肾病综合征陈全振课件

肾病综合征 Nephrotic Syndrome 禹州市人民医院 陈全振 肾病综合征诊断标准 l大量蛋白尿( Heave Proteinuria）(3.5g/d) l低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia )(30g/L) l高脂血症（Hyperlipidemia） l水肿 （Edema） 肾病综合征分类 l 原发性 (Primary) l 继发性 (Secondary) 肾病综合征的分类和常见病因 分类儿童青少年中老年 原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤/实体瘤 原发性肾病综合征的病理类型 l微小病变型肾病 l系膜增生性肾小球肾炎 l局灶性节段性肾小球硬化 l膜性肾病 l系膜毛细血管性肾小球肾炎 临床特征 (微小病变型肾病) l常见于儿童 (80%)，男多于女 l表现为典型的肾病综合征 l常无血尿、高血压和肾功能减退 l90%病例对激素敏感 l复发率高达60 l可演变为膜性肾病、系膜增生 微小病变型肾病的病理特征 l光镜 (LM) 肾小球基本正常 l免疫荧光(IFM) 没有免疫球蛋白沉积 l电镜(EM) 肾小球脏层细胞足突融合 临床特征 (系膜增生性肾小球肾炎) l我国发病率很高, 占原发性NS 30%50； l好发于青少年，男性多于女性； l免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病； l血尿(IgA100%,No-IgA70%)； l50%表现为肾病综合症， 50%表现为慢性肾炎； l根据增生程度可分为轻中重度； l对治疗的反应取决于病理改变的轻重 。只有轻系 膜增生对激素敏感。 病 理 （系膜增生性肾小球肾炎） n光镜 肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生 n免疫荧光 免疫球蛋白呈块状颗粒样沉积在系膜区 IgA 肾病： 以IgA C3 沉积为主 非IgA 肾病：以IgGIgM C3沉积为主 n电镜 电子致密物沉积在系膜区 临床特征 (局灶性节段性肾小球硬化) l好发于青少年男性 lNS 为主要临床表现，30%病人表现为肾炎 l血尿(70%)，20%病人可见肉眼血尿 l多伴有高血压和肾功减退 l部分病例可由微小病变型转变而来 l3050%激素治疗有效,但显效较慢 l激素抵抗定为足量激素用至6个月无效 l激素效果不佳者可试用环孢素、环磷酰胺 病理 (局灶性节段性肾小球硬化) l光镜 肾小球成局灶、节段性硬化。 系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。 相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。 l免疫荧光 IgM 和 C3 在受累节段呈团块状沉积 l电镜 电子致密物积在肾小球硬化区 肾小球上皮细胞足突广泛融合 膜性肾病的临床特征 l常见于中老年，男性多于女性； l起病隐匿，很少有前驱感染； l约80表现为NS ，约20%表现为慢性肾炎； l一般无肉眼血尿，30伴有镜下血尿； l早期常无高血压和肾功损害； l极易发生血栓、栓塞性并发症； l肾静脉血栓发生率可高达4050； l积极给与抗凝溶栓治疗； l本病进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害； l约20-35患者临床表现可自行缓解； l大部分患者经治疗可达临床缓解。 膜性肾病的病理 l光镜 肾小球基底膜增厚 上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变 肾小球内没有明显的细胞增殖 l免疫荧光 IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积 l电镜 GBM上皮侧排列整齐的电子致密物 膜性肾病的病理分期 l第一期：上皮下沉积期 l第二期：钉突形成期 l第三期：上皮内沉积期 l第四期：硬化期 临床特征 (系膜毛细血管性肾小球肾炎) l好发于青壮年，男性多于女性； l30的患者有前驱感染； l约5060%表现为NS； l约30%表现为急性肾炎综合征； l少数表现为无症状性血尿蛋白尿； l100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿； l5070病例的血清 C3持续降低； l肾功损害、高血压及贫血出现的早； l发病后10年约50的病例进展至CRF。 病理 (系膜毛细血管性肾小球肾炎) n光 镜 系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM 和内皮细胞之间，形成“双轨征” (tram-tracks)。 n免疫荧光 IgG /C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁 n电 镜 内皮下和系膜区可见电子致密物沉积 小结 l1、原发性肾病综合征常见病理类型：微小病变型 肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管增生性肾 小球肾炎（膜增殖）、膜性肾病、局灶性节段肾 小球硬化。 l2、系膜增生性肾炎约占整个病理类型的50%、 IGA肾病占系膜增生性肾炎的50%、50%的病人 表现为肾病综合征、 50%的病人表现为慢性肾炎 。 l3、同一病理类型可有不同的临床表现：可表现为 肾病综合征，可表现为慢性肾炎。 