危重病人的镇静与镇痛2ppt课件

1 危重病人的镇静与镇痛 南方医科大学第二临床医学院 陈茵 目的和意义 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺 激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者 对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的 无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生 命安全。 降低患者的应激反应及代谢速率，减少其氧耗氧需 ，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损 害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因 强烈持久的应激反应对机体造成的损害 交感神经兴奋 神经-内分泌-免疫 系统的变化 炎性反应 交感肾上腺髓质系统 交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素 肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升 在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常 的几十倍至200倍。 蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内 升高3倍，至少持续7-10天。 动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水 平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。 Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906. 下丘脑垂体肾上腺皮质系统 机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑 和下丘脑，合成和分泌大量的促肾上腺皮质 激素释放激素，刺激垂体前叶释放促肾上腺 皮质激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激 素。 调控应激反应的措施 使用受体阻断剂 使用2受体激动剂 钙通道阻滞剂 非甾体类的抗炎药 抑制炎性反应 基于镇痛的镇静 （analgesia-based sedation ） 镇静镇痛治疗的目的 减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少伤 害性刺激。 减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠。 减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄。 降低交感神经系统的过度兴奋，降低应激 反应。 减少炎性损伤，调节免疫功能。 有效的镇静镇痛治疗并不能完全抑制应 激反应 严重创伤、大手术、重型颅脑创伤、中 风和蛛网膜下腔出血患者在有效的镇静 镇痛治疗下，血浆中儿茶酚胺的浓度仍 高。 镇静和镇痛的危险. 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静的监测 临床上（主观评分） Ramsay GCS 神经生理学监测（客观监测 ） EEG EVP（诱发电位） Ramsay 评分 镇静深度判 断 R 6 深度昏迷、嗜睡，无任何反应 镇静过深 R 5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉 刺激反应迟钝 镇静 深 R 4深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉 刺激反应敏捷 镇静充分 R 3 镇静、对指令有反应 镇静充分 R 2 合作有定向力、安静 （人机通气协调） 镇静充分 R 1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻 R 0清醒、有定向力清 醒 After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974 缓解疼痛的药物分类 广义镇痛药： 镇痛药：又称“阿片类镇痛药”、“麻醉性镇痛药” 、“成瘾性镇痛药”、“中枢性镇痛药” 解热镇痛抗炎药 局麻药 部分抗抑郁药（阿米替林） 对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平） 镇痛药分类 镇痛药：为一类作用于CNS，选择性减轻或缓 解疼痛，同时消除疼痛引起的情绪反应。 阿片受体激动药：吗啡、哌替啶、芬太尼 阿片受体激动-阻断药：喷他佐辛、地佐辛 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多 麻醉性镇痛药 吗啡（morphine） 作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传 导区的阿片受体 对躯体和内脏痛都有效 持续性钝痛效果优于间断性锐痛 作用于边缘系统消除由疼痛所引起的焦虑 和紧张等情绪反应 麻醉性镇痛药 吗啡对中枢神经系统的作用 作用于动眼神经核 缩瞳 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽 作用于极后区化学感受器 引起恶心 、呕吐 多突触传导途径（+） 单突触传导途径（-） 麻醉性镇痛药 吗啡对呼吸系统的作用 显著的呼吸抑制作用 呼吸频率变慢 潮气量 释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气 管痉挛激发哮喘发作 麻醉性镇痛药 临床应用 镇痛 急性左心衰所致的肺水肿 支气管哮喘禁用 麻醉性镇痛药 吗啡在肝脏约60%-70%与葡萄糖醛酸结合，5%-10% 脱 去甲基形成去甲吗啡。 主要从尿排除，约7%-10% 随胆汁排除，不到10%以原 形随尿排除。 