矢状窦脑膜瘤手术治疗体会课件

矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗体会矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗体会 赤峰市医院神经外科赤峰市医院神经外科 海海 燕燕 2010.82010.8 摘摘 要要 目的：探讨矢状窦旁脑膜瘤的手术方法和治疗 措施。 方法：对我科近5年来手术治疗的23例矢状窦旁 脑膜瘤患者的影像学资料、手 术入路显微手术切除肿瘤的方 法及治疗策略进行回顾 性分析。 结果：按Simpson切除标准，I 级切除8例，级切除12例， 级切除3例。术后出现癫痫大作 1例，局限性发作4例.随访12 年，1例复发，无死亡病例。 摘摘 要要 结论：结论：术前患者病情及影像学术前患者病情及影像学 合理的评估，合适的手术入路，合理的评估，合适的手术入路， 细致的显微操作下将肿瘤分块细致的显微操作下将肿瘤分块 切除、保护好中央静脉、处理切除、保护好中央静脉、处理 好矢状窦、避免脑皮质损伤是好矢状窦、避免脑皮质损伤是 提高肿瘤切除率、保护神经功提高肿瘤切除率、保护神经功 能、降低复发和其他并发症的能、降低复发和其他并发症的 最佳方法。最佳方法。 前前 言言 矢状窦旁脑膜瘤的概念最早由矢状窦旁脑膜瘤的概念最早由CushingCushing于于19221922年年 提出的，指源于大脑凸面硬膜的肿瘤累及上矢状窦提出的，指源于大脑凸面硬膜的肿瘤累及上矢状窦 壁及窦腔，约占颅内脑膜瘤的壁及窦腔，约占颅内脑膜瘤的171720201 1。由于 。由于 肿瘤血运丰富，多位于矢状窦壁，压迫矢状窦使其肿瘤血运丰富，多位于矢状窦壁，压迫矢状窦使其 部分或完全闭塞，亦可侵犯中央沟静脉，给手术带部分或完全闭塞，亦可侵犯中央沟静脉，给手术带 来一定的难度及手术并发症，并影响神经功能，降来一定的难度及手术并发症，并影响神经功能，降 低患者的生存质量，因此。改善手术技巧、提高神低患者的生存质量，因此。改善手术技巧、提高神 经外科手术水平是保证患者生存质量的关键所在经外科手术水平是保证患者生存质量的关键所在2 2 。现就我科采用显微手术方法切除矢状窦旁脑膜瘤。现就我科采用显微手术方法切除矢状窦旁脑膜瘤 的治疗体会总结如下：的治疗体会总结如下： 资料与方法资料与方法 一般资料一般资料 ： 总例数：总例数：2323例例 男：男： 8 8例例 女：女：1515例例 年龄：年龄：36367878岁岁 平均：平均：47.7547.75岁。岁。 症状表现： 其中20例均有颅内压增高表现，首发症状为头 痛12例，肢体功能障碍3例，癫痫5例。3例是头外 伤后行头颅CT扫描时发现。入院后均行视力、视 野、眼底检查，其中有视乳头周围水肿者8例。 资料与方法资料与方法 影像学资料影像学资料 ： 肿瘤位于窦旁一侧者肿瘤位于窦旁一侧者2020例，跨矢状窦者例，跨矢状窦者3 3例。例。 CTCT平扫：平扫：肿瘤呈高密度或略高密度肿瘤呈高密度或略高密度7 7例，等密度例，等密度1010 例，低密度例，低密度2 2例，混杂密度例，混杂密度4 4例，例， MRIMRI平扫：平扫：T1T1等信等信 号或低信号，号或低信号，T2T2高信号或略高信号；增强后呈均匀高信号或略高信号；增强后呈均匀 强化，周围有不同程度的水肿带。肿瘤实体部分表强化，周围有不同程度的水肿带。肿瘤实体部分表 现为明显强化者现为明显强化者1515例，未见明显强化者例，未见明显强化者8 8例。例。1717例出例出 现现“ “脑膜尾征脑膜尾征” ”。侧脑室受压、变形或移位者。侧脑室受压、变形或移位者9 9例。有例。有 点状或不规则钙化灶者点状或不规则钙化灶者3 3例。例。 影像图片影像图片 病例病例1 1 影像图片影像图片 病例病例2 2（术前）（术前） 影像图片影像图片 病例病例2 2（术后）（术后） 影像图片影像图片 病例病例3 3（术前）（术前） 影像图片影像图片 病例病例3 3（术后）（术后） 影像图片影像图片 病例病例4 4（术前）（术前） 影像图片影像图片 病例病例4 4（术前）（术前） 病例病例4 4（术后）（术后） 资料与方法资料与方法 手术方法：手术方法： 1 1、采用气管插、采用气管插 管全麻下进行手管全麻下进行手 术术 。 