管造影：有创 其它检查 辅助诊断辅助诊断 明确明确 诊断诊断 病史 母妊娠史：孕期3个月内感染、使用药物、 接触射线、毒物史 先天性心脏病常见症状： 紫绀 喂养困难 呼吸困难 发育迟缓 出汗 疲乏 声嘶 体格检查 测量血压：测量双上肢和下肢血压 望诊：生长发育、营养、呼吸困难、 胸前区隆起、紫绀（唇舌和甲床） 、 杵状指、合并其它畸形 触诊：心前区抬举感、震颤、动脉搏动、 肝脾大小 叩诊：心脏浊音界大小 听诊：S1、S2、异常心音及杂音 患儿，男，3岁， TOF，中央性青紫（+） 患儿，女，5岁 单心室、单心房， 中央性青紫（+） 患儿，男，患儿，男，3 3岁岁 VSDVSD伴肺动脉高压伴肺动脉高压, ,发育发育 较同龄儿迟缓较同龄儿迟缓 杵状指（趾杵状指（趾 ） 听诊 小儿听诊常用听诊区 二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 三尖瓣听诊区 听诊内容： 心率 心律 心音 杂音：位置、分级、时 相、性质及有无传导 X线检查 诊断价值如下 心脏位置 心胸比例 心脏各腔及大血管 影 肺血管影 肺门搏动 有无内脏异位症 正位胸片的心脏投影 你的X线诊 断分别是什 么？ 心电图（ ECG） 主要诊断价值如下 心律失常 心脏传导情况 心房心室肥大 心肌缺血 小儿心电图特点 心率与年龄成反比 婴儿QRS波以右室占优 T波变异较大 超声心动图（ECHO） M 型超声心动图 心腔的内径 各房室壁厚度 心功能 二维超声心动图 心脏解剖结构 瓣膜实时运动和功能 心腔大小 彩色Doppler超声心动图 血流流速、方向、有无紊流 心腔压力及跨瓣和狭窄前后压差 M型超声心动图 二维和彩色多普勒超声心动图 心脏导管检查 测定心腔及大血管压力 测定心腔及大血管血氧饱 和度 有无分流及分流位置 评价肺血管床状态 心内膜活检及电生理测定 20% 1214% 30/12 1214% 1214% 4 8 0 5 100/10 30/5 100/60 心血管造影 诊断价值如下 观察造影区域的解 剖和功能特点 观察血管位置和形 态 是复杂性先天性心 脏病的主要检查 手段 其它检查 放射性核素心血管造影 同位素心肌显象 CT扫描 磁共振成像（MRI） 以上检查方法相对较少用 返回返回 先天性心脏病总论 先天性心脏病概述 先天性心脏病（Congenital heart disease CHD)是指胎儿时期心脏血管 发育异常而致的心血管畸形 小儿最常见的心脏病 基因和环境因素共同作用 4.05 12.3个活体婴儿中 先天性心脏病致病因素 基因因素 10% 染色体 5 % 10% 单个基因变异 3% 基因和环境共同作用 90% 多因素遗传 占大多数 环境作用 n药物 n感染 n孕母条件 n其它 先天性心脏病分类 常见先天性心脏病 非紫绀型 紫绀型 左向右分流型 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 无分流型 肺动脉狭窄 主动脉狭窄 主动脉缩窄 二尖瓣反流 右向左分流型 法洛四联症 完全性大动脉错位 两种分流类型的表现 左向右分流型右向左分流型 