先天性巨结肠课件_10

先天性巨结肠先天性巨结肠 Hirschsprug（1886） Hirschsprugs disease（H.D） Swenson（1945） Aganglionosis 无神经节细胞症 H.D发病率 H.D发病率 1/20005000 M：F 4：1 家族性倾向（4） H.D病因 Okamoto（1967）提出肠管神经节细胞 迁移发育过程停顿导致HD。 正常胚胎 6周，外胚层神经嵴神经母细 胞循沿从头端到尾端，沿迷走神经在消 化道壁内移行，形成肌间神经丛的神经 节细胞，至12周完成。 H.D胚胎消化道神经节细胞迁移示意图 巨结肠（HD）是一种多基因疾病： 有不完全的外显率（即指基因与其相应 有关遗传性状的表现的个体的比率） 易变的表现度（即指带有主要基因的个 体所显示的遗传特性的程度） 明显的男性性偏向 影响正常肠神经系统发育的相关因子 转录因子：Sox10，Hoxll L1，Phox2b，Mash1 神经营养因子及其受体：RET-GDND-GFR1， EDNRB-EDN3-ECE1，RET-NTN-GFR2 作用途径与要点 RET基因（原癌基因） H.D.第一易感基因 ENS重要受体之一，即具有酪氨酸激酶活 力，影响到肠神经发育 有HD家族史系列，RET突变占50，散发 性HD突变率占1520 作用途径与要点 GDNF（胶原细胞来源性神经营养因子） RET基因的配体进行调控 在神经嵴源性细胞和泌尿系祖始细胞的 迁徙、分化、存活中起重要作用 作用途径与要点 EDNRB（内皮素受体基因） EDN3（内皮素3） 在ENS迁徙和发育中起重要作用 外显率不完全 突变占HD的10 在散发型HD中也有重要表现 作用途径与要点 SOX10转录因子 由ENS前体细胞在肠间充质中的定居前和定居 过程中所表达 参与神经嵴细胞的早期发育的调节和信号途径 婴儿HD的病变肠段有SOX10表达，提示其在ENS 成熟中也是需要的 作用途径与要点 Phox2B（同源异型盒基因） 表达始于迷走和躯干神经嵴源细胞在侵入前肠 间充质时，且在成熟粘膜下及肌间神经丛中继 续表达 Hoxll L1（同源异型盒转录因子） ENS前体细胞在内的神经嵴来源组织在孕中期 以后表达 可能是ENS生后凋亡的一种重要的调节因子 作用途径与要点 KIT基因 影响肠间质Cajal细胞 皮肤色素和肠运动异常 易感基因RET环境因素 环境因素 胚胎期肠神经元迁移 Okamoto,1967 肠型中神经节细胞迁移、 定居、发育、成熟 SY细胞粘附因子等 HD or / and HD 类缘病 *先天性巨结肠发病机理简图 H.D病理解剖（一） 典型大体标本： 病变段（狭窄段）* 移行段 扩张段 正常段 H.D病理解剖（二） 病变范围： 超短段型（ 5 ） 短段型 （ 8） 常见型 （75） 长段型 （ 8） 全结肠型 （ 4） H.D病理解剖（三） 组织学检查： Auerbach、 神经节细胞缺如 Meissner神经丛 H.D基本病理改变 病变肠管壁缺乏神经节细胞 病变肠管植物神经系统分布紊乱、 神经递质含量异常 部分病例内括约肌功能不全 H.D病理生理（一） 复习正常人排便生理 过程。 内括约肌松弛反射： 直、乙肠壁压力感受器 神经节细胞存在且健全 良好的内括约肌功能 H.D病理生理（二） 非肾上腺素能抑制神经系统缺 乏是发生“ 无神经节细胞段” 不能 舒张的关键因素。 