2 2、开颅前快速、开颅前快速 静脉滴注静脉滴注20%20%甘甘 露醇露醇250 ml250 ml 。 资料与方法资料与方法 切口选择切口选择 ： 位于前位于前1 13 3矢状窦旁脑膜瘤患者取水平仰卧位，矢状窦旁脑膜瘤患者取水平仰卧位， 头颈处于水平位，采用取发际内冠状切口开颅。头颈处于水平位，采用取发际内冠状切口开颅。 中后中后1 13 3窦旁脑膜瘤患者取仰卧位或俯卧位，取窦旁脑膜瘤患者取仰卧位或俯卧位，取 跨中线的马蹄形切口。跨中线的马蹄形切口。 未侵入矢状窦及未生长到对侧突破硬脑膜时采用未侵入矢状窦及未生长到对侧突破硬脑膜时采用 单侧额顶开颅。单侧额顶开颅。 生长到对侧或（和）突破硬脑膜时采用跨窦双侧生长到对侧或（和）突破硬脑膜时采用跨窦双侧 额顶开颅。额顶开颅。 资料与方法资料与方法 单侧开颅时：单侧开颅时：1 1、若中央沟静脉在进入矢状窦前进入硬脑膜，若中央沟静脉在进入矢状窦前进入硬脑膜， 观察其走行，沿其走行的两侧剪开硬脑膜，以免损伤中央静脉观察其走行，沿其走行的两侧剪开硬脑膜，以免损伤中央静脉 。2 2、如果静脉与肿瘤粘连紧密时，可残留一薄层肿瘤，用微如果静脉与肿瘤粘连紧密时，可残留一薄层肿瘤，用微 电流电凝残留肿瘤。电流电凝残留肿瘤。3 3、在切肿瘤时，仔细分离肿瘤与脑膜的在切肿瘤时，仔细分离肿瘤与脑膜的 粘连，严格沿肿瘤包膜和蛛网膜界面由浅入深的分离肿瘤，逐粘连，严格沿肿瘤包膜和蛛网膜界面由浅入深的分离肿瘤，逐 一电凝来自周围的小供血血管后剪断，逐渐牵拉游离肿瘤壁将一电凝来自周围的小供血血管后剪断，逐渐牵拉游离肿瘤壁将 肿瘤向内上方翻起，仔细地分离瘤周桥静脉和皮层静脉，分开肿瘤向内上方翻起，仔细地分离瘤周桥静脉和皮层静脉，分开 后的正常脑组织和血管用棉条保护。尽可能减少牵拉邻近脑组后的正常脑组织和血管用棉条保护。尽可能减少牵拉邻近脑组 织的时间和程度。织的时间和程度。4 4、游离肿瘤深面时须注意，移位的大脑前游离肿瘤深面时须注意，移位的大脑前 动脉及其分支可能与肿瘤粘连，应注意保护。动脉及其分支可能与肿瘤粘连，应注意保护。5 5、如肿瘤同重如肿瘤同重 要动静脉结构粘连不易分离时，不可一味追求完全切除，以免要动静脉结构粘连不易分离时，不可一味追求完全切除，以免 导致严重的手术并发症甚至死亡。导致严重的手术并发症甚至死亡。 资料与方法资料与方法 侵入窦内肿瘤较小 时，首先准备好一 块适当的肌肉薄片 放于胶海绵上，沿 肿瘤的一侧剥离窦 内肿瘤，一边剥离 一边放置肌肉绵片 。 双侧开颅 侵入窦内较大或长 到对侧时,首先切除 同侧肿瘤,然后打开 对侧,切除对侧肿瘤 ,最后在镜下尽可能 多地分块切除窦内 肿瘤, 手术结束,残 余肿瘤放疗.关颅时关颅时 采用减张缝合硬脑采用减张缝合硬脑 膜膜, ,术后给予脱水术后给予脱水, , 抗癫痫治疗。抗癫痫治疗。 资料与方法资料与方法 手术体会 严格遵循蛛网膜层面的解剖，多数均能严格遵循蛛网膜层面的解剖，多数均能 无损游离中央沟静脉和瘤周粗大的引流静脉无损游离中央沟静脉和瘤周粗大的引流静脉 。如患者情况和技术条件不允许全切肿瘤，。如患者情况和技术条件不允许全切肿瘤， 尽量电凝肿瘤，对于怀疑有肿瘤组织残余的尽量电凝肿瘤，对于怀疑有肿瘤组织残余的 部位，在对重要血管附近的组织进行电凝止部位，在对重要血管附近的组织进行电凝止 血时，要采取较低的电凝输出、间断电凝法血时，要采取较低的电凝输出、间断电凝法 、滴盐水降温等措施，减少热量传导损伤血、滴盐水降温等措施，减少热量传导损伤血 管，防止术后静脉内血栓形成，造成功能损管，防止术后静脉内血栓形成，造成功能损 害。害。 结 果 按Simpson脑膜瘤切除分级标准：I级切除8例 ，级切除12例，级切除3例。病理检查结 果：内皮细胞8例，纤维型7例，砂粒型2例， 混合型4例，过渡型l例，血管型l例。