肾癌的诊断及鉴别诊断梁勇课件

肾癌的诊断及鉴别诊断 自贡市第四人民医院泌尿外科 梁 勇 原发性肾细胞癌是一种相对少见的恶性 肿瘤，约占成人全部恶性肿瘤的23 ，但 就泌尿外科而言，却较为常见。 在国内，肾细胞癌为仅次于膀胱癌占泌 尿系恶性肿瘤的第二位，是成人肾脏最 常见的实性恶性肿瘤。发病年龄多超过 40岁，发病率随年龄的增长而增加，发 病年龄的中位数为65岁。男女发病率 约为2/1。近年来肾癌的发病年龄有提前 的趋向。 肾癌的临床发病率近年来有稳步的增加 ，并且早期病变所占比率也有所加大。 北京大学泌尿外科研究所19811985年 、19861990年及1991一1995年期间 收治的肾细胞癌病人例数分别为47例、 121例及217例。有学者认为这是由于随 着健康保健及影像学技术的发展，有更 多的肿瘤被检查出来的结果，而真正的 肿瘤发病率并没有明显的增加，但是社 会老龄化也是肿瘤增多的基础。根据临 床资料作出肾癌的诊断并不困难，全面 、仔细地进行分析是准确诊断的基础。 肾细胞癌病理分级Fuhrman等（1982） 提出的肾细胞癌形态分级系统 分级 核直径（um） 核形态 I级（G1) 10 圆形一致的核 ， 核仁 不 清或缺 级（G2） 15 在高倍镜下 核形态不规核仁 级（G3） 20 在低倍镜下 核形态不规显 核仁 IV级（G4） 20 核畸形，分叶核质， 明显核仁 依据细胞核的形态和大小进行分级具有 标准明确，易于掌握的优点。当同一个 肿瘤中有不同分级的区域时或同一区域 中有不同级的细胞时，以癌细胞的最高 级为病理最终分级。如多数细胞为G2， 少数细胞为G3的肿瘤应定为G。 研究表明，低级的肾癌（G1，G2） 多为局限性肿瘤则预后好，5年存活率达 90，10年存活率达60。而高级肾癌 （G3，G4）常伴有侵润和转移，预后差 ，5年存活率小于30，10年存活率低于 15。 肾细胞癌的分期美国癌症联合委员会（ AJCC）和国际抗癌协会（UICC）推荐使用TNM分期 肾细胞癌TNM分期（1992年） 分期 标准 原发肿瘤（T） Tx 不能估计瘤状况 T。 无原发证据 T1 肿瘤2. 5cm，局限于肾内 T2 2.5cm肿瘤5.0cm，局限于肾内 T3 肿瘤超出肾脏 T3a。 侵犯肾上腺或肾周组织，但不超出Gerota膜 T3b 肉眼侵犯肾静脉或隔下的下腔静脉 T3c 肿瘤侵犯隔肌以上的上腔静脉 T4 肿瘤侵犯Gerota膜以外的组织 淋巴结（N) Nx 无法估计区域淋巴结的状况 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个淋巴结转移，最大直径2cm N2 单个淋巴结转移，最大直径25cm 多个淋巴结转移，每个最大直径不超过5cm N3 转移淋巴结至少有一个最大直径5cm 远处转移（M） Mx 无法估计远处转移存在 M0 无远处转移 M1 有远处转移 症状及体征 肾脏位于腹膜后，被腹腔内脏器和丰厚的腰背 肌肉所包绕，因此肾脏肿瘤往往缺乏早期临床 表现，传统所称的由血尿、疼痛和腹部包块构 成的“肾癌三联征”均是病变发展到较晚期的症 状。实际上，大多数病人仅表现出三联征中的 一项或两项症状，三项都有者约占10。然而 引人注意的是，肾细胞癌可能会出现多种“肾外 表现”，临床上容易与其他全身性疾病相混淆， 但同时这些症状又常常是导致病人前来就诊的 原因。另外，由于肿瘤的转移灶症状前来就诊 而被发现是肾癌的情况也并非少见。 血尿 肾脏通过其原发产物尿液与外界发生联系 ，因此血尿是肾细胞癌最常见的临床症状之一，系由 肿瘤侵犯肾盂或肾盏粘膜而引起。