消除半衰期为2-4小时 LD：2-4mg IV ，MD：0.07-0.5mg/kg/h 50mg配 50ml 生理盐水 VD 3.2-3.7L/kg，有效镇痛 血浆浓度是60ng/ml，但个 体差异范围为2-20ng/ml (3.760=0.222mg/kg ) 麻醉性镇痛药 哌替啶 (pethidine) 镇痛强度为吗啡的1 /10 对心肌有直接的抑制作用 血管扩张和心率增快 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内 压力 临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物 的病人 芬太尼及其衍生物 芬太尼 fentanyl 舒芬太尼 sufentanyl 阿芬太尼 alfentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl 当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药 芬太尼 芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍 对呼吸有抑制作用 对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩 力，可显著降低低血容量患者的血压 没有组胺释放作用 脂溶性强 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼 的重要部位 芬太尼 快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而 影响通气 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作 用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制 依赖性较吗啡和哌替啶轻 芬太尼 芬太尼在肝脏脱去甲基、羟基化和酰胺基水解， 形成多种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁排 除。 消除半衰期为2.4-4小时 芬太尼 LD：25-50ug IV ， MD：0.7-10ug/kg/h 0.5mg配 50ml 生理盐水10ug /ml VD 4.1mL/kg/h 有效镇痛浓度是0.63ng/ml，但个体差异范围为 0.23-1.18ng/ml. 舒芬太尼(sufentanil) 强效，起效快，作用持久术中/后镇痛 脂溶性高（2倍），更易透过血脑屏障， 蛋白结合率高，但分布容积小 镇痛强（5-10倍），作用时间长； 与阿片受体亲和力强（7倍） 代谢产物去甲舒芬太尼也有药理活性 (与芬太尼相当 ) Remifentanil是芬太尼家族中的最新成员，由于 其独特的性能，被誉为21世纪的阿片类药物。 高效、速效、超短时效：起效迅速，作用时间短 ，消除迅速，连续输注无蓄积作用 芬太尼：1959年合成 瑞芬太尼：1996 年合成，2001年国产化，目前 国内应用广泛 瑞芬太尼（remifentanil） 瑞芬太尼 镇痛作用强 瑞芬太尼是纯受体激动剂，主要特点： 效能比芬太尼强（24倍） 作用时间比芬太尼短（1/4 ） 维持时间短：分子结构中设计性地引入了一个酯键，可被组织 或血浆中非特异性酯酶迅速水解。 麻醉深度可根据手术的需要进行快速调整 清除率不依赖于肝肾功能 无蓄积：静脉输注即时半衰期始终在4min以内 瑞芬太尼在临床的应用 瑞芬太尼、丙泊酚使静脉麻醉变得更加 简单 、安全、有效和舒适，已逐渐成为 未来临床麻醉的主流。 瑞芬太尼与丙泊酚复合是麻醉“快通道”的 理想选择 ，麻醉中间断静脉注射非去极化肌 松药，可使病人获得充分的镇痛、良好的镇 静和肌松作用。 瑞芬太尼的最佳诱导剂 量为0.40.8ug/kg， 丙泊酚的诱导剂 量为1.52.5mg/kg。诱导 后 ，心率出现与瑞芬太尼剂量相关性下降，可呈 心动过缓 状态， MAP下降的幅度与瑞芬太尼 、丙泊酚的剂量相关性好。 以瑞芬太尼和丙泊酚静脉点滴或静脉麻醉 靶控输注（TCI）进行麻醉维持，麻醉深 度与药物相关性好，可控性强，生命体征 平稳，心律失常发生率少，是瑞芬太尼、 丙泊酚全凭静脉麻醉最大的特点。 （1）静脉连续输 注维持 以0.0008%瑞芬太尼+0.1%丙泊酚连续 静脉 滴注，滴注速度为瑞芬太尼0.2 ug 0.3ug/(kg.min)，丙泊酚50 ug 150 ug /(kg.min)。 （2）靶控输注 瑞芬太尼靶控浓度为4ng 6ng/ml、丙泊 酚浓度为3ug/ml。 瑞芬太尼有强烈和确切的镇痛作用，同时可 产生一定镇静作用，丙泊酚镇静作用充分， 可产生遗忘作用。 镇静药 异丙酚（propofol） 短效的静脉麻醉药 在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用， 代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄 肝外代谢 稳态表观分布容积（Vdss）2-10mL/kg， 血浆浓度大于2ug/kg时，可完全达到遗忘 作用 异丙酚（propofol） 异丙酚的作用主要是催眠、镇静与遗忘 与硫喷妥钠不同，浅麻醉下异丙酚无抗镇痛作用，亚催眠 剂量下也不增强躯体对疼痛刺激的敏感性 异丙酚的抗惊厥作用为剂量依赖性，可用于处理癫痫发作 颅内压正常的患者，异丙酚麻醉后，颅内压下降30%，与 脑灌注压稍下降有关 颅内压升高的患者，颅内压下降30%-50%，伴随脑灌注 压的明显下降，脑血流量减少 降低脑氧代谢率，具有脑保护作用 可眼内压降低30%-40% 异丙酚（propofol） 静脉注射异丙酚2-2.5mg/kg，收缩压下降25%- 40% 外周血管扩张和直接心脏抑制 对心血管的抑制作用与患者年龄和输注药物的速 度有关 抗呕吐作用 支气管扩张作用，但不同于氟烷和氯胺酮能提供 有效的支气管扩张作用 异丙酚输注综合征 血浆甘油三酯升高 LD：1-2mg/kg IV slowly over 1min， MD：5-150ug/kg/min 有效遗忘血浆浓度是为1.8ug/kg. 依托咪酯（etomidate） 为咪唑类衍生物 催眠性静脉麻醉药，对呼吸循环影响轻微，诱 导与苏醒快 在肝脏和血浆迅速水解 麻醉维持血浆药物浓度为0.3-0.5ug /ml，镇静 浓度为0.15-0.3ug /ml，清醒浓度为0.15- 0.25ug /ml 稳态表观分布容积（Vdss）2.2-4.5L/kg 依托咪酯（etomidate） 在不影响平均动脉压的情况下，脑血流量 减少34%，脑氧代谢率（CRMO2）降低 45%，脑灌注压稳定或稍增加，脑血管的 反应性不消失 颅内压升高的患者用此药麻醉至脑电波呈 突发性抑制时，颅内压下降50% 快速降低眼内压，注射0.3mg /kg，使眼 内压下降达30%-60% 麻醉中致癫痫病灶的脑电活动增加 依托咪酯（etomidate） 对心血管功能的影响小，静脉注射0.3mg/kg ，动脉压轻度下降，末梢阻力稍减小，心输出 量和心脏指数稍增加 对冠状血管有轻度扩张作用 但对二尖瓣或主动脉瓣病变患者平均动脉压下 降可达20% 抑制肾上腺皮质功能(可逆行抑制11-羟化酶) 依托咪酯（etomidate） 主要用于麻醉诱导 适合于心血管疾病、呼吸系统疾病和颅内 高压等患者的麻醉诱导 应禁忌长时间用药 苯二氮卓类药物 苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，增 加脑内5-羟色胺水平，增强-氨基丁酸（GABA）的作用 ，而GABA可抑制去甲肾上腺能神经元的作用 BZ受体分布于整个中枢神经系统，在肺、肝和肾等中也存 在。 