妊娠晚期出血与凶险性前置胎盘课件

昆明市延安医院院产科 牛兆仪 前置胎盘 胎盘早剥 宫颈及阴道的出血疾病 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 脐带帆状附着 前前 置置 胎胎 盘盘 n n 正常胎盘：附着于子宫体部的前壁、后壁、侧正常胎盘：附着于子宫体部的前壁、后壁、侧 壁。壁。 n n 定义定义孕孕28w28w后胎盘附着于子宫下段，甚至后胎盘附着于子宫下段，甚至 胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎 先露部。先露部。 n n 妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期严重并妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期严重并 发症之一。发症之一。 n n 发生率：发生率：0.241.57%0.241.57%；8590%8590%为经产妇为经产妇. . 一、病一、病 因因 n n 病因：病因：尚不清楚尚不清楚 1 1、子宫内膜病变或、子宫内膜病变或 损伤损伤 2 2、胎盘异常、胎盘异常 3 3、受精卵滋养层发、受精卵滋养层发 育迟缓育迟缓 n n 高危因素：高危因素： 1.1.高龄初产高龄初产( (35)35) 2. 2.频孕多产妇频孕多产妇 3.3.吸烟或吸毒吸烟或吸毒 病病 因因 一）子宫内膜受损 （水土流失） （二）孕卵发育迟缓 （错失良机） （三）胎盘异常 （挤占地盘） 二、分二、分 类类 n n 完全性完全性 n n 部分性部分性 n n 边缘性边缘性 n n 低置低置 *分类可因妊娠的继续、产程的进展而发生分类可因妊娠的继续、产程的进展而发生 变化。以处理前最后的状态来确定分类。变化。以处理前最后的状态来确定分类。 三、临三、临 床床 表表 现现 及及 诊诊 断断 n n 症状：症状： 1. 1. 反复、无诱因、无痛性阴道出血反复、无诱因、无痛性阴道出血 出血时间、量及次数反映一定的类型：完全出血时间、量及次数反映一定的类型：完全 性发生早，在性发生早，在2828周左右，或可早更，量多或周左右，或可早更，量多或 少，但发生频繁；边缘性发生晚，在妊娠末期少，但发生频繁；边缘性发生晚，在妊娠末期 或临产时，量少；部分性在两者之间。或临产时，量少；部分性在两者之间。 原因：错位性出血原因：错位性出血 2.2.失血性贫血：与阴道出血量成正比。失血性贫血：与阴道出血量成正比。 n n 体征体征 1. 1. 贫血貌或休克体征贫血貌或休克体征 2. 2. 腹部检查：子宫大小正常；子宫软；先腹部检查：子宫大小正常；子宫软；先 露很高；胎位异常；前壁胎盘可闻胎盘露很高；胎位异常；前壁胎盘可闻胎盘 杂音。杂音。 3. 3. 胎窘或胎死宫内：胎窘或胎死宫内： 4. 4. 临产后宫缩有间歇，子宫完全松弛临产后宫缩有间歇，子宫完全松弛 n n 辅助检查辅助检查 1.1.超声检查：超声检查：妊娠中期不宜过早作出诊断妊娠中期不宜过早作出诊断。无症状者到无症状者到 34w34w后才诊断；除非妊娠后才诊断；除非妊娠3434周后持续存在或周后持续存在或 在这之前有阴道出血者可提前诊断。准确在这之前有阴道出血者可提前诊断。准确 率达率达95%95%以上，应用会阴或阴道超声可提高以上，应用会阴或阴道超声可提高 准确率。准确率。 2.2.阴道检查：（基层）前提阴道检查：（基层）前提输液、输血及作好术前输液、输血及作好术前 准备。严禁肛查。准备。严禁肛查。 3.3.产后胎膜检查产后胎膜检查：有无胎盘异常或胎膜破口至胎盘边缘有无胎盘异常或胎膜破口至胎盘边缘 7cm7cm 四、对四、对 母母 儿儿 的的 影影 响响 n n 产后出血产后出血 n n 植入性胎盘植入性胎盘 n n 产褥感染产褥感染 n n 早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高 五、前置胎盘的紧急处理五、前置胎盘的紧急处理 n n 处理原则：处理原则： n n 根据流血量、孕周大小、前置胎盘类型决根据流血量、孕周大小、前置胎盘类型决 定终止妊娠的时机定终止妊娠的时机 n n 在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周 至至3434周以上周以上 n n 达达3636周者可主动终止妊娠周者可主动终止妊娠 n n 随时作好产科出血的各项防治措施随时作好产科出血的各项防治措施 n n 期待疗法：期待疗法：期待至期待至3636周周 n n 适用于胎龄适用于胎龄3434周，体重周，体重2000g2000g，而且出血不多，生，而且出血不多，生 命征平稳。