术后出现 癫痫大发作1例，局限性发作4例。随访15例患 者12年，1例复发，无死亡病例。4例患者术 后偏瘫加重其中3例逐渐恢复，1例一侧肢体 偏瘫。术前5例有癫痫发作者，术后3例消失。 2例发作次数明显减少，口服药物能控制。 术前准备术前准备 ：根据影像资料，了解肿瘤大小范围及与周围组织根据影像资料，了解肿瘤大小范围及与周围组织 、血管的毗邻关系，对术后可能发生的神经功能损害有所估、血管的毗邻关系，对术后可能发生的神经功能损害有所估 计，并向病人家属交待清楚。必要时行计，并向病人家属交待清楚。必要时行MRVMRV或或DSADSA检查，对检查，对 术中可能遇见的主要血管做到心中有数。术前术中可能遇见的主要血管做到心中有数。术前48 h48 h静脉应用静脉应用 糖皮质激素减少肿瘤伴发的脑水肿。严重者术前口服激素糖皮质激素减少肿瘤伴发的脑水肿。严重者术前口服激素l l周周 。术前有癫痫发作者应给予抗癫痫治疗，术后患者不能进食。术前有癫痫发作者应给予抗癫痫治疗，术后患者不能进食 者，在手术结束时确认患者麻醉清醒后给予肌注鲁米那，这者，在手术结束时确认患者麻醉清醒后给予肌注鲁米那，这 一点尤为重要，因为患者术后一点尤为重要，因为患者术后2424小时内发生癫痫的几率最大小时内发生癫痫的几率最大 ，一旦发生后果严重，可能颅内出血行二次开颅手术。术前，一旦发生后果严重，可能颅内出血行二次开颅手术。术前 头颅头颅MRIMRI增强扫描时如果肿瘤强化明显，证明此肿瘤血供非增强扫描时如果肿瘤强化明显，证明此肿瘤血供非 常丰富，术前备好充足红细胞，避免术中出血而措手不及。常丰富，术前备好充足红细胞，避免术中出血而措手不及。 讨讨 论论 手术方法：手术方法：我们认为骨窗的大小要视肿瘤大小和位我们认为骨窗的大小要视肿瘤大小和位 置而定，既要能够安全、彻底地切除肿瘤又可以置而定，既要能够安全、彻底地切除肿瘤又可以 避免无效开颅和无效脑暴露。增加不必要的医源性避免无效开颅和无效脑暴露。增加不必要的医源性 创伤。创伤。 在处理肿瘤时，尽管大多数人认为上矢状窦前在处理肿瘤时，尽管大多数人认为上矢状窦前1 1 3 3段可以扎闭，但国外专家段可以扎闭，但国外专家SINDOU SINDOU 等认为有可能等认为有可能 引起情感改变、记忆力减退、思维能力下降等。而引起情感改变、记忆力减退、思维能力下降等。而 中中1 13 3段阻断则出现偏瘫或肌无力后段阻断则出现偏瘫或肌无力后1 13 3段阻断段阻断 可发生致命性的脑肿胀和颅内高压可发生致命性的脑肿胀和颅内高压3 3。 。 讨讨 论论 若瘤体大且大部分位于脑实质内的肿瘤，先分离 肿瘤与皮层的粘连，再囊内充分减压，然后行瘤外 分离，离断肿瘤的基底；对于肿瘤暴露出脑实质较 多者，先分离肿瘤与脑膜和矢状窦粘连的基底，再 做肿瘤与皮层的分离；若瘤体不大，则处理肿瘤基 底和切除肿瘤交替进行。操作过程注意 避免误吸、误凝；生理盐水棉片保护操 作区外的皮层；有目的的先处理远离皮 质功能区的一侧，然后再处理临近功能区的一侧。 讨讨 论论 术后处理：术后处理：术后通常取患者头部轻微抬高术后通常取患者头部轻微抬高3030度，度， 有利于颅内静脉回流。有利于颅内静脉回流。 术后病人躁动要给低剂量的术后病人躁动要给低剂量的 镇静药物治疗，有呼吸障碍的患者，送至镇静药物治疗，有呼吸障碍的患者，送至ICUICU严密严密 监护，必要时行气管插管辅助监护，必要时行气管插管辅助 通气，有利于防止脑肿胀。还通气，有利于防止脑肿胀。还 要注意水，电解质，酸碱平衡要注意水，电解质，酸碱平衡 紊乱，早发现，早治疗。紊乱，早发现，早治疗。 讨讨 论论 讨讨 论论 总总 之之 完善的术前准备完善的术前准备 工作，精良的手术技工作，精良的手术技 巧，术后并发症的积巧，术后并发症的积 极预防与处理。矢状极预防与处理。矢状 窦旁脑膜瘤的切除才窦旁脑膜瘤的切除才 能达到完美的手术效能达到完美的手术效 果。果。 参考文献参考文献 1 1 王忠诚神经外科学王忠诚神经外科学MM武汉：湖北科武汉：湖北