期前列腺癌不适合根治术课件

T3期前列腺癌适合前列腺癌根治术吗? NO 中国医科大学附属第一医院 宫大鑫 nRadical prostatectomy was described by Young in 1905 for the treatment of localized prostate cancer. nDr Patrick Walsh nreviewing the role of radical prostatectomy in the cure of prostate cancer。 n if the tumour is of a high grade, it is unlikely that cure can be achieved with any form of treatment. Walsh PC. Radical prostatectomy for the treatment localised prostate cancer.Urol Clin North Am 1980; 7: 583. cT3前列腺癌现状 ncT3前列腺癌约占15%。 ncT3手术切缘阳性率达56%。 ncT3淋巴结转移率达27-50%。 nEven in carefully selected patients with small T3 cancers, seminal vesicle invasion is present in 67% and lymph node metastases in 20%. nOhori M et al Cancer 1994c;73:104114. cT3肿瘤采用根治性前列腺切除术状况 n美国Chicago n新诊断的cT12 期前列腺癌30%采用RP. n有较长预期寿命年轻病人也只有约67%采用 RP. n只用6%cT3前列腺癌采用RP。 n美国 Mayo clinic n1983年采用RP比例为25.3% n2001年降为2.8%。 Meltzer D,Patterns of prostate cancer treatment by clinical stage and age.Am J Public Health，2001;91: 1268 Ward JF.Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int. 2005 Apr;95(6):751-6. cT3实际情况 pT2 15% pT3 pT4 8% 术前能准确分期吗？ nDRE常常低估肿瘤的进展情况。 n一项研究表明DRE阳性情况和肿瘤分期符合 度小于 50% 。 n约 60% 的pT3在术前不能被TRUS 检测到 。 n区分 T2和 T3不能单纯依靠TRUS。 nPSA和临床分期也没有直接联系。 EAU guideline of prostate cancer.2007 RP的目的 nIn men with localized CaP and a life expectancy of 10 years or more, the goal of a radical prostatectomy by any approach must be eradication of the disease . nThe success of radical prostatectomy for clinical stage T3 prostate cancer relies on the removal of all local tumor-bearing tissue. nHuland H. Scientific Communication International, Jersey,Channel Islands, 1997, pp. 227-257. nGuidelines on Prostate Cancer(EAU,2007） nCampbells Urology, 8th ed 反对对T3行RP的主要原因 n生存率 n淋巴结转移 n切缘阳性率 n 生活质量 生存率-T3N0前列腺癌自然病史 n美国退伍军人管理协会泌尿外科协作研究组数 据： n5年生存率50%,10年生存率20%。（接受了一定程度的 内分泌治疗） nAdolfsson报道： n共55例，分化良好前列腺癌。5年生存率88%，9年生 存率70%。 Adolfsson J. Deferred treatment of low grade stage T3 prostate cancer without distant metastases.J Urol. 1993 Feb;149(2):326-8 生存率-T3N0前列腺癌自然病史 n有些系列报道T3期肿瘤,未用附加治疗5年 及10年生存率为68%-92%及55%-88%。 n一组接受附加治疗661例无肿瘤进展病人 的5年、10年及15年生存率为74%，50%及 42%。 n相当一部分T3肿瘤可以有较长时期生存。 n如果采取了放疗，内分泌治疗，可能会有 更好的效果。 生存率-根治性前列腺切除术后效果 n局限于前列腺内肿瘤，根治术后： n5年无肿瘤复发生存率为90%以上。 n有精囊累及或者淋巴转移的前列腺癌： n5年和10年无瘤生存率分别为76%和71%。 Hull G, Rabbani F, Abbas F, et al: Cancer control with radical prostatectomy alone in 1000 consecutive patients. J Urol, in press, 2001 T3期PCa单独接受RP 美国多中心cT3期回顾性总结298例患者。 10年癌特异性和无转移生存率分别为57和32。 高、中、低分化患者的10年癌特异性生存率分别 为73、67、29。 对pT3期患者单用手术治疗难以获得长期生 存, 对于cT3期患者，只有中高分化的部分病例 可从 根治手术中获益。 Gerber GS, et al. Eur Urol. 1997; 32(4): 385. T3期PCa单独接受RP 83例cT3期PCa, RP为单一治疗: 5年 10年 术后总生存率 75 60 肿瘤特异性生存率 85 72 临床进展率 41 69 局部复发率 18 44 远处转移率 31 50 生化进展率 71 Ouden D VD, et al. J Urol 1998;160(4):1392. Catalona WJ, Smith DS: Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: Intermediateterm results. J Urol 1998;160:2428-2434. 