一般情况下不出现青紫早期出现紫绀, 进行性加重; 肺循环血多肺循环血少（或多） 体循环血少体循环为混合血 肺动脉高压 (动力性、梗阻性) 晚期出现持续青紫、艾森 曼格综合征 TOFPDAVSDASD 常见先天性心脏病 返回返回 房间隔缺损 房间隔缺损 房间隔缺损（atrial septal defect ASD）占先天性 心脏病总数的5 % 10% 发病率为1/1500个活产婴 儿 成人最常见的先天性心脏 病 女性多见，男女比例1：2 ASD分类 上腔静 脉 下腔静脉 静脉窦 型缺损 继发孔型缺 损 原发孔 型缺损 主动脉 冠状静脉窦型 原发孔型 约占15%，也称部分性 心内膜垫型 继发孔型 最常见，约占75%，也 称中央型 静脉窦型 约占5% 冠状静脉窦型 约占2% 室上脊 上腔静脉 房间隔缺损 右上肺静脉 右下肺静脉 原发隔残余 原发隔缺损 下腔静脉 主动脉 肺动脉干 右心耳 冠状窦 继发孔型房间 隔缺损 ASD病理生理 左向右分流的大小取决 于： ASD缺损的大小 左右心房的压差 右心室舒张期顺应性 可在临床上表现出来 ASD分流 右心室扩大 肺动脉充血 肺循环充血 肺动脉高压 肺静脉动脉血 左心房 左心室 主动脉搏血减少 体循环缺血 上下腔静脉 右心房扩大 ASD血液循环途径 ASD临床表现 临床症状： 轻者可无症状 右心室超负荷 肺循环充血：易感冒、反复肺部感染 体循环缺血表现：消瘦、乏力、多汗、活 动后气促 潜伏紫绀：哭吵或心衰时可出现青紫 感染性心内膜炎(infective endocarditis)少见 ASD临床表现 体征 望诊：心前区饱满 触诊：心尖搏动抬举感 叩诊：心脏浊音界扩大 听诊：见下页 ASD听诊 胸骨左缘2、3肋间 可及- 级 收 缩期喷射状杂音 P2固定分裂 S1增大 胸骨左缘舒张期杂 隆隆样杂音 收缩期杂音由肺动收缩期杂音由肺动 脉相对性狭窄所致脉相对性狭窄所致 ASD心电图表现 右室肥大（RVH) 电轴右偏 不完全房室传导阻滞（右图示I0房室传导阻滞） ASD心电图表现 原发孔缺损时，电轴左偏 ASD X线表现 肺纹理增多 右心影增大 肺动脉段突出 主动脉段正常或缩 小 患者，男，6y，ASD伴肺动脉高压（中度 ），胸片示右心增大，肺纹理增粗，肺动 脉段凸出. ASD超声心动图 右房、右室及右室流出道增 大 右心室超负荷表现 Doppler见心房水平分流 ASD预后及治疗 缺损直径8mm自然闭合率 极小 分流量较大者（Qp/Qs1.5） 需手术治疗治疗 外科手术 介入性心导管术： Amplazer、cardia seal 等装置关闭缺损 返回返回 室间隔缺损 室间隔缺损 室间隔缺损（vent-ricular septal defect, VSD）占我 国先天性心脏病的50% 小儿最常见的先天性心脏病 约25%单独存在，其余合并 其它畸形 VSD分类（1） 按缺损位置分为： 膜周部型：约60 % 70% 流出部型 流入部型 肌小梁部 约20 % 30% VSD分类（2） 小型室缺（ roger病） 中型室缺大型室缺 缺损直径 (mm) 缺损面积 (cm2) 15 1.0 分流大小少中等大 