期待胎儿近足月或确定胎儿已成熟。命征平稳。期待胎儿近足月或确定胎儿已成熟。 n n 绝对卧床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。绝对卧床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。 n n 抑制宫缩：盐酸利托君、硫酸镁。抑制宫缩：盐酸利托君、硫酸镁。 n n 纠正贫血：纠正贫血： n n 预防感染预防感染 n n 镇静镇静 n n 促胎儿肺成熟促胎儿肺成熟 n n 终止妊娠指征：终止妊娠指征： n n 孕妇反复发生多量阴道流血甚至休克者，无论孕妇反复发生多量阴道流血甚至休克者，无论 胎儿是否存活胎儿是否存活 n n 孕龄孕龄3636周周 n n 孕龄孕龄3636周，出现胎儿宫内窘迫者或出血量多周，出现胎儿宫内窘迫者或出血量多 危及胎儿安全危及胎儿安全 n n 胎儿已死或胎儿畸形胎儿已死或胎儿畸形 n n 阴道分娩：阴道分娩： n n 边缘性前置胎盘、阴道流血不多边缘性前置胎盘、阴道流血不多孕龄孕龄3636周周 n n 没有产科剖宫产指征没有产科剖宫产指征 n n 胎胎宫口已经开大，宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩估计在短时间内可结束分娩 者者 剖宫产剖宫产 n n 手术指征：手术指征： n n 完全性前置胎盘：有持续大量出血史。完全性前置胎盘：有持续大量出血史。 n n 部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮，部分或边缘性胎盘：出血多，先露高浮， 短时间不能分娩者短时间不能分娩者 n n 胎心异常：胎心异常： 一、定义一、定义 妊娠妊娠2020周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎 儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。 二、发生率：二、发生率： n n 国内：国内：0.46-2.1%0.46-2.1%； 国外：国外：1-2%1-2% 三、病因：三、病因： n n 孕妇血管病变：妊高征、，血栓形成倾向孕妇血管病变：妊高征、，血栓形成倾向 n n 机械性因素：钝性冲击占机械性因素：钝性冲击占86%86%，宫腔压力聚减（双胎，宫腔压力聚减（双胎 ） n n 子宫静脉压突然增加：仰卧位低血压综合征子宫静脉压突然增加：仰卧位低血压综合征 n n 其他：高龄、子宫肌瘤、抽烟、吸毒等其他：高龄、子宫肌瘤、抽烟、吸毒等 四四、病理及类型病理及类型 n n 主要病理变化主要病理变化: : 底蜕膜出血底蜕膜出血 血肿血肿 n n 显性、隐性及混合性剥离显性、隐性及混合性剥离 3 3种种 n n 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 n n DIC DIC 类类 型型 显性剥离显性剥离 或外出血）或外出血） 隐性剥离隐性剥离 （或内出血）（或内出血） 混合性出血混合性出血 五、临床表现五、临床表现 n n 度：剥离面积度：剥离面积1/31/3，无明显症状和体征，无明显症状和体征 ，胎儿成活，多数产后得以诊断。，胎儿成活，多数产后得以诊断。 n n 度：剥离面度：剥离面约约1/31/3，突发持续腹痛，突发持续腹痛, ,腰酸或腰酸或 腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程 度与阴道流血量不相符。子宫底增高胎盘附度与阴道流血量不相符。子宫底增高胎盘附 着处压痛明显（后壁胎盘不明显），宫缩有着处压痛明显（后壁胎盘不明显），宫缩有 间歇，胎位可扪及，胎儿成活。间歇，胎位可扪及，胎儿成活。 n n 度：剥离面度：剥离面1/21/2，可出现休克且休克程，可出现休克且休克程 度与出血量不呈正比（失血度与出血量不呈正比（失血30%30%）。子宫。子宫 如板状，胎儿大多死亡。如板状，胎儿大多死亡。 n n ：无：无DICDIC（占（占2/3)2/3) n n ：有：有DIC (DIC (占占1/3)1/3) 六、诊断依据六、诊断依据 n n 主要依据：主要依据： n n 病史、症状及体征病史、症状及体征 n n 辅助检查：辅助检查： n n B B超：诊断敏感性超：诊断敏感性15%15%。典型声像图为胎盘后血肿，。典型声像图为胎盘后血肿， 可以同时了解胎儿宫内情况。可以同时了解胎儿宫内情况。 n n 实验室检查：血常规、凝血功能检查、肾功能实验室检查：血常规、凝血功能检查、肾功能 n n 特别提示：特别提示： n n 超声结果阴性不能排除胎盘早剥！超声结果阴性不能排除胎盘早剥！ n n 胎盘附着于子宫后壁时症状不典型胎盘附着于子宫后壁时症状不典型 n n 隐形剥离（占隐形剥离（占20%20%）不易诊断）不易诊断 n n 排除诊断：前置胎盘、子宫先兆破裂、前置血管破裂排除诊断：前置胎盘、子宫先兆破裂、前置血管破裂 七、并发症及对母儿的影响七、并发症及对母儿的影响 n n 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 n n DICDIC与凝血功能障碍与凝血功能障碍 n n 产后出血产后出血 n n 肾衰肾衰 n n 羊水栓塞羊水栓塞 n n 胎死宫内胎死宫内 子宫胎盘卒中 胎盘后血肿 血液侵入子宫肌层 局部压力 肌纤维分离，甚至断裂、变性 浸及子宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍 凝血功能障碍凝血功能障碍 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 大量凝血活酶大量凝血活酶 母体循环母体循环 八、胎盘早剥的紧急处理八、胎盘早剥的紧急处理 防止产后出血：防止产后出血： 产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术 凝血功能障碍处理凝血功能障碍处理 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂抗纤溶剂 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 尿量尿量30ml/h30ml/h，及时补充血容量，及时补充血容量 尿量尿量17ml/h17ml/h或无尿，肾功能衰竭或无尿，肾功能衰竭 20%20%甘露醇甘露醇500ml iv.gtt500ml iv.gtt or or 速尿速尿40mg iv40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析处理后病情仍恶化者，应行透析 阴道分娩：阴道分娩： n n 指针：指针： n n 产妇情况好，宫口已扩张，短时间可结束产妇情况好，宫口已扩张，短时间可结束 分娩分娩 n n 度：胎儿死亡者尽可能阴道分娩度：胎儿死亡者尽可能阴道分娩 n n 处理：处理： n n 宫腔缓慢减压（破膜或穿刺）并束腹宫腔缓慢减压（破膜或穿刺）并束腹 n n 阴道助产尽快娩出胎儿阴道助产尽快娩出胎儿 n n 预防产后出血：发现不可制止的大出血立预防产后出血：发现不可制止的大出血立 即开腹手术即开腹手术 剖宫产：剖宫产： n n 指针：指针： n n 度：有胎儿宫内窘迫度：有胎儿宫内窘迫 n n 度：不能短期分娩者度：不能短期分娩者 n n 度：产妇病情恶化，胎儿已死，但不能立即度：产妇病情恶化，胎儿已死，但不能立即 分娩者分娩者 n n 破膜后产程无进展者破膜后产程无进展者 n n 子宫胎盘卒中的术中处理：子宫胎盘卒中的术中处理： n n 按摩、热盐水纱垫湿敷子宫按摩、热盐水纱垫湿敷子宫 n n 难以控制大出血者立即子宫切除难以控制大出血者立即子宫切除 （次全？全切？）（次全？全切？） 预预 防防 加强产前检查，积极预防与治疗妊高征加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 纠正胎位操作须轻柔纠正胎位操作须轻柔 分娩时避免宫腔内压骤然降低分娩时避免宫腔内压骤然降低 前置胎盘与胎盘早剥前置胎盘与胎盘早剥 前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥 胎盘：胎盘：位置异常位置异常剥离时间剥离时间 症状：症状：无诱因、无痛性出血无诱因、无痛性出血 （反复、显性）（反复、显性） 有诱因、有痛性出有诱因、有痛性出 血（内、外）血（内、外） 宫高：宫高：无变化无变化宫底升高宫底升高 胎位：胎位：清楚清楚不清不清 前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥 胎心：胎心：清楚或异常清楚或异常异常或消失异常或消失 宫缩：宫缩：无或刺激性无或刺激性强直性强直性 子宫压痛：子宫压痛：无无有有 胎盘杂音：胎盘杂音：可有可有无无 前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥 超声：超声：位置异常位置异常胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘检查：胎盘检查：接近或覆盖宫内口接近或覆盖宫内口 胎盘血块压迹或子胎盘血块压迹或子 宫卒中宫卒中 胎儿情况：胎儿情况：早产死亡早产死亡22-80%22-80%胎儿