约4060左右 的病人会发生不同程度的血尿，通常为间歇性全程无 痛肉眼血尿，有时有条状血块，系输尿管管型。血块 堵塞输尿管时可引起肾绞痛。 疼痛 肾癌引起的疼痛多发生在腰部，性质为钝痛， 发生率约为20。原因除由于肿瘤生长牵张肾被膜外 ，还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成，后一种 疼痛往往较重 而且持久。血尿严重，形成血块引起输 尿管梗阻时可发生肾绞痛。 腹部包块 肾癌病人有腹部包块表现的约占20多， 瘦长体型者更易出现，位于上腹部肋弓下，可随呼吸 运动而上下移动。检查者所触及的可能是肿瘤本身， 也可能是被 肿瘤推移的肾下极。如果包块固定不动， 说明肿瘤已侵犯肾脏周围的脏器结构，这种病人 的肿 瘤切除困难，预后不佳。 肾外表现 肾脏除了是一重要的代谢器官外，还是一内分 泌器官，在正常情况下 可以合成并分泌前列腺 素E，1，25一二羟维生素D3、肾素和红细胞 生成素，肾细胞癌可以 分泌远高于正常水平 的这些激素，同时还可分泌甲状旁腺样因子、 高血糖素、人绒毛膜促 性腺激素和胰岛素等物 质，由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症 状，约占病人的20。这些症状除高血钙外， 其余很难用常规的治疗方法消除，然而在切除 原发灶后，指标 多能恢复正常。 肾外表现 血沉快 发热 高血压 高血钙 红细胞增多症 肝功能异常 转移灶 伴生癌 偶然发现 转移灶 血沉快：肾癌病人出现血沉快的原因尚不清楚 ，发生率在50左右。挪威奥斯路大学所作的 一项对236例肾癌病人进行的回顾性研究中发 现，70.3的病人表现有血沉快，甚至在被确 诊为肾癌前6年时就已出现，因此提出对持续 血沉快的病人应做肾脏B超检查以除外肾脏肿 瘤。 发热：在肾癌病人中也较常见，发生率20左 右。最近的研究发现，25的原发肿瘤可异位 分泌白细胞介素一6，这种异位分泌的白细胞 介素一6可能与发热有关。 高血压：约20的肾癌病人有高血压，但最近 的流行病学调查表明，高血压及治疗高血压的 药物与肾癌的发生有关，因此，只有当切除肾 癌后恢复正常的高血压才可说是由肾癌引起的 。肾素分泌过多、肿瘤内动一静脉瘤、肿瘤压 迫肾血管都可能是造成高血压的原因。 高血钙：原因不是很清楚，发生率约10。可 能与肿瘤产生的一种类似于甲状旁腺素相关蛋 白的多肽有关。切除肿瘤后恢复正常，肿瘤转 移或复发后可重新升高。有时高血钙还可能由 肿瘤转移到骨骼引起。 红细胞增多症：具体原因不清，可能与肿瘤直 接分泌红细胞生成素或肿瘤压迫造成正常肾脏 组织缺血、刺激分泌红细胞生成素有关。 肝功能异常：并非由于肿瘤转移到肝脏引起， 又称为Stuafer综合征，病人同时有白细胞减少 、和肝脏局部坏死。切除肾肿瘤后肝功能恢复 正常，否则很可能有转移灶。少数情况下还可 伴有胆汁淤积性黄疽。 其他：贫血、体重下降、血清碱性磷酸酶升高 、淀粉样变及神经病变等都可能发生在肾细胞 癌病人身上。 精索静脉曲张特点为平卧位后不消失，由于肾 静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血液回 流引起。 转移灶 肾癌发生转移往往较早，当原发灶很 小时就可出现转移，而且转移的位置多变，几 乎见于人体的任何部位。有约2035的肾 癌病人在就诊时即已发生了转移，另有约6 15病人是因肿瘤转移灶的症状而前来就诊 。