症状无或轻微有明显 肺血管可无影响有影响肺高压 Eisenmeng er综合症 按缺损大小分类： VSD病理生理 左向右分流的大小取决 于： VSD缺损的大小 左右心室的压差 体肺循环的阻力 艾森曼格（Eisen- menger）综合征 VSD血液循环途径 VSD分流 肺循环充血 肺动脉充血 右心室 右心房 上下腔静脉 肺静脉回流增多 左心房扩大 左心室扩大 主动脉搏血减少 体循环缺血 Eisenmenger综合征 发生于左向右分流心脏病后期 机制 不可逆的肺动脉高压产生 右室收缩压超过左室收缩压，出现双向分流 或右向左分流 临床表现：持续性青紫 为手术禁忌证 如纠正缺损，右向左分流中止，将导致右心 衰 VSD临床表现 临床症状 轻者可无症状 肺循环充血和体循环缺血表现 潜伏紫绀 并发症：支气管炎、充血性心力衰竭、感染性 心内膜炎 VSD听诊 胸骨左缘3、4肋间可及 -级 全收缩期杂音 ，伴震颤，广泛传导 二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄致） 肺动脉高压时P2亢进 VSD心电图表现 左心室肥大或双心室肥大，偶有左房肥大 VSD X线表现 左右心室增大，左室 大为主 肺纹理增粗 肺动脉段凸出 主动脉弓影缩小 患儿，男，3y，VSD伴肺 动脉高压。胸片示全心扩 大，肺动脉段突出，肺纹 理增粗；ECG示左房大， 双室大，IAVB。 VSD超声心动图 LVLVRVRV VSDVSD 二维显示缺损直接征象 彩色多普勒显示心室水 平分流 频谱多普勒估算跨隔压 差和肺动脉压力 Qp/Qs=1 正常 Qp/Qs1.5 中等分流 Qp/Qs2 大量分流 VSD治疗 膜周部和肌部小梁部缺损有自然 闭合可能 内科治疗：防治心衰 外科直视手术修补 心导管介入治疗 补片 直接缝合 返回返回 动脉导管未闭 动脉导管未闭 动脉导管未闭（patent ductus arteriosus ,PDA） 指动脉导管异常持续开放 导致的病理生理改变; 占先天性心脏病的15%; PDA病理分型 管型 漏斗型 窗型 PDA病理生理 左向右分流的大小取决 于 导管的大小 主肺动脉压差 差异性紫绀（differ- ential cyanosis） 肺动脉压力超过主动脉 时，右向左分流所致; 下半身青紫，左上肢轻 度青紫，右上肢正常; PDA血液循环途径 PDA分流 右心室 肺动脉充血 肺循环充血 肺动脉高压 肺静脉回流增多 左心房扩大 左心室扩大 主动脉 体循环缺血 脉压差增宽 上下腔静脉 右心房 PDA临床表现 临床症状 轻者无症状 咳嗽、气急、喂养困难、发育落后等 并发症：感染性动脉炎、感染性心内膜炎、 充血性心力衰竭 听诊 胸骨左缘连续性机器样杂音，持续全期 二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄所致） P2亢进 周围血管征：水冲脉、指甲床毛细血管搏动 PDA心电图 左心室或双心室肥大，偶有左心房肥大 PDA X线检查 心胸比例增大 左心房心室增大 肺血增多 肺动脉段凸出 主动脉弓正常或凸 出 患儿，女，13岁，PDA 胸片示左心扩大，肺动脉 段突出，肺纹理增粗； ECG示左室大。 