79 66 44 临床分期 J Urol. 2002 Feb;167(2 Pt 1):528-34. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. Hull GW, Rabbani F, Abbas F, Wheeler TM, Kattan MW, Scardino PT. T3期PCa RP 优于EBRT？ T3期PCa：RP vs EBRT 1. US,多中心回顾性分析298例cT3 PCa单独RP 2. US, 19751992年PCa单用EBRT,1557例(59 )cT3. 10年CSS GS 2-5 GS 5-7 GS 8- 10 RP 1 73 67 29 EBRT2 87 75 44 1. 1. Gerber GS, et al. Gerber GS, et al. EurEur UrolUrol. 1997; 32(4): 385 1997; 32(4): 385. 2. 2. Roach M 3rd, et al. J Roach M 3rd, et al. J UrolUrol. 1999;161(3):864. . 1999;161(3):864. RP VS EBRT+HT n5年生存率没有差别。 nRP远期致残率较高，生活质量较低。 nAkakura K。Urology. 1999 Aug;54(2):313-8. 淋巴结转移 nZincke等认为： n不能完全切除肿瘤； n较高的淋巴结转移率。 nGervas等认为： n可触及肿瘤累及精囊的前列腺癌淋巴结转移可达30% -50%。 nOhori M等认为： n在某些严格选择的T3病人,精囊受累可达67%，淋巴结 转移可达20%。 ZinckeZincke H, H, UtzUtz DC, Taylor WF: Bilateral pelvic DC, Taylor WF: Bilateral pelvic lymphadenectomylymphadenectomy and radical prostatectomy for clinical stage C and radical prostatectomy for clinical stage C prostaticprostatic cancer: role of adjuvant treatment for residual cancer and in disease progression. J cancer: role of adjuvant treatment for residual cancer and in disease progression. J UrolUrol 1986;135:11991205. 1986;135:11991205. GervasiGervasi LA, Mata J, Easley JD, et al: Prognostic significance of lymph nodal metastases in prostate cancer. J LA, Mata J, Easley JD, et al: Prognostic significance of lymph nodal metastases in prostate cancer. J UrolUrol 1989;142:332336.1989;142:332336. OhoriOhori M, Wheeler TM, M, Wheeler TM, ScardinoScardino PT: The new American Joint Committee on Cancer and International Union Against PT: The new American Joint Committee on Cancer and International Union Against Cancer TNM classification of prostate cancer. Cancer 1994c;73:104114.Cancer TNM classification of prostate cancer. Cancer 1994c;73:104114. 淋巴结转移-生存率 5年 10年 n pT3a,b N0 76.2 71.4 n pT3c N0 37.4 37.4 n pT1-3 N+ 18.6 7.4 Catalona WJ, Smith DS: Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: Intermediateterm results. J Urol 1998;160:2428-2434. 81 76 26 19 切缘阳性 n切缘阳性是影响前列腺癌根治术患者长期 存活的重要因素 ncT3a Pca RP：切缘阳性33.5-66%。 n切缘阴性，5年无疾病进展生存率81-83% 。 n切缘阳性， 5年无疾病进展生存率58-64% nJoniau S. Eur Urol. 2007 ;51(2):388-94; nGerber GS, et al. Eur Urol. 1997; 32(4): 385. nPilepich MV.Int J Radiation Oncol Biol Phys,2001;50: 1243 52 nGleave ME。Urology 2000; 56: 28994 切缘阳性 J Urol. 2002 Feb;167(2 Pt 1):528-34. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. Hull GW, Rabbani F, Abbas F, Wheeler TM, Kattan MW, Scardino PT. NHT+RP能降低cT3术后切缘阳性率？ NHT+RP与单独RP比较 NHT对T2期术后切缘阳性率的影响 有明显降期作用 n NHT组(月) 单纯手术组 Fair 8%(3) 34% Labrie 13%(3) 38% Soloway 138 18% (3) 48% Montironi 259 31%(3) 58% 8% (6) Meyer 680 25% (3) 47% Van PH 19.4% 45.9% (后外侧) 27% 13.9%(尖部) NHT对T3期术后切缘阳性率的影响 没有明显降期作用，有的反而增高。 n NHT组(月) 单纯手术组 Witjes 155 43%(3) 59%(P0.05) Van PH 48.3% (3) 40.0% (后外侧) 51.7% (3) 28.0% ( 尖部) 31.0% (3) 8.0% (基底部) 1. Witjes WP, Urology, 1997, 49(3A Suppl): 65-69. 