除了肺、肝、脑、骨骼等常见肿瘤转移部位 外，肾癌还常常转移到其他少见部位，如胆总 管腔内、纵隔、拇指甲下、阴道、脉络膜、外 耳道和眼眶等。由此可见，对于出现在身体任 何部位的异常肿物，尤其是不明来源者，都应 想到肾癌转移的可能。 伴生癌 Di Silveric等曾报道 17例原发性肾细 胞癌患者，同时患有有留体激素的靶器官的原 发性肿瘤，包括乳腺癌10例，子宫内膜癌4例 及卵巢癌3例。虽然不能因此说明肾细胞癌具 有激素依赖性，但在某种程度上提示在肾细胞 癌与这些肿瘤间的联系是雌激素。 偶然发现 进入80年代以来，随着影像学技术 的快速发展，有越来越多的肾癌是在常规体检 或进行其他疾病检查时被无意中发现的，一般 认为占目前肾癌病人的北以上。Jayson等报 告在131例肾癌中，61属于无自觉症状的偶 发癌。北京大学泌尿外科研究所19911995 年间收治的 217例肾细胞癌中， 103例为偶发 癌。 肾癌的诊断 肾细胞癌的自然病史为我们提供了评价病人和 分期的基础。当评价一个具有血尿、腰痛或腰 腹部肿块的病人时应询问有无体重下降、发热 、不适等全身症状。肉眼全程血尿伴有条状血 块时提示出血发生在上尿路。体检时应注意有 无高血压和锁骨上淋巴结病变。腰胁部或腹部 色块可能伴有杂音。右侧的精索静脉曲张在平 卧时不消失提示有腔静脉瘤栓的可能。标准的 实验室检查应包括全血细胞计数、凝血功能测 定及血清生化学检查。在有血清碱性磷酸酶增 高或有骨痛症状时需做骨扫描检查。 肾癌的术前诊断有赖于影像学检查的结果，能够提供 最直接的诊断依据。同时，影像诊断学技术还能够在 大多数情况下作出准确的肿瘤分期，这对以后的治疗 方法的选择是至关重要的。通常情况下，影像学检查 从B超开始，静脉肾盂造影的诊断价值比较小。CT扫 描是了解肿瘤的位置、大小、范围、性质和有无转移 的最好方法，因此成为目前最可靠的诊断肾癌的工具 。较小的肿瘤一般不用做有关腔静脉的检查。如病人 有较大的肿瘤时应做腔静脉造影或MRI检查，现在更 常用MRI来了解肿瘤是否累及腔静脉及进行鉴别诊断 。有血尿时也应考虑进行膀胱镜检查。肾动脉造影对 于肾癌的诊断有一定的作用，尤其是可同时进行选择 性或超选择性肾动脉栓塞，有利于以后手术的进行。 由于有造成针道种植转移的可能，对用Trucut针进 行穿刺活检的应用价值存在争议，但细针针吸细胞学 活检技术的开展大大的减少了种植转移的可能。 X线 X线平片和尿路造影对于肾癌诊断的价值不大，尤其平片的作用 有限。 （1）平片：较大的肾癌可显示肾脏轮廓局限性突出，肾外缘 可呈结节状。约510的肾癌可显示钙化灶，钙化灶的密度 常较低，多呈细点状，偶尔为弧形。 （2）静脉尿路造影；尿路造影的所见取决于肾脏肿瘤的大小 、部位及对集合系统侵犯的程度。当肿瘤体积较小、仅限于实质 内时，尿路造影可显示无异常改变。随着病变的发展，肿瘤将首 先推移和压迫集尿系统，造成肾盂、肾盏的变形、狭窄、拉长、 截断、闭塞或移位。而当肿瘤刚刚开始侵犯集合系统时，可使肾 孟、肾盏的轮廓不规则、毛糙。当肿瘤长入肾盂、肾盏后，即可 出现充盈缺损。弥漫浸润性生长的肿瘤可呈现出多囊肾样改变， 肾盂、肾盏的形态不规则，也可引起患肾的功能丧失，造影时不 显影，只显示肾影的不规则增大。巨大的肿瘤可造成肾轴的偏位 ，也可压迫推移输尿管。当肿瘤突向肾门或转移至肾门淋巴结时 ，正常凹陷的肾门影消失。 （3）逆行上尿路造影：该项检查对肾癌的诊断帮助不大，但 对于静脉尿路造影不显影的肾脏，可以用来与其他上尿路病变进 行鉴别。 超声 B超检查简便易行，对受检者不造成痛苦和创 伤，现已成为许多单 位定期进行的健康体检 的主要项目之一。