胰腺癌放射治疗课件

胰腺癌放射治疗 . 胰腺癌治疗结果现状 l局限无远地转移可手术切除5年生存率约20%， l中位生存期 12 - 20个月 l局部进展无远地转移，中位生存期 6 - 10个月 l已远地转移中位生存期 3 - 6个月 l （American Joint Committee on Cancer 2010） 2004年中国抗癌协会 2340例胰腺癌临床病例分析 l胰腺癌近30年发病率增长3.7倍 l中国上海近20年增加了6倍 l手术切除率约20 l姑息手术中位生存9.0个月 5年生存 0 l胰头癌根治切除手术 中位生存17.1个月 5年生存 8.47% l胰体尾根治切除 中位生存7.2个月 5年生存0 l各医院5年生存差异大 025 l一、胰腺癌外科治疗可借鉴的经验 外科治疗胰腺癌结论 l 虽然外科治疗胰腺癌的疗效有待理性分析 ，胰腺癌手术治疗疗效极度低下而且短期内难 以改变现状。致使医生和患者将更大的希望寄 托于外科以外的其他治疗手段。但是自1935年 Whipple医生开创的胰十二指肠术在治疗胰腺 癌领域取得的成就必须得到肯定。 手术治疗经验与放疗-影响放疗前途 l外科手术可切除性探讨和切除范围GTV的勾画 l外科手术病理检测淋巴结转移的经验 CTV的设定和放化疗序贯程序设定 l外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科 治疗后尘。 胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围 ： la在门静脉左侧2-3cm切断胰腺， l b在肝总管处切断胆道及门静脉和肝固有动脉， l c 切除1/2远端胃、十二指肠、近端空场10cm及右半大网膜， ld 必须完整切除胰腺钩突， le 清扫肠系膜上动脉右侧软组织， f 清扫肝总动脉及腹腔干淋巴 结， g 下腔静脉、腹主动脉与左肾静脉三角间淋巴结。 保持手术多样化争鸣的基础 l 虽然规范的手术切除范围是提高胰腺癌治疗效果 的重要措施，但是由于胰腺癌手术本身的并发症高， 总体疗效不佳，因此对于手术中：幽门是否可以保留 、淋巴结清扫范围、胰头癌钩突切除、间隙切除问题 不同的治疗中心有不同的观念和各自的经验。 手术治疗失败原因的探讨 l 纵观胰腺癌手术切除的范围不可谓 不充分，但疗效却不尽人意，局部复发 和肝转移仍是治疗失败最主要因素。 淋巴结转移与生存 l 胰腺癌淋巴结转移早，发生率高。胰腺周 围淋巴组织丰富，术中操作会破坏淋巴管的完 整性、可能遗漏有转移的细小淋巴结及跳跃式 转移淋巴结而至肿瘤复发、治疗失败。 l 胰腺癌术后病理检测的结果淋巴结转移率 70.2%-37.2%。日本胰腺癌协会报告822例肿 瘤直径0.2-0.4, 0.4中 位生存期分别是25.3、21.7、 15.3 和12.2个月（ Pawlik分析905例胰十二指肠切除术） 淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素 l 胰腺癌淋巴结术后标本的淋巴结检出数量 和淋巴结转移病理检测的方法对于检测的阳性 率影响极大。 l 常规取材和HE检测法低估了胰腺癌淋巴结 转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素更 加迷离 淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素 l手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。 l lBrown等比较了淋巴结转移的检测结果： l常规HE法淋巴结阳性检出率30%， l免疫组化法（HPE/IHC）46.7% ， l基因检测法(PCR/RFLP)63.3%, l联合免疫组化+基因检测法为83.3%。 术后肝转移 l胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度：瘤内明显低于瘤旁 区和无瘤区 l胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现 l血管侵犯与淋巴转移和肝转移没有明显关联性 l 胰外侵犯和转移密切相关 l肿瘤细胞侵犯胰外静脉门脉系统肝转移及其他远地器官转移 。 二、胰腺癌放射治疗 胰腺放疗方式 l术中放疗 l术后放疗、放化疗 l常规分割放疗、放化疗 l体部立体定向放疗（SBRT） l常规分割放疗、放化疗 / SBRT boost l放射性粒子植入 胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（1） 肿瘤周边正常组织的放射敏感性高 lBuskirk：胃或十二指肠受辐射的剂量 55 Gy，上消化道出血的 发病率是5%10%，一旦放射剂量超过55 Gy，消化道出血的发 病率可达1/3。 l曾昭冲（肝癌放疗）胃肠道 56Gy组出血发病率44.4%， 胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（2 ） l 常规放疗照射标准剂量50-55Gy in 1.8Gy，这个数 值实际上是依可接受的正常组织损伤剂量, 远非胰腺癌 放疗肿瘤消退剂量。 l临床治疗：胰腺癌放疗常与放射增敏剂同步应用。 