2. Van PH, et al. J Urol,1995, 154:429-434. NHT治疗使T3期术后切缘阳性率 增高的原因 NHT治疗后淋巴细胞明显浸润， 使间质成分增加，引起前列腺与周 围组织粘连和纤维化，从而使前列 腺尖部和基底部切除不彻底，使切 缘阳性率增高。 Van PH, et al. J Urol,1995, 154:429-434. NHT治疗对T2及T3期PCa的效果 使T2期降期，T3期不肯定。 使T2期根治术后标本切缘阳性率降 低，但对T3期不肯定 nJohn F. Ward 认为NHT： n对cT3分级，分期和切缘阳性率无明显改善。 n对无疾病进展生存率和肿瘤特异生存率无影 响。 Ward JF. BJU Int. 2005;95(6):751-6. RP+EBRT? nRP术后切缘阳性的处理，什么是最好的方 法目前还没有达成共识。 n切缘阳性，表明肿瘤已经进展，可以采用 EBRT。 n研究表明RP+EBRT在疾病无进展生存率 方面有所改善，但是在总体生存率没有优 势。 nMasood A. Khan. Int bju 2005,95:281-284 RP+AHT可以改善生存率？ T3期PCa：RP+AHT vs RT+AHT 回顾分析19922003年209例cT3 PCa患者: 5年OS 10年OS 5年CSS 10年CSS RPHT 87.3% 66.5 93.8% 71.4% EBRTHT 94.9% 70.0 96.6% 93.6 Saito T, et al. Asian J Saito T, et al. Asian J AndrolAndrol. 2006;8(5):555 2006;8(5):555. nLaverdiere 对cT3-4 Pca 进行前瞻性研究 nNHT+EBRT,两年后穿刺活检，66%(-)。 nNHT+EBRT+AHT,两年后穿刺活检, 95%(-) 。 nLaverdiere J.Int J Radiation Oncol Biol Phys 1997;37: 24752 RP手术并发症 Guidelines on Prostate Cancer（EAU,2007） 死亡率死亡率2.1%2.1% nDP, Khoo VS, Norman AR, Meyer L, Nahum A, Tait D, et al. Comparison of radiation side-effects of conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomised trial. Lancet 1999;353:267-72. nPotosky AL, Legler J, Albertsen PC, Stanford JL, Gilliland FD, Hamilton AS, et al. Health outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: results from the Prostate Cancer Outcomes Study. J Natl Cancer Inst 2000;92:1582-92. nT2保留神经的RP有较高的局部复发率。 nT3风险更大。 Guidelines on Prostate Cancer（EAU,2007） T3期PCa采取何种治疗手段？ 从循证医学角度看问题 nIn the absence of data from randomized clinical trials comparing possible options for definitive therapy in these patients, only single or multicentre reports can be used to define the role of radical prostatectomy in this stage. 一项比较性研究 n14年(1983-1997) ，medline收录148篇治疗 T3期肿瘤文献。 n单一治疗方式： n放疗和根治性前列腺切除术：任何一种治疗 方式都不可能治愈cT3前列腺癌。 n任何一种治疗方式都没有表现出优越内分泌 治疗的优势。 Peneau M, Pichaud T, Cariou G,et al. Clinical stage T3 prostate cancer: natural history, therapeutic choices and their resultsProg Urol. 1998 Dec;8(6):977-93. 一项比较性研究 n联合治疗： n放疗联合内分泌治疗：研究表明二者联合有 较好的治疗效果。 n根治性前列腺切除术联合内分泌治疗：新辅 助内分泌治疗没有表现出明显的优势。 n根治性前列腺切除术联合辅助放疗没有明显 优势。 T3, N0, M0肿瘤治疗方式的选择决定于病人的状 态和预期寿命。 Peneau M, Pichaud T, Cariou G,et al. Clinical stage T3 prostate cancer: natural history, therapeutic choices and their resultsProg Urol. 1998 Dec;8(6):977-93. nEBRT+AHT可以提高cT3 Pca局部进展和 远处转移的控制，显著改善生存率。 n美国国家癌症研究所推荐对cT3 Pca采用 EBRT+AHT作为首选治疗手段。 1. Pilepich MV.Urology 1995;45: 61623 2. Syed S.Urol Oncol 2003;21: 23543 3. Seidenfeld J.Evid Rep Technol Assess(Summ)1999;4: 1246 4. National Cancer Institute.Stage III Prostate Cancer. Available at: /cancertopics/pdq/treatment/prostate/Healt hProfessional/page7 Guidelines on Prostate Cancer（EAU,2007） nSurgical treatment of clinical stage T3 CaP is traditionally discouraged, mainly because patientshave an incr