有越来越多的无症状肾癌即 是这样被发现的。B 超发现肾脏肿瘤的敏感性 较高，可以作为首选的检查方法。肾实质内的 团块状回声是超声 诊断前癌的直接征象。但也 应注意，肾癌的B超声像图没有特异性，尤其 对肿瘤的直径小 于2cm，或声像图表现不典型 者，诊断有一定的困难，需密切结合临床及其 他检查结果，进 行综合分析及判断。在B超声 像图上，典型的肾癌可以有以下表现： (1) 肾脏轮廓的改变：当肿瘤较小时，肾脏轮 廓可无明显改变。较大的肿瘤向肾脏表面 突 起，使肾脏轮廓呈现局限性增大，表面凹凸不 平。肾脏外形失去常态，与周围组织分界较 清 楚。但晚期肾癌向周围广泛浸润时，边界常不 清楚。 （2）肾实质回声异常：肾实质内出现异常 回声团块，呈圆形或椭圆形，边界较清楚，有 球体感。其内部回声多变，中等大的肿瘤多呈 低回声，仅少数呈强弱不等的混合回声或 等 回声。当较大的瘤体内部有出血、坏死或液化 时局部显示出边缘不规则的无回声区。如有 钙化则呈点、块状强回声伴声影。体积较小肾 癌有时表现为高回声团块。 （3）肾窦回声受压变形：当肿瘤向内生长压 迫或侵犯肾窦时，肾窦局部可出现凹状变形、 移位、中断乃至显示不清，少数可出现肾盂、 肾盏的扩张、积水。 （4）肾周围血管异常改变：肾癌晚期，当 癌组织侵及或随血行转移至肾静脉和下腔静脉 时，同侧肾静脉或下胜静脉增宽、阻塞，内有 不规则低、中水平点状或团块状回声。 （5）肾癌转移征象：肾门、腹膜后肿大淋 巴结，肝脏、肾上腺及对侧肾脏等脏器的异常 团块状低回声。 6）与肾脏正常变异的鉴别：肥大的肾计在肾脏的纵向 断面上呈圆形或椭圆形的低回声区，常见于肾脏的中 、上极，酷似肾肿瘤的回本但仔细观察可以发现，肾 柱与爱窦分界清楚内部呈分布均匀的细小点状低回 声，横断面显示肾往低回声与肾皮质相连续，相互之 间没有明确的分界。而肾癌横断面与有皮质有明显的 分界，和有明显的球形感。 有的肾脏呈异常分叶状，使肾轮廓局部隆起，常见 于左肾中下极外侧，严重者为肾融合不全。其隆起范 围较大，但与肾皮质回声无分界，无肿瘤构型。 （7）彩色多普勒超声：主要用于了解静脉受侵犯的 程度。据Habboub等的报告，在对46例经手术证实的 有静脉瘤栓的肾癌的检查中，肾静脉及下腔静脉内瘤 栓诊断的准确性为93%，敏感性为81，特异性为98 。 CT CT对肾癌的定位准确率可达 100，并 已能显示病变的范围及邻近器官有无受 累，其准确性较高，可与术中所见基本 符合，是日前最可靠的诊断肾癌的影像 学方法。应用三维CT及螺旋CT检查甚至 可以了解肿瘤是透明细胞型还是非透明 细胞型。但对少数病例在术前不能做到 定性诊断。 典型的肾癌在 CT图像上呈圆形、椭圆形或不规则形 占位，较大者肾脏局部皮质隆起，巨大者占据大部肾 脏使正常肾脏的形态消失。大多数情况下，肿瘤与周 围肾实质分界不清，小于3Cm直径的肾癌与周围肾实 质的分界比较明显。 （2）平扫时，肾癌的密度略低于肾实质，但很接近 ，因此平扫时容易遗漏较小的肿瘤病灶，增强扫描后 ，肾癌病灶的密度轻度增强，而正常肾实质的密度呈 明显增强，二者形成对比，病灶得以显示。由于肾癌 病灶中多有程度不等的坏死、出血、囊性变甚至钙化 处，因此，在CT图像上表现为密度不均。如果肿瘤中 有新鲜出血，则使部分肿瘤在CT片上呈现高于正常肾 实质的密度。部分肾癌有钙化灶多数在肾癌内呈不规 则分布，极少数在肿瘤边缘形成不完全的钙化环。 肾癌侵犯肾脏周围组织时， CT表现为肾表面 毛糙不平整，肾周脂肪囊模糊或消失，肿物影 与腰大肌、隔肌脚或周围脏器影相连。 （4）当肾癌累及患侧肾静脉时，表现为肾 静脉的不规则增粗。而当肾静脉或下腔静脉内 发生癌栓时，则在静脉中可见低密度区，增强 扫描时可见管腔中断或腔内有充盈缺损区。 （5）凡1cm直径淋巴结为正常淋巴结；1 2cm直径者，尤其位于肾门区的这种淋巴结 为可疑诊断淋巴结；凡2cm直径者为肿瘤转 移淋巴结。 MRI MRI对肾癌诊断的敏感度及准确性与CT 相仿，但在显示肾静脉或下腔静脉受累 、周围器官受侵犯及与良性肿瘤或囊性 占位鉴别等方面优于CT。肾癌MRI的典 型表现为： （ l）圆形、椭圆形或不规则形肿块，可 致肾脏外形改变，大于 3cm者边界往往 不清； （2）肿瘤血管结构丰富，可见流空的 瘤内黑色血管影，迂曲而扩张；还可见 腹膜后供血动脉、瘤周围侧支血管黑影 ；MRI可以清晰地显示肾静脉与下腔静 脉内的瘤栓； （3）肿瘤信号不均匀，在TI加权像上 常呈低信号或等信号。15可有瘤内钙 化，呈低信号； （4）肿瘤中心坏死区呈长T1；与长T2值，在 T1加权像上呈明显低信号，在T2加权像上呈明 显高信号；周围瘤组织信号不均； （5）瘤内出血中游离的MHB呈高信号； （6）大约5的肾肿瘤血管结构很少，有包 膜，恶性程度较低，MRI上仅显示信号不均， 无特征性。 （ 7）对淋巴结肿大的诊断标准同 CT。 （8）对怀疑有肾静脉或下腔静脉内瘤栓的 病例，用MRI的额状面图像可以清晰地显示瘤 栓的范围。 肾动脉造影 一般情况下，肾癌有丰富的血液供应， 当怀疑有肾癌时，进行血管造影时可以 清楚地显示病变。近年来，随着造影技 术的发展，多采用选择性肾动脉数字减 影的方法。肾癌可以有以下动脉造影征 象： （l）肾动脉增粗：说明肿瘤血供丰富； （2）肾内动脉分支受压移位：多见于肿瘤 邻近的动脉分支，少数情况下肿瘤周围的血管 呈包绕状； （3）动脉受肿瘤侵蚀：表现为局限性变细 、不规则或粗细不均； （4）肿瘤血管：肿瘤区出现多数过曲、不 规则、粗细不均、分布紊乱的小血管，此为发 育不成熟的新生血管。肿瘤血管内的窦状腔隙 在造影片上表现为造影剂呈湖状或池状分布聚 集。有时肿瘤血管呈细网状，分布和形态都比 较规则： 肿瘤染色：此征见于造影的实质期，即肿瘤区 呈高密度，系肿瘤血管内造影剂聚集的结果； （6）肾静脉提前显影：由于肿瘤内血循环 加速或肿瘤内存在动静脉瘤，在动脉期即可见 肾内静脉和肾静脉主干的显影； （7）肿瘤边缘透亮带：见干有假包膜的肾癌 。在实质期时，假包膜由于血 密度低于肿瘤 区，形成一狭窄透亮带包绕肿瘤的部分边缘。 （8）鉴别：当向肾动脉内注射肾上腺素 时，正常肾脏血管收缩，错构瘤等良性肿瘤内 的 血管也将发生收缩，但肾癌组织内的肿瘤 血管不会收缩。 除外转移灶 据报道，肾癌病人就诊时有2035 已发生转移，治疗方法将因 之而有所变 化，因此在进行根治性肾切除术前，必 须除外转移灶的存在。 （1）胸部X线片用于除外肺转移灶。当怀疑 有阳性结节时，应做胸部CT进一步明 确诊断 。 （2）肝脏B超用于除外肝转移灶。当肾脏 肿瘤的原发灶较小时，往往难以确定哪处 为 原发，哪处为转移，必要时需做穿刺细胞或组 织学检查以明确诊断。 （3）全身同位素骨扫描 当病人的血清碱 性磷酸酶水平增高时，提示可能有骨破坏发 生 ，应做全身核素骨扫描检查以除外骨转移。 （4）脑部CT 当病人有神经系统症状 或体征时，需做脑部CT以除外脑转移。 鉴别诊断 肾囊肿 典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌根 鉴别，但当囊肿内有出血或 感染时，往往容被误诊为 肿瘤。