子宫颈上皮内病变病理学诊断的相关临床问题探讨课件

子宫颈上皮内病变病理学诊断 的相关临床问题探讨 复旦大学附属妇产科医院 病理科 周先荣 HPV细胞CIN持续性CINCIN3癌 424个月 4个月5年 1年25年 细胞学检查 HPV检测 阴道镜检查 组织病理学 CINs 2复旦大学附属妇产科医院 病理科 细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性 作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题 3复旦大学附属妇产科医院 病理科 开始于20世纪50年代的细胞学方法是现代 医学最成功的范例。应用细胞学筛查方法 使子宫颈癌及其前驱病变的死亡率下降了 70以上。 使用巴氏方法针对女性健康人群的筛查是 取得这一成就的最有价值的途径。 (Thomas A. Bonfiglio, MD Pathology Case Reviews 2005;10: 98105) 4复旦大学附属妇产科医院 病理科 上海市区浸润性宫颈癌的发病情况 1970s 27/10万 1989 3. 7/10万 2003 4.85/10万 上海市疾病预防控制中心. 2003年上海市区恶性肿瘤发病率。 肿瘤，2006；26（7）：694 5复旦大学附属妇产科医院 病理科 细胞学检查 无创 简单 费用低廉 相对可靠 覆盖范围广泛 6复旦大学附属妇产科医院 病理科 资料与方法 一，资料及其来源： 1994年2002年，312938例 巴氏III级以上共693例，其中386例同时获病理对照 二，涂片制片及诊断 三，随访方法及随访： 由细胞诊断医生和组织病理诊断医生共同参与完成 无法确认调阅门诊或住院病史查阅诊疗过程 所有假阴性病例均从2003年组织病理学诊断电脑档 案记录中查阅 7复旦大学附属妇产科医院 病理科 386例阳性涂片和病理结果的比较 巴氏巴氏 分类分类 病理病理 鳞癌鳞癌 CINCIN腺癌腺癌 鳞腺鳞腺 癌癌 HPVHPV 感染感染 其它其它 慢性慢性 炎炎 III III 242242585860602929 2 2 4545 3 3 4545 IV IV 79795353 5 5 9 9 2 2 0 0 2 2 8 8 V V 65654444 7 7 7 7 0 0 3 3 0 0 3 3 总计总计 38638615515573734545 4 4 4848 5 5 5656 8 复旦大学附属妇产科医院 病理科 巴氏V级分 类 过度诊断 （n） 过度诊断 率(%) 随访阴性 (n) 假阳性率 (%) III4518.64819.8 IV001012.7 V34.634.6 总计4812.46115.8 巴氏分类鳞癌(n) 腺癌(n) 诊断不足率 (%) 巴氏III级583136.8 9复旦大学附属妇产科医院 病理科 普通的涂片阳性检出率偏低，可能存在较 高的假阴性 2003年1月：检查宫颈脱落细胞学涂片11408例 ，巴氏IIIV级涂片共25例，同期同时作细胞学 检查和组织病理学检查并发现存在宫颈恶性肿 瘤共35例，假阴性率为28.6%。 10复旦大学附属妇产科医院 病理科 11复旦大学附属妇产科医院 病理科 提示 细胞学是宫颈癌早期诊断程序中最重要的 筛查方式。 是不可替代的。 12复旦大学附属妇产科医院 病理科 村长也是干部！ 13复旦大学附属妇产科医院 病理科 细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性 作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题 14复旦大学附属妇产科医院 病理科 Bethesda诊断系统的 建立与诊断体系 1988.12. NCI（National Cancer Institute） 1991.4. 修订，经过两 年多的试用，进一步明 确各项诊断标准 2001年，再次修订，主 要是针对的ASCUS 15复旦大学附属妇产科医院 病理科 16复旦大学附属妇产科医院 病理科 17复旦大学附属妇产科医院 病理科 200520052006200620072007 普通巴氏涂片普通巴氏涂片115935115935 0.190.19 123282123282 0.210.21 125356125356 0.220.22 TCTTCT44334433 3.453.45 94759475 3.463.46 1198411984 3.363.36 18复旦大学附属妇产科医院 病理科 19复旦大学附属妇产科医院 病理科 HPV16/18原位杂交 可以选择的标记 HPV检测 P16蛋白 Nieh S, Chen SF, Chu TY, Lai HC, Fu E. Expression of p16 INK4A in Papanicolaou smears containing atypical squamous cells of undetermined significance from the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2003 Oct;91(1):201-8. 