华西非临床专业内科风湿性二尖瓣狭窄课件_1

风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄 （Rheumatic Mitral StenosisRheumatic Mitral Stenosis） 四川大学华西医院 胸心血管外科 赁 可 一、概一、概 述述 (Background) 是心脏外科的常见病之一，占我国心脏外科是心脏外科的常见病之一，占我国心脏外科 病人的病人的3030左右。左右。 男男: :女女 = 1:1.4= 1:1.4 在风湿性心脏病，受累的瓣膜依次为二尖瓣，在风湿性心脏病，受累的瓣膜依次为二尖瓣， 主动脉瓣，三尖瓣；肺动脉瓣受累非常罕见。主动脉瓣，三尖瓣；肺动脉瓣受累非常罕见。 Anatomical Relationship Anatomical Relationship 二、病理改变二、病理改变 (Pathology) 瓣叶瓣叶前后瓣膜交界处粘连、造成瓣叶狭窄前后瓣膜交界处粘连、造成瓣叶狭窄 瓣体增厚、硬化、钙化、挛缩；瓣体增厚、硬化、钙化、挛缩； 腱索、乳头肌腱索、乳头肌融合、纤维硬化，缩短。融合、纤维硬化，缩短。 分分 型型 (classification) 隔膜型隔膜型 大瓣病变轻、活动好大瓣病变轻、活动好 漏斗型漏斗型 病变重、瓣膜挛缩钙化，病变重、瓣膜挛缩钙化， 病变累及腱索及乳头肌病变累及腱索及乳头肌 三、病理生理三、病理生理 (Pathophysiology) 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左心室充盈受阻左心室充盈受阻心输量心输量 左房压力左房压力 肺静脉压肺静脉压 、肺毛细血管压、肺毛细血管压肺水肿肺水肿 呼吸困难呼吸困难 肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣功能性返流肺动脉瓣功能性返流 Graham StellGraham Stell 杂音杂音 右心衰竭右心衰竭 （肝大、下肢水肿）（肝大、下肢水肿） 四、临床表现四、临床表现 (Clinical manifestation) 症症 状：状： 1.1.左房病变相关性症状：心律不齐、心悸、体左房病变相关性症状：心律不齐、心悸、体 循环栓塞、体力循环栓塞、体力 2.2.肺循环淤血的症状：气促、端坐呼吸、夜间肺循环淤血的症状：气促、端坐呼吸、夜间 阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血痰、急性肺水阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血痰、急性肺水 肿、大咯血？肿、大咯血？ 3.3.右心衰竭的症状：腹胀、尿少、足肿等右心衰竭的症状：腹胀、尿少、足肿等 体格检查：体格检查： 轻度紫绀轻度紫绀二尖瓣面容二尖瓣面容 心房纤颤心房纤颤脉律不齐、心音强弱快慢不等脉律不齐、心音强弱快慢不等 杂杂 音音S S 1 1 ，舒张中期隆隆样杂音，舒张中期隆隆样杂音 P P 2 2 ，分裂，分裂 右心衰右心衰颈静脉怒张颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、肝大、下肢水肿 五、特殊检查五、特殊检查 (Lab examinations) ECGECG：左房长大：左房长大 P P波增宽波增宽/ /呈双峰呈双峰 电轴右偏电轴右偏 右室肥厚右室肥厚 心房纤颤心房纤颤 P P波消失，出现心波消失，出现心 房纤颤波（房纤颤波（f f） R-PR-P间距不等间距不等 X X 线线 检检 查查 后前位后前位 肺淤血肺淤血 KerleyKerley线线 含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着 梨形心梨形心（左房右室长大）（左房右室长大） 右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大）右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大） 左斜前左斜前 左主支气管抬高左主支气管抬高 右斜前右斜前 食道受压移位（食道吞视）食道受压移位（食道吞视） 超声心动图超声心动图 B B 型型 二尖瓣活动受限二尖瓣活动受限 瓣叶增厚瓣叶增厚 钙化钙化 瓣口狭窄瓣口狭窄 M M 型型 瓣叶活动受限制、大瓣活动城墙垛瓣叶活动受限制、大瓣活动城墙垛 样长方波、左房扩大样长方波、左房扩大 多普勒多普勒 二尖瓣口流速二尖瓣口流速 瓣下舒张期湍流瓣下舒张期湍流 六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断 诊断要点诊断要点 病史病史 症状症状 体征体征 UCG ECG X-UCG ECG X-光光 鉴别诊断鉴别诊断 左房粘液瘤左房粘液瘤 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 功能性二尖瓣狭窄功能性二尖瓣狭窄 先天性二尖瓣狭窄先天性二尖瓣狭窄 七、外科治疗策略七、外科治疗策略 (Strategy of surgical management) 瓣膜的修复： 闭式分离术或球囊扩张术 (closed commissurotomy) 直视二尖瓣切开术 (open mitral commissurotomy) 瓣膜的替换： 二尖瓣置换术 (valve replacement) 闭式分离术或球囊扩张术闭式分离术或球囊扩张术 适应症：适应症：单纯二瓣体狭窄、瓣膜弹性好、无钙化， 左心房内无血栓形成 禁忌症：禁忌症：心房纤颤、特别是病程半年，有栓塞史 或检查发现左房内有血栓，瓣膜弹性差、 钙化或瓣下病变重，合并心内膜炎、风湿 活跃，合并有关闭不全式或主动脉瓣病变 直视分离手术直视分离手术 适应症：适应症：单纯二类瓣狭窄、瓣膜弹性好、无钙化单纯二类瓣狭窄、瓣膜弹性好、无钙化 心功能心功能级、级、AfAf半年半年 有栓塞史有栓塞史/ /左房血栓形成左房血栓形成 禁忌症：禁忌症：风湿活跃风湿活跃 瓣膜弹性差、瓣下病变重瓣膜弹性差、瓣下病变重 再狭窄再狭窄 该手术方式在风湿性瓣膜疾病应用较少该手术方式在风湿性瓣膜疾病应用较少 瓣膜置换手术瓣膜置换手术 适适 应应 症：症： 漏斗型二尖瓣狭窄、有钙化漏斗型二尖瓣狭窄、有钙化 再手术（直视再手术（直视/ /闭式手术失败