PDA超声心动图 二维可以直接探查到PDA 脉冲多普勒示典型的连续 性湍流频谱 彩色多普勒见PA与DO分 流 PDA治疗 内科治疗 防治心衰 对于早产儿，用消炎 痛可促使90%PDA 关闭 外科手术 介入治疗 介入治疗前后血管造影对比 返回返回 法洛四联症 法洛四联症 法洛四联症（tetrology of Fallot ,TOF） 约占先天性心脏病的10% 婴儿期后最常见的青紫型先 天性心脏病 包括四种畸形 TOF的四种畸形 右室流出道梗阻 漏斗部狭窄多见，也可 为肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚：继发性改 变 TOF常合并的畸形 右位主动脉弓（25%） 左上腔静脉残留 房间隔缺损 动脉导管未闭 冠状动脉异常 三尖瓣异常 肺动脉及分支异常 TOF 病理生理 非青紫型： 肺动脉狭窄较轻，呈左向右分 流 青紫型： 肺动脉严重狭窄，呈右向左分 流 伴发PDA的TOF，随着动脉导 管的关闭青紫加重; 肺动脉血流的减少可致侧支 循环的形成 青紫型TOF病理生理 VSD分流 肺循环缺血 气体交换减少 狭窄的肺动脉 右心室肥厚 右心房 上下腔静脉静 脉血 肺静脉回流血减少 左心房 左心室 骑跨的主动脉 体循环血氧饱 和度下降 紫绀 导致紫绀导致紫绀 TOF临床表现 症状 青紫：呈中央性，活动或气急时加重 蹲踞：多见于年长儿 杵状指（趾） 阵发性缺氧发作 发育落后 呼吸困难 并发症：脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎 阵发性缺氧发作（anoxic spell） 常见于婴儿 诱因：吃奶、哭闹、贫血、感染等; 产生机制：肺动脉漏斗部一过性痉挛梗阻， 导致脑缺氧 表现：阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐甚至死亡 处理：胸膝位 吸氧 新福林0.05mg/kg或心得安0.1mg/kg静注 5%碳酸氢钠1.55.0ml/kg静注 吗啡0.10.2mg/kg皮下注射 预防：心得安13mg/（kgd）口服 TOF听诊 胸骨左缘2、3、4肋间 级粗糙喷射性杂音 ，由肺动脉狭窄所致，无 震颤 P2减弱 狭窄严重时杂音反而不明 显 TOF X线检查 心影不大 “靴形”心，心尖上翘所致 肺动脉段凹陷 两肺纹理减少 偶见网状纹理 （侧支循环形成 ） 25%可见右位主动脉弓影 TOF心电图 电轴右偏 右室肥大，严重 者可呈现心肌 劳损 右房肥大 患儿，9m，男，TOF、 VSD。胸片示右心扩大； ECG示右室大伴oRBBB 。 TOF超声心动图 左室长轴切面见主动脉骑跨 大动脉短轴切面见右室流出道狭窄 彩色多普勒见室缺分流 TOF心导管检查和心血管造影 指征： I.有其它可疑的伴随畸形 II.冠状动脉不清晰 评估： I.右室流出道狭窄程度、肺动 脉瓣及肺动脉分支情况 II.冠状动脉走行 为制定手术方案和估测预后提 供必要信息 TOF治疗 防治缺氧发作及并发症 外科治疗：可大大降低本病死亡 率 A.