放射治疗靶区的确认 l 放射治疗比较外科有更多的未确定的预后 因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代 术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面 临较外科更大的挑战。 胰腺癌术中放疗 l胰腺癌术中放疗 l 可以提高局控率27%-60% l影响疗效因素：肿瘤切除，淋巴结转移， l 合并化疗，CA19.9水平 l未决因素：合并外照射 lJROSG 210例 lIORT照射剂量：25Gy （25-30Gy） l中位生存19.1个月，2年生存42.1%, 2年局控率93.7%. lR0切除术中25Gy可获得满意局控率 Vincenzo et.al, Intra-operative radiotherapy (IORT) in pancreatic cancer: Joint analysis of the ISIORT-Europe experience 。Radiotherapy and Oncology Volume 91, Issue 1, April 2009, Pages 54-59 l 术前外照射 + 术中照射 63例 l 术中照射 + 术后外照射 105例 l 单一 术中照射 95例 l术中中位剂量 15Gy (7.5-25Gy) 外照射中位剂量 45Gy A 局控率 B 生存率 手术切除方式、肿瘤大小与局部控制率 手术+术后同期放化疗 作者治疗方式中位生存2年生存5年生存 Hermam et al (908例) S + CRT21.2 月43.9%20.1% 单一 S14.4 月31.9%15.4% Robert et al (472例) S + CRT25.2 月50%28% 单一 S19.2 月39%17% 0 2 4 6 8 10 80 60 40 20 100 胰腺癌SBRT 胰腺癌SBRT治疗结果 中心、剂量治疗结果毒性反应 空总155例 40-51/3-5 3年生存30.7，中位生存 率17个月 级以上3.2% 363医院228例 39-45/3-3.5 有效率93% 中位生存12.2月 20.6%需支持治疗 463医院112例 28-35/3.5 有效率87%出现恶 心、乏力、 上腹不适等症状 Stanford 16例 健择+单次25 中位生存11.4个月十二指肠狭窄、穿 孔各一例 粒子植入 有效率85%，中位生存 8.5-10个月 常规分割放疗+SBRT l外照射40Gy in 2Gy lSBRT 14-17Gy l（CTV：GTV外扩5mm) l ( PTV: CTV 外扩10-15mm） 治疗结果 l1年生存70.2%, 2年生存 26.3% l中位无局部进展生存20个月 lECOG1/21年生存91.7% vs. 50.5% l单一远地转移 40%（10/25）单一局部复发12% l远地转移+局部复发 32% （远地转移：局部复发 = 72% ：44% ） 治疗毒性 l、级毒性66.7% l1例治疗后3个月十二指肠梗阻 进展期胰腺癌同步放化疗 l放疗疗与健择择同期应应用： lGEM1000mg/M2 d1，8，15 四周方案 l是控制胰腺癌转转移的最基本剂剂量 lRT 45-50Gy是消化道耐受剂剂量 健择增敏机制： l照射时：健择选择性S期增敏- S期停滞、凝固（细胞潜在 性致死损伤数量增加） l照射后：放射损伤修复抑制（减少细胞能量供给，DNA链断裂再联 接比例降低） l健择的放射增敏作用既与浓度相关又与药物作用的时 间相关，一次用药后增敏作用的时间可以持续72h 健择为细胞周期特异性抗代谢类药物，主要作用 S期，在一定的条件下，可以阻止G1-S期的进展 l实验发现其抗癌活性与投药时间间隔有关，如每天投 药会导致实验动物死亡，而抗癌作用很小，如每3-4天 给一次药，对实验动物的多种肿瘤均有很好的抗癌活 性。 External Beam Radiotherapy Plus 24-Hour Continuous Infusion of Gemcitabine in Unresectable Pancreatic Carcinoma: Long-Term Results of a Phase II Study Gian C. et al lRT: GTV 50.4Gy/1.8Gy l CTV 39.6Gy （GTV外扩1.5cm) lGEM: 放疗同步100mg/m2 ， l 24小时连续注入，每周一次 lCRT后1000mg/m2,di,d8, 3周方案，5周期 治疗毒性 lRTOG级以上毒性52.5% l级以上血液学毒性35% l级以上胃肠道毒性11% 5% 治疗结果 入组40例，TNM：T3 15% T4 85% N0 60% N140% 1年2年3年 生存率 70% 25% 15% 局控率 69.9% 39.6%34% 远地转移 60% 70.3%74.6% 每周两次GEM同期放疗临床研究 lGEM40-60mg/m2 每周两次，连续6周 l放疗 50.4Gy / 28 fraction lGEM100mg/m2 每周两次，连续6周 l放疗 45Gy / 28 fraction l治疗结果：提高中位生存期 l 可耐受 3级以上毒性低于30% l （照射野不大于13x13cm2； l 出现3级以上的血液毒性在未恢复到1级前停止治疗) l 同期放化疗中健择应用剂量的研究 l