病理检查结果 阴性 CIN1 CIN2-3 SCC AIS/AC ASCUS 21 （32） 24 （36） 17 （26%） 2 （3） 2 （3） P16 20 5 1 0 0 P16 1 19 16 2 2 20复旦大学附属妇产科医院 病理科 提示 分类方法和组织学更为接近 液基细胞制备方法是细胞学发展过程中的 一次革命性进步 有效降低了普通涂片方法的假阳性和假阴性 能够检出更为早期的病变，更为符合细胞学检 查的本质要求 为病人的进一步分流提供了可能 21复旦大学附属妇产科医院 病理科 细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性 作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题 22复旦大学附属妇产科医院 病理科 200520052006200620072007 普通巴氏涂片普通巴氏涂片115935115935123282123282125356125356 TCTTCT44334433947594751198411984 阴道镜检查阴道镜检查118311183114599145991447614476 活检例数活检例数103391033913332133321280012800 LEEPLEEP或锥切或锥切145314531857185722992299 23复旦大学附属妇产科医院 病理科 数据分析1 细胞学检查数125356+11984137340 同期门诊人次：722917 宫颈细胞学检查比例137340/722917 18.99 临床不重视细胞学检查 24复旦大学附属妇产科医院 病理科 为什么？ 细胞学检查质量达不到要求 部分临床医生认识的偏差或错误 25复旦大学附属妇产科医院 病理科 为什么？细胞学检查质量达不到要求 200520052006200620072007 普通巴氏涂片普通巴氏涂片115935115935 0.190.19 123282123282 0.210.21 125356125356 0.220.22 TCTTCT44334433 3.453.45 94759475 3.463.46 1198411984 3.363.36 26复旦大学附属妇产科医院 病理科 数据分析2 2007年细胞检查阳性数： 普通涂片：125356X0.22276 TCT：11984X3.36403 总数：679 阴道镜检查数：14476 活检数量：12800 27复旦大学附属妇产科医院 病理科 200520052006200620072007 阴道镜检查阴道镜检查118311183114599145991447614476 活检例数活检例数103391033913332133321280012800 LEEPLEEP或锥切或锥切145314531857185722992299 CIN1CIN18338331009100910181018 CIN2CIN2169169202202216216 CIN3CIN3144144245245263263 癌癌636378787676 28复旦大学附属妇产科医院 病理科 提示 需要强调细胞学检查在子宫颈病变诊治过 程中的基础性作用 提高细胞学的诊断质量：细胞学诊断人员 的培养和细胞学诊断质量的控制 不能期望用阴道镜+点活检的方法取代细胞 学的检查 29复旦大学附属妇产科医院 病理科 细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性 作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题 30复旦大学附属妇产科医院 病理科 传统抹片 细胞病理学 液基细胞 组织病理学 点活检 LEEP 子宫切除 ？冰冻 阴道镜 31复旦大学附属妇产科医院 病理科 32复旦大学附属妇产科医院 病理科 33复旦大学附属妇产科医院 病理科 阴道镜下活检 vs LEEP术病理 完全一致完全一致更轻更轻更重更重 67/17567/175 38.2%38.2% 539/1530539/1530 35.235.2 76/17576/175 43.4%43.4% 410/1530410/1530 26.826.8 32/17532/175 18.3%18.3% 581/1530581/1530 38.038.0 34复旦大学附属妇产科医院 病理科 活检诊断漏诊浸润癌 5/2072.4 4例微小浸润癌CIN1-3 1例浸润性癌CIN3 2004年 2002-2005年 37/15302.4% 35例微浸润癌 2例浸润癌 