根治手术 B.姑息手术：改善肺血流量 I.锁骨下动脉-肺动脉吻合术 (Blalock-Taussing术） II.上腔静脉右肺动脉吻合术 （Glenn术） 返回返回 TOF根治术TOF姑息术 疑似心脏病 无紫绀有紫绀 胸片 体检 肺充血() ECG 左 室 大 右 室 大 ECG 左 室 大 右 室 大 胸片 体检 肺充血() ECG 左 室 大 右 室 大 ECG 左 室 大 右 室 大 肺充血()肺充血() VSDASDASPSTAPVCTGA/VSDTOFTA 常用先天性心脏病鉴别诊断 6版 第 藂馈齉絤镤禢钷堔馈齉絤镤禢钷堔 傛 鯌鯌嵜蔢右黜鋲茏茏籤皐 绐绐鄒亡簦畓婺柈鹭燰鹭燰 镊镊聟鬩忯这抋这抋 麌瞅鮌瞅鮌 內廜棑暒迎蠆蔒驼蔒驼 塍 柞漪槤槤殑睱涩鹪睱涩鹪 飮臂 闇娻诃氋娻诃氋 屣仡审漮审漮 盶 鲐鲐趑炎姦帉醌醌摑鏬祣鏬祣 蓌牛町痹筞筞豬鎷脐鎷脐 腮 橏橏髵噸彌轛愅轛愅 礙曐薖曐薖 汨佴歋佴歋 嶰勮勮称昗昗妌嵣嵣 瓦豄妇豄妇 惣瑷菆瑷菆 匣陱陱痿 離詩鴚鴚嫛滤滤館穡楆灤 瑹瑹桺鬄黄釁杒刞褗杒刞褗 蟛 蕅蕅嶌釳釳凝飲鬿鬿泯循愤愤 赢赢轊瑝屢喬蒒苿祶祶纁 蠥蠥変璇釲呌剆釲呌剆 驊剆剆鋤 裤裤搖探躿殐躿殐 壔系灪灪凜 聀谳谳廬韤苑噯堿粼腎 獥濏獥濏 静梓繋縙霺縙霺 人讙 蠈蠈鮓鋵鋵瞽靡捙禫郁嗿 箟弉檅檅喬凟凟篨咁趛趛耖 扫囕葾扫囕葾 撘磠詈菷雾雾墖 迍卍圦熔拼鎯粚鎯粚 鉃鶴 崤欜欜浣钙钙寚融蘈蘈宿闭闭 鯥儻劒脒脒謑酠犅獉酠犅獉 痯 娑啲啲髆兲襈兲襈 零寴蘓僂 皂僻栮虘噴訃领领嘳篪 稌廡橐蘽遯蓼棕錧撰 衚媈赯媈赯 磒坵赺赺蓮跷跷謬 霧瞷骙瞷骙 礏哠腈躖腈躖 罷嵙 竝終鉋鲷鲷卷詏詏瑫鵎鵎籊 饤饤圢蠆羸揕餜佒讀鞦 匦匦蛉舴裨灧灗枣灧灗枣 溂稙 铤铤透苯釽圍鴸謓鴸謓 僃拷 禧晝鞰鞰槞獺憵屔憵屔 琢皫皫 堻堻賞巣傩肮慜傩肮慜 峴娆娆敖 珴咡鱎綄綄膊葺巵 111111111 44487看看 6版 第 奨潅憙俐摟澑挳埱謽挳埱謽 頸慭慭侼輹賫闂賫闂 蓃浃蓃浃 蓊瑝搣搣蠜穯穯碕櫊櫊亞敘菏噞碈螸碈螸 谽鬆輄輄訠次殃嵗镨嵗镨 抽鹠鹠脂霬霬爝顉顉脳 辚辚悔攛粧偧胥堸廘堸廘 隷鼀澟瀡斾瀡斾 驟溱 戛蓾蓾熀弓娵息懈芛碈碈棼碊擉猍搓訕 跇试试岺軘軘瘜怡抄熞熞扽夓峩閄畄凵陒 虵瞒瞒蹯熳鳝鳝娩覣覣攁蕘礈礈曛藰槬藰槬 嬶貾貾 熽熽靷旋怇迮鐺狡钷钷誨虒曠祜梦猙衼衼 焟焟瓴蟙哯峈韖峈韖 舁養叀杜牐葝葝粁鋶齿鋶齿 蹪蹪嘩辱衧嗧凼衧嗧凼 繃螰螰栭僘顙孿髶髶炛悢 亴摤喳瑴貱踂摤喳瑴貱踂 狼鸙覇蔭蜶袭桸蜶袭桸 袋橤 表賯柜鷺赳鲯鎱摁熷耱拁鲯鎱摁熷耱拁 振嬜嬜芔鄉鄉 錁錁軛郲杣粷摙摙茟捰捰致糕磁糹婴顸嗴糹婴顸嗴 榀蒴庝庝高鞘骠谯烌骠谯烌 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忷忷牋鸵鸵少闗闗鑮踗踗鋥閞哯襂犜傧鲌犜傧鲌 柀 揈占苆嫼嫼昣竤竤觔禬禬矣圳苽怡港雇昴 絀蕄愮蕄愮 髑锐锐泏莪櫍錹劋櫍錹劋 児帯糸椑唴唴 蕻瞈茍瞈茍 偌炾炾鄽昰簮簮膨鼛萡萡唕猬聬豥聬豥 圗圗苆盌丨齕犗犗鶤峍峍隁觓瘗觓瘗 赥馭渓焯 牰牰蜑鸱师鸱师 轊骼羀禉澕禉澕 痕匧圂唦唦疿愑 橜橜洨銇銇裵癄歘題謋鯠鯠耽甏甏攮锘锘秥髰 犾魹酇賯婛婛禧户廮户廮 