H.D临床表现（一） 母体羊水过多 胎粪排出延迟（48h）、便秘 呕吐、消瘦 腹胀 肛指：直肠空虚、拔指后有气、粪“ 爆 破状” 溢出。 H.D临床表现（二） 合伴畸形发生率520 Holschneider统计： 未成熟儿与极低体重 3.510 Dowm综合征 35 泌尿系畸形 3 肛门直肠发育畸形 2. 53.4% 心血管畸形 1 H.D临床表现（三） 并发症： 大多发生在 38C；X线检查 腹部 直立位平片 提示 小肠与结肠扩张， 可伴有液平面。如作钡灌肠则可见结肠 段粘膜粗糙，有锯齿状表现，甚至见到 溃疡。 H.D临床表现（五） 小肠结肠炎可能原因： 远端梗阻 结肠扩张、循环差 细菌与病毒感染 免疫影响 小肠结肠炎治疗： 抗生素 清洁灌肠 分流术 无神经节细胞症 结肠积贮导致： 细菌过多繁殖 粘蛋白（mucin）组成改变 GALT防御下降 肠粘附细菌置入上皮 防卫作用 细菌侵入到上皮细胞内 全身症状、败血症和 凝血机制改变 炎性病变成临床小肠 结肠炎 *先天性巨结肠合伴小肠结肠炎的可能病理生理基础 H.D辅助诊断（一） 1、放射学检查 （准确率80） 腹部直立位平片： 结肠框扩大 小肠扩张、 小骨盆区无气体影 “ 气体 液平面” 钡剂灌肠检查：可见痉挛与扩张 肠管“ 移行区” 钡剂灌肠检查：可见痉挛与扩张 肠管“ 移行区” H.D辅助诊断（二） 2、肛管直肠测压（准 确率：儿童组95、 新生儿组60） 内括约肌松弛反射 缺如 安全、简便，可作 筛选及功能评估 H.D辅助诊断（三） 3、 直肠粘膜乙酰胆 碱酯酶组织化学法 原理：无髓鞘样神 经纤维增多，准确 率：96。 H.D辅助诊断（四） 4、直肠壁组织学检查 神经节细胞缺如 正确性 100 直肠粘膜吸引活检钳 H.D辅助诊断（五） 5、其它： 肌电图 红细胞AchE活力 血管活性物质 直肠组织AchE生 化定量 P 物质 肽的半定量定性测定 NO免疫组化 NSE测定等 H.D鉴别诊断 新生儿期： 胎粪塞综合征 先天性肠闭锁 新生儿腹膜炎 新生儿坏死性小肠 结肠炎 左半小结肠综合征 甲状腺机能低下症 儿童期： 特发性巨结肠 继发性巨结肠 巨结肠类源病 H.D治疗 治疗原则： 病变段长度 有无小肠结肠炎等严重合并症 原来治疗的效果 年龄 方法： 纠正全身营养状况 中医中药 清洁灌肠 扩肛术 泻剂及开塞露 造瘘术 直肠肌层部分切除术（Lynn氏手术） 巨结肠根治术 H.D根治术（一） Sweuson手术（拖出型直肠、乙状结肠切除术） H.D根治术（二） Duhamel手术（结肠切除、直肠后结肠拖出术） H.D根治术（三） Soave手术（直肠粘膜剥离、结肠于直肠肌鞘内 拖出切除术） H.D根治术（四） Rehbein手术（结肠切除、盆腔内低位直肠结肠 吻合术） 先天性巨结肠四种根治手术的并发症 例数 死 亡 吻合口破裂 狭 窄 便 秘 腹 泻 污 粪 尿失禁 （） （） （） （） （) （） （） Swenson 7217.4 12.5 9.114.411.619.6 6.1 Duhamel 5415.1 9.410.9 6.7 6.8 7.2 0.9 Soave 4364.8 3.8 1.812.6 2.9 0 0 Rehbein 3573.9 6.212.5 9.4 6.2 5.1 0 先天性巨结肠四种根治手术的 远期疗效（术