35复旦大学附属妇产科医院 病理科 36复旦大学附属妇产科医院 病理科 37复旦大学附属妇产科医院 病理科 38复旦大学附属妇产科医院 病理科 39复旦大学附属妇产科医院 病理科 提示 活检组织学诊断是子宫颈病变诊断的“金标 准” 但是有缺陷的 诊断的准确性取决于 取样的准确性 病理学诊断的准确性及质量控制 强调程序性的诊疗过程：细胞学检查的先 导作用质量控制 40复旦大学附属妇产科医院 病理科 细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性 作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题 41复旦大学附属妇产科医院 病理科 42复旦大学附属妇产科医院 病理科 Pathology International 2006;56: 428433 43复旦大学附属妇产科医院 病理科 CIN在宫颈的分布 CIN程度 长mm 深度mm CIN14.12.8 0.420.28 CIN25.84.1 0.930.71 CIN37.64.3 1.351.15 44 复旦大学附属妇产科医院 病理科 200520052006200620072007 阴道镜检查阴道镜检查118311183114599145991447614476 活检例数活检例数103391033913332133321280012800 LEEPLEEP或锥切或锥切145314531857185722992299 CIN1CIN18338331009100910181018 CIN2CIN2169169202202216216 CIN3CIN3144144245245263263 癌癌636378787676 45复旦大学附属妇产科医院 病理科 例数例数 阴性阴性LSILLSILHSILHSIL浸润浸润 性鳞性鳞 癌癌 腺体腺体 原位原位 癌癌 腺癌腺癌 14481448 6326323963963933932323 1 1 3 3 43.643.6 27.327.3 27.127.1 1.61.60.060.06 0.210.21 2005年LEEP标本病理诊断分析 70.9 46复旦大学附属妇产科医院 病理科 79例活检诊断扁平湿疣的LEEP术后病理 诊断比较（2004） 病变消失病变消失 持续存在持续存在更重病变更重病变 43/7943/79 54.4%54.4% 23/7923/79 29.1%29.1% 13/7913/79 16.5%16.5% 47复旦大学附属妇产科医院 病理科 退化退化 持持续续 存在存在 进进展展为为 原位癌原位癌 进进展展为为 浸浸润润癌癌 单纯单纯 HPVHPV感染感染 8080 15155 5 0 0 CIN1CIN15757 323211111 1 CIN2CIN24343 353522225 5 CIN3CIN33232 1212 Robboy SJ, Andson MC, Russell P. Pathology of the Female Reproductive Tract. Churchill Livingstone 2002 48复旦大学附属妇产科医院 病理科 49复旦大学附属妇产科医院 病理科 50复旦大学附属妇产科医院 病理科 51复旦大学附属妇产科医院 病理科 目前在LEEP中存在的问题 LEEP指征偏松 LEEP质量有待提高 完全的碎组织 边缘严重热损伤 LEEP标本取样不规范 碎组织无法定位 临床不定位病理不定位 取样不全 临床规范化 病理规范化 52复旦大学附属妇产科医院 病理科 Pathology International2006;56: 428433 53复旦大学附属妇产科医院 病理科 微小浸润癌的定义不同 定义 FIGO SGO（Society of Gynecologic Oncologists） 微小浸润癌的诊断的意义 微小浸润癌的取样问题 微小浸润癌的测量 微小浸润癌的术中冰冻诊断问题 微小浸润癌的报告方式及临床涵义 54复旦大学附属妇产科医院 病理科 55复旦大学附属妇产科医院 病理科 56复旦大学附属妇产科医院 病理科 57复旦大学附属妇产科医院 病理科 临床分期浸润深度淋巴阳性 率 复发率死亡率 1A10.050.05 LSILLSIL1414 3 3 0.050.05 HSILHSIL 2 2 0 0 0.050.05 ASC-HPV+ASC-HPV+ 6 6 1 1 0.050.05 ASCUSASCUS1212 2 2 0.050.05 Human Pathology (2007) 38, 781 786 62复旦大学附属妇产科医院 病理科 细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性 作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及