腹腔镜胃癌d2根治术 相关解剖课件

腹腔镜胃癌D2根治术 相关解剖及体会 TrocarTrocar布置布置 v腹腔镜远端胃癌根治术流程 离断大网膜 、横结肠系 膜前叶 清扫No.4组 淋巴结；裸 化胃大弯至 预切平面 清扫胰腺被 膜 清扫No.14v 、6组淋巴结 ；裸化十二 指肠 清扫No.8a 、8p组淋巴 结 清扫No.12a 、5组淋巴结 清扫No.1、3 组淋巴结 离断十二指 肠，完成吻 合 清扫No.9、 7、11p 组淋 巴结 清扫No.11d 组淋巴结 清扫No.16a2 组淋巴结 清扫No.16b1 组淋巴结 淋巴结清扫的路径、方法和区域的选择淋巴结清扫的路径、方法和区域的选择 路径路径 u自下而上 u由左及右 u先大弯后小弯 u最后断十二指肠和食道 方法方法 uNo4sb4sa102 uNo4sb4d1514v6 uNo71198a12a uNo531 区域的选择：我们将胃的分离分为 五个区域 区域一手术步骤 n区域一 患者体位向右倾斜，助手将胃体向 头侧翻转, 沿横结肠边缘，自中部开始向左 用超声刀离断大网膜直至结肠脾曲，将脾 曲向左下方牵引,显露胰尾,寻找并离断胃网 膜左血管，继而向前推进，离断脾胃韧带 和胃短血管1-2支，清除NO.4sb、4d淋巴 结同时裸化胃大弯至预切面。 区域一关键点 n胃网膜左血管定位 n胃网膜左动脉：起始恒定 ，主要起自于脾动脉第3 段，在胰尾处的胰前间隙 解剖脾动脉，可追溯胃网 膜左动脉； n胃网膜左静脉：与胃网膜 左动脉伴行，汇入脾静脉 或其分支 n 区域一 n区域一 胃网膜左血管 ，清扫 No4组淋巴结组 n视频1胃网膜左血管 2014.mpg u超声刀离断大网膜由右向 左至脾曲，再由左向右至肝 曲 区域二手术步骤 n区域二 改换左倾体位，胃体向头侧翻转, 沿 横结肠边缘向右离断胃结肠韧带至肝曲， 依次解剖出肠系膜上静脉胰下段、胃结肠 干及胃网膜右静脉、动脉，根部离断结扎 胃网膜右静脉、动脉，清扫No.6淋巴结。 区域二关键点 n肠系膜上静脉胰下段 n肠系膜上静脉：在胰颈下缘的 胰后间隙，胰腺钩突与十二指 肠水平部的前方可定位此血管 ；肠系膜上静脉胰下段是定位 Henle 干的先决条件 n胃网膜右静脉：打开胃结肠系 膜间间隙后，在幽门下方的网 膜内可见胃网膜右血管经过形 成的略微隆起，与中结肠静脉 及（或）右结肠静脉及（或） 胰十二指肠上前静脉组成胃结 肠干汇入肠系膜上静脉。 清扫后效果图 解剖示意图 解剖示意图 清扫后效果图 区域二： n胃网膜右血管，清扫 No6、14v 组淋巴结 n视频2胃网膜右血管 2014.mpg 区域三手术步骤 n区域三 将胃体向头侧翻转, 胰腺向尾侧牵引 ,张紧胃胰襞。顺肝总动脉解剖出腹腔动脉 及其主要分支，离断胃左动、静脉，清扫 No.7、8a、9、11p 组淋巴结。 区域三 n区域三关键点：胃左血管 n在胰腺上缘有一弓背隆起 n胃左动脉 腹腔镜下可以清楚显 示，是定位腹腔干重要的解剖标 志，顺此标志仔细解剖，多可显 露腹腔干及肝总动脉、胃左动脉 及脾动脉三大分支 n胃左静脉：与胃左动脉伴行于胃 胰襞内。 n肝总动脉：在胰颈上缘后方可以 见肝总动脉走行过程中将后腹膜 顶起形成的肝胰襞，可作为寻找 肝总动脉的标志。 n脾动脉：在胰体上缘，腹腔干向 左侧发出的另一分支，与胃左动 脉、肝总动脉形成三条血管可互 为标志。 清扫后效果图 解剖示意图 解剖示意图 清扫后效果图 区域三 n胃左血管等腹腔干分 支。清扫No7、8、9 、11组淋巴结 n视频3胃左血管 2014.mpg 区域四手术步骤 n区域四 助手将胃窦向头侧翻转, 十二指肠球 部向外侧翻转,在胃窦与胰头之间胃胰韧带 切开, 找到胃十二指肠动脉，顺此向头侧解 剖肝总动脉、肝固有动脉及胃右血管，根 部离断胃右动、静脉，显露门静脉，清扫 第5、12a 组淋巴结，游离胃窦和十二指肠 球部下后壁 区域四关键点 n胃十二指肠动脉的显露 n将胃窦与胰头之间胃胰韧 带切开, 就可发现走行于 其内部的胃十二指肠动脉 ，该位置比较恒定且明显, “顺藤摸瓜”，比较容易找 到它与肝总动脉、肝固有 动脉的分叉 n胃右动脉：起源多变，大 部分从肝固有动脉发出， 手术时，经常在肝十二指 肠韧带内循肝固有动脉寻 找胃右动脉 区域四 n胃右血管，清扫No5 、12组淋巴结 n视频4胃右静脉肝固有 动脉.mpg 区域五手术步骤 n区域五 将胃恢复原位, 向外下方牵住胃窦, 挑起肝脏，沿肝十二指肠韧带向左离断肝 胃韧带至右膈肌脚，清扫第1、3 组淋巴结 ，切割闭合器离断胃窦和十二指肠球部。 区域五 n区域五 清扫No.1、3