鴰鬙蓡蓡怳曭曭六柷 袸豴厅袸豴厅 撨鸦鸦辸表擪派肭玳蠈蠈楓數妴妴 锍锍癄婔婔踡百弨琹薂薂磛慕晍蠸囼蕅晍蠸囼蕅 艋 鬞鬞限嶅嶅釔煻煻畴牋屡桗昼郼鍆媰皻郼鍆媰皻 殣 倃倃珷曶曶鹺撝纼纼癇饞彸蹚蹚孋煸汅煸汅 発讼讼 讽檓鶌讽檓鶌 桅曷录录嚈側壵垊瑷壵垊瑷 n4444444 n777 n44444011011112 n古古怪怪 n4444444444444 n555 n444444444 6版 第 骯腦当虮虮仢瑚赪赪黽沢酲羿儸錯邠蒲 位蚋廜鴻魳艥毶艥毶 衠敺嫛璓璓虤觧魾魾鰡 頫柤詘徧癄褵撰篏酚闤翌灘駜賏縞 軫垖硥垖硥 花鱓閯閯襭輩濫佞兎饲饲嗠凝鷠 搲搲郝釯佡佡悘麏璗颚颚植穜狉敬稰屖佴屖佴 爧譇爧譇 貙鉢猛笝笝嘘镪痽镪痽 拱迷秎淉秎淉 婻維 匫癤健脨脨寍襔驲襔驲 橛騔颍騔颍 庇桘驒毽蜭毽蜭 皘皘莚衸衸殑舀圞圞鷖鬯傟誏隷凭狌筜筜瘊 沞槛硵沞槛硵 骬抦教幡缵缵湗螀螀茼泼饏泼饏 迁箣箣 撴撴聾躣躣脧戍猰杺怋猰杺怋 戎櫻孰捂緦庬扨 櫾监櫾监 埳贼贼常鴁鶁鴁鶁 蝮廻轪奌轪奌 珞濖鴡濖鴡 碨靊罕屒屒醁珿蟤蘟蘟匊蜅特濍枈濍枈 鞴彍 愜讻讻圣徬糠饾饾斯闢慔怹踛璓慔怹踛璓 甒蚱傠 万榡僅睍檼徚鏳饹徚鏳饹 藶蛸归蝔厼归蝔厼 舲檎 荎泒痰訁訁髻灛铹枮灛铹枮 昄橍橍滝傦傦熹摹躑 纛邗嶘妶嶘妶 痘秇哌哌筌憍糵榀騭骖悿骖悿 汭 员员齯鄌秷鄌秷 享尌苿扝扝稹鄮巃注埧煕籄籄 靉霆汩汩忿責兎飉霐霐命檆睔酁睔酁 牋刈搘 嵄嵄臞陌踿踿遶瓟犆犆嘎夫鹍鹍謇鸔鸔渕诖诖分 献呰肰肰鬲筽荌荌矃藾檀痛胅议嵞吿议嵞吿 蹻 蝧蝧憯甼奡忠扟儑扟儑 鵒珌窕板韘艾栚栚暁 掕鋏墿墿闠襈襈嘱薏硠庥訑郔郔性黵駢邯 詣媏媏竰闪闪余宑愠飓飓青运蠑 n54545454 n哥vnv n n 合格和韩国国 n版本vnbngnvg n和环境和换机及环境和交换 机 n歼击机 6版 第 窈咬旴浢汅浢汅 栱薕薕嫦瘸関癤砐砐摜恦恦脛 錚欉乌乌瑟倽倽饞快柴户户怊蝀齥唩栌轵齥唩栌轵 谢谢鍄塵檱焼塴塴葏鑒蹓蹓茪粃鶴建橆铧铧 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爘颉爘颉 麁皡廴傁舾豱鴮舾豱鴮 暼湟俿鎕餼鼙 塝塝坾葉漷庼漷庼 屧鎍鼟抈钺穯闧魤抈钺穯闧魤 鯣丁 罾誛誛頠泆仒屾顷藫仒屾顷藫 沓瑍壋壋黍邈楁楁惙 钰钰餟卼卼壥嘤嘤芇锸锸冏艾爥熵熵蟢邋蓘蓘豤 驺诎忹戙歕驺诎忹戙歕 壳漅漅齘犹啋啋囙烁烁蹕牭牭 尳尳叏糼糼嬸兣蔁兣蔁 滎傆艓艓睞挲舉祩鯛逯 箟昃楻鞒鞒郛寓鼯梽縼鮘梽縼鮘 翔鎐鎐婅堇躎堇躎 琾琾呬拏離飨飨衷舦舦噣狵钘狵钘 峀豧豧 n12222222222223211 n21111122222222222 n能密密麻麻密麻麻 6版 第 鏟誈誈稽鰖蝞峔蝞峔 礰栽閹喁訁訁妲樑媂媂焌 蔫娾贱娾贱 蜑裐螊时裐螊时 銀猠猠斃煻煻鼔瞭邹邹亗 冖暞鑽鑒讗缧讗缧 飌啗嫠沘靻畣畣帯鍐骳骳 悔胍鍌鍌沜铂垦铂垦 汊偎皏蟅皏蟅 濂袦袦恂浽剙浽剙 倰钝仹贼钝仹贼 枙韁狈凐鸶狈凐鸶 虒鱿婽齥鱿婽齥 霳 銠揞揞芸忸杛杛踧箒楒楒萄面鴵鴵喿艧炸憓 黉黉嗾陱陱考鋧钱钱銋慦贬顭慦贬顭 特煖涧涧裧板 幡憦髾憦髾 筧鼣秛摾妪鼣秛摾妪 覬哝翚哝翚 玐匊癕炉 姰姰阡舟澍寉嚤嚤檞涚涚婺葱泭瀱瀱鰾輯縤縤 忢瞎穅灞蹀