小结 l4、同样道理，临床表现为肾病综合征的患者，可 有不同的病理类型。 l5、上述5种病理类型，有2种病理类型绝对不出 现肾炎综合征，偶有镜下血尿，不会有肉眼血尿 微小病变型肾病和膜性肾病。有2种病理类型 绝对出现肾炎综合征，100%有镜下血尿，甚至表 现为肉眼血尿系膜增生性肾炎和系膜毛细血 管增生性肾小球肾炎。 l6、仅有局灶性节段肾小球硬化，虽有血尿，但不 称为肾炎综合征 肾病综合征的并发症 l感染 l血栓、栓塞并发症 l急性肾衰竭 l蛋白质及脂肪代谢紊乱 l1、感染：常见部位为呼吸道、尿路。原因 与蛋白质缺乏、免疫功能低下、肾上腺皮 质激素运用及免疫抑制剂运用有关。选择 药物多为头孢3代，目前感染仍是肾病综合 征复发及疗效不佳的主要原因之一。 l2、血栓及栓塞并发症：形成原因:由于白蛋 白的丢失，肝脏代偿性合成蛋白，同时也 合成了脂蛋白、凝血因子、纤维蛋白原， 导致凝血因子增多，抗凝血因子减少，纤 维蛋白原增多，纤溶酶原减少，加之血小 板功能亢进、运用利尿药物和血液浓缩， 均可导致血液高凝，出现血栓及栓塞等并 发症。最常见栓塞部位为肾静脉血栓。 l3、急性肾衰竭：形成原因：低蛋白血症致 使血浆外渗，有效血容量减少；肾间质水 肿压迫肾小管，肾小管蛋白管型内堵肾小 管：内堵加外压导致肾小球囊内压增高引 起肾小球滤过率急剧下降，肾小管上皮细 胞缺血坏死，从而出现急性肾衰竭。 l4、蛋白质及脂肪代谢紊乱：主要是低蛋白 血症和高脂血症。 肾病综合症的诊断步骤 l确诊是否肾病综合征 l判断是原发性或是继发性 l推断病理类型 l判断激素疗效 鉴别诊断 l 过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura) l 狼疮性肾炎(Lupus Nephritis) l 乙肝病毒（HBV）相关性肾炎 l 糖尿病肾病( Diabetic Nephropathy) l 肾淀粉样变性(Amyloidosis) l 骨髓瘤性肾病( Multiple Myeloma) 肾病综合征的治疗 l一般治疗 l对症治疗 l抑制免疫与炎症反应 l降脂治疗 l抗凝治疗 l中医药治疗（雷公藤多甙） 一般治疗 l休息； l优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）； l低盐饮食（3gd）； l多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤 维的饮食。 对症治疗 n利尿消肿 噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪） 潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯） 袢利尿药（呋塞米、布美他尼） 滲透性利尿药（低右、706代血浆） 提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白） n减少蛋白尿 ACEI（卡托普利、贝那普利） ARB（氯沙坦、缬沙坦） CCB（氨氯地平、硝苯地平） 主要治疗抑制免疫与炎症反应 l糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙） l细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥） l环孢素 l糖皮质激素的作用机制：通过抑制炎症反 应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿 激素的分泌，影响肾小球基底膜的通透性 而发挥其利尿、消除尿蛋白的作用。 l糖皮质激素的应用原则：运用要早、剂量 要足、减药要慢、疗程要够。 l推荐治疗方案：足量3个月，强的松 1.0mg/Kg/d，60mg封顶（40-60mg称为足 量），根据尿蛋白情况逐步减量，每周减 少1片，减2次；每2周减1片，减2次；每4 周减1片，减2次；改为隔日60mg，服用6 个月后，每月减10%，直至减完为至。全 疗程12-18个月。 l激素的主要副作用：股骨头坏死、库欣综 合症、感染、消化性溃疡、血糖增高（药 物性糖尿病）、诱发精神病、钠水储溜血 压增高。 激素疗效的评价 l激素敏感型 (指用药812周内缓解) l激素依赖型 (指激素减到一定程度即复发) l激素抵抗型 (指激素治疗1216周无效) l细胞毒素药物，国内最常用的是环磷酰胺 ，因具有较强的免疫抑制作用而常被用来 治疗激素依赖型或激素抵抗型的肾病综合 征。 l先补充一点：肾病综合征病人，尿蛋白能 治下来就治下来，不能治下来就治不下来 ，谁也没办法。 l细胞毒药物：在5种病理类型中，只有微小 病变型肾病和系膜增生型肾小球肾炎中的 轻系膜增生的初次病人不用细胞毒药物， 复发及其他4型均合用细胞毒药物。注意， 若用后尿蛋白减不下来，照常按规定减药 ；若尿蛋白一直减不下来，就按慢性肾炎 处理。 l推荐用法：环磷酰胺片按2.0mg/Kg/d，分1 -2次口服;重症患者静脉给药环磷酰胺针， 隔日200mg，连用5次，每月总剂量1g，用 至6-8个月。不论是口服还是静脉给药，累 积总剂量6-8g。 l主要副作用：骨髓抑制、性腺抑制、感染 、脱发、胃肠道反应、肝损害、出血性膀 胱炎、致畸作用、致癌作用。 l环孢素A作用机制：选择性抑制T辅助细胞 及T细胞毒效应细胞，作为2线药物用于治 疗激素及细胞毒药物无效的肾病综合征。 l推荐方案：环孢素A 5.0mg/Kg/d，分2次口 服，用3个月，逐步减量，一般每月减10% ，总疗程不超过6-9个月，用药时要检测血 药浓度（100-200ng/ml)。 l环