而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回 声，在体检 的筛查时容易被误诊为非常常见的肾囊肿 。Cloix报告了32例“肾脏复杂囊性占位”，手术 探查的 结果发现其中41为肾癌。对于囊壁不规则增厚、中 心密度较高的良性肾囊肿，单 独应用上述任何一种检 查方法进行鉴别都比较困难，往往需要综合分析、判 断，必要时可在B超引导下行穿刺活检。轻易地放弃随 诊或鲁莽地进行手术都是不可取的。 肾错构瘤 又称为肾血管平滑肌脂肪瘤 ，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，随 着 影像学检查的普及，越来越多见于临 床。典型的错构瘤内由于有脂肪成分的 存在，在 B超、CT和MRI图像上都可作 出定性诊断，临床上容易与肾细胞癌进 行鉴别。 肾错构瘤与肾细胞癌的影象学鉴别要点 B超 CT 血管造影 肾 错 构 瘤 肿块内 有中强 回声区 肿块内有 CT 值为负 数的 区 域，增强 扫描后仍为 负值 注射肾上腺 素液后肿瘤血 管与肾脏本 身血管一同收 缩 肾 细 胞 癌 肿块为 中低回 声 肿块的CT 值低于正常 肾实 质， 增强扫描后 CT值增加， 但不如正常 肾组织 明显 注射肾上腺 素液后肾脏 本身血管收缩 ，但肿瘤血管 不收缩，肿 瘤血 管特征 更明显 可以看出，肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没 有脂肪组织而错构瘤内有脂肪 组织。但少数情况下， 肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织而造成误诊。另 外，含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾细胞癌的情况 也不少见。北京大学泌尿外科研究所19841996年收 治的49例 错构瘤病人中， 11例因术前 B超为低回声 和或 CT为中高密度肿物而被误诊为肾癌。造 成误 诊的原因有：有些错构瘤主要由平滑肌构成，脂肪成 分少；瘤内出血，掩盖脂肪成分，以致B超和CT无法 辨别；肿瘤体积小，由于容积效应，CT难以测出肿瘤 真实密度，对此种情况，加做CT薄层平扫，必要时B 超引导下针吸细胞学检查可有助于诊断。也有作者认 为，错构瘤内出血掩盖脂肪组织的CT特征比较显著， 但对B超结果的干扰则较少。 肾脏淋巴瘤 肾脏淋巴瘤少见但并不罕 见。DimoPoulos等报告，在210例肾脏 肿瘤病人中，有6例为原发性肾脏淋巴瘤 。肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点，多 呈多发结节状，或呈弥漫性浸润肾脏， 使肾脏外形增大。腹膜后淋巴结多已受 累。 肾脏黄色肉芽肿 是一种少见的严重 慢性肾实质感染的特殊类型。形态学上 有两种表现：一种为弥漫型，肾脏体积 增大，形态失常，内部结构紊乱，不容 易与肿瘤混淆；另一种为局灶性，肾脏 上出现局限性实质性结节状回声，缺乏 特异性，有时与肿瘤难以鉴别。但这部 分病人一般都具有感染的症状，肾区可 触及痛性包块，尿中有大量白细胞或脓 细胞。只要仔细观察，鉴别诊断并不困 难。 肾素瘤（reninoma）或名肾小球分器瘤 （juxtaglomaular tumor）女性多见，因 分泌肾素放表现为高血压，常发生脑出 血，出现醛固酮增多症状，