BZ受体与GABA受体相邻，偶合于共同的氯离子通道，成 为GABA受体-氯离子通道复合体的组成部分 在BZ受体水平存在着GABA调控蛋白，阻止GABA与其受 体结合，当苯二氮卓类药物与BZ受体结合时阻止GABA调 控蛋白发生作用，从而增强GABA与其受体结合，促使氯 离子通道开放，大量氯离子进入细胞内，形成超极化 苯二氮卓类药物 边缘系统的BZ受体与苯二氮卓类药物结合， 抗焦虑 大脑皮质的BZ受体苯二氮卓类药物结合抗惊 厥 脊髓BZ受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用 苯二氮卓类药物的作用还与BZ受体被占领的 量有关（20%抗焦虑，30%-50%镇静，大于 60%催眠） 地西泮、安定（diazepam，valium ） 体内过程： 口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度 达峰值； 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为20-40小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳 沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反 复用药后可引起蓄积作用 地西泮、安定（diazepam，valium ） 对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、 遗忘和抗惊厥作用； 对呼吸系统的作用； 对循环系统的作用，静脉注射地西泮可扩 张冠状动脉。 地西泮、安定（diazepam，valium） 长期应用，产生耐药 很少产生依赖性 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋 地西泮、安定（diazepam，valium ） 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应 和精神运动性反应 控制肌痉挛和抽搐 咪达唑仑（midazolam） 抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗 忘 对BZ受体的亲和力为地西泮的两倍 个体差异较大 对呼吸的影响 不影响心肌的收缩力 无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能 咪达唑仑（midazolam） 口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值 但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为 40%-50%，口服剂量需增大到静脉注射剂 量的两倍才能获得相同的效果 消除半衰期2.4+0.8小时 肝脏氧化代谢 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h 高选择性2-肾上腺素受体激动剂 右美托咪啶 与2和1受体的亲和力比率 为1620:1 作用于突触前2受体，负反 馈调节突触前递质的释放 右美托咪定 高选择性 2 : 1=1620 :1 起效快起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr 可唤醒可唤醒 作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性 无呼吸抑制无呼吸抑制 抗交感抗交感 激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放，有 效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制 镇静、镇痛镇静、镇痛 激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用 激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生 镇痛作用 作用机制 右美托咪啶 降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用 蓝斑核是中枢 神经系统内主 要的去甲肾上 腺素能神经支 配部位，与觉 醒、睡眠及焦 虑有密切关系 作用机制 Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349 镇静、催眠-蓝斑核 抗伤害性感受-脊髓后角 抗交感活性-中枢 “清醒镇静”，类似于自然睡眠 的非快 速动眼相 无呼吸抑制作用 对认知功能抑制不明显 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步 滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完 成 维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min 右美托咪定 规格：200微克/2ml 右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相 比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。 比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪 啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低 和持续时间短。 Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206