结核性腹膜炎课件_2

结核性腹膜炎 河北大学附属医院 消化内科 安宇亮 一、概述 是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性 腹膜感染，见于任何年龄，青壮年多见 ，女性男性。男女比例为1：2。 二、病因和发病机制 继发于肺结核或体内其它部位结核灶 ，引起结核分枝杆菌感染腹膜。 感染途径：1.直接蔓延：是主要感染途 径，约占5/6。2.血行播散。 三、病理 本病病理特点：渗出、黏连、干酪三 型，前两型多见，渗出型最多，其次为 黏连型。 在本病的发展过程中可两型或三型病 变并存，称为混合型。 病 理 （一）渗出型： 腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样 结节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有 浆液样渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草绿色， 少数呈血性，偶见乳糜性腹水。 腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹 膜增厚。 病 理 （二）粘连型： 常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏 连，并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受 压引起肠梗阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团 块引起腹腔闭塞。腹膜、肠系膜增厚明显。 可由渗出型在腹水吸收后逐渐形成；亦可 起病隐匿，病变缓慢发展，以黏连为主。 病 理 （三）干酪型：干酪样坏死 腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相 互粘连形成许多小房，小房内充满浑浊或脓性渗 出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中 ， 形成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿 破，形成瘘管。 多由渗出型或黏连型演变而来。并发症常见。 因原发病灶与感染途径不同，及病理类型 及机体反应性的不同，发病急缓不一，症状 轻重不同。 一般起病缓慢，早期症状轻微，少数起病 急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时起 病隐匿，无明显症状，有时腹腔手术或尸解 时才发现。 四、临床表现 临床表现 （一）症状： 1.全身症状：结核中毒症状。 发热和盗汗。低热或中度发热为主，1/3可有驰张 热，少数稽留热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪 型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病 者。 后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、 口角炎等）。 临床表现 2.腹部症状： 腹痛 早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛 ，也可呈阵发性绞痛，少数也可无腹痛出现。 部位 在脐周、下腹，有时全腹。 腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠 系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。或黏连性肠梗阻 时。 偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或 腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠 结核急性穿孔引起。 临床表现 腹泻：34次/日，原因与腹膜炎所致的 肠功能紊乱有关；与伴有的溃疡型肠结核或 干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关。有腹 泻及便秘交替，可伴有腹胀， 腹胀可由腹水引起，亦可由结核毒血症 或腹膜炎伴有的肠功能紊乱造成。 营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起肝 肿大。 临床表现 （二）体征： 1.腹部压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有 反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎； 2.腹部柔韧感是结核性腹膜炎的常见体征 。 腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性 炎症的一种表现。 临床表现 3.腹部包块 多见于黏连型或干酪型，常位于脐周， 亦可见于其它部位。 肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋 巴结、黏连成团的肠曲或干酪样坏死脓性 物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面 不平，有时呈结节感，活动度小。 临床表现 4.腹水 少量或中等量多见，体征查到移动性 浊音，腹水量在500ml以上。 五、实验室及辅助检查 （一）血液检查： 血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急 性扩散或干酪型患者，白细胞计数升高，以淋 巴细胞升高为主。 病程长或病变活动者，可有血色素轻度 之中度下降，贫血。 血沉升快，提示病变活动。 PPD试验强阳性有助于本病诊断。 （二）腹水检查： 草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块 ， 少数可为血性，偶见乳糜性。 细胞数增高， 以淋巴细胞为主， 腹水葡萄糖3.4mmol/L，PH7.35提 示细菌感染 腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性 腹膜炎。 腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。 实验室及辅助检查 实验室及辅助检查 漏出液 渗出液 外观 澄清 微混浊和脓性 淡黄色、浆液性 草黄、血性、乳糜性 比重 1.018 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30 g/L 白细胞计数 500 106/L 腺苷酸脱氨酶（ADA) 增高 乳酸脱氢酶（LDH） 升高 实验室及辅助检查 （三）XRAY： 发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水 等。 胸片可发现肺结核、胸膜炎等， 腹平片可见到钙化影。 实验室及辅助检查 （五）腹腔镜： 腹膜充血、水肿、浆膜失去光泽、腹 膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰 白色粟粒样结核结节，活组织检查病理 可确诊。（广泛粘连者禁用腹腔镜检查 ） PPD皮肤试验阳性。 实验室及辅助检查 （四） 腹部B型超声： 可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部 包块。 六并发症肠梗阻 肠瘘 肠穿孔 肠梗阻 七诊断和鉴别诊断 （一） 诊断： 1.青年女性 2.结核中毒症状 3.腹痛、腹胀、腹泻 4.腹部压痛、反跳痛、柔韧感、腹水、 腹部肿块 5.XRAY：肠结核、肠粘连征象。 6.腹水为渗出液、细菌培养或动物接种阴性 （二） 鉴别诊断 1、腹水鉴别： 肝硬化腹水 巨大卵巢囊肿 腹膜转移瘤 缩窄性心包炎 鉴别诊断 2、腹痛鉴别： （一）急性腹痛 急性腹痛患者起病急骤，疼痛剧烈 ，病情重进展快，如不能及时诊断，常 可贻误病人，造成严重后果。现将最常 见的且具代表性的几种急性腹痛分述如 下： 急性腹痛鉴别 （l）胃肠穿孔：好发于中青年，常有 胃、十二指肠溃疡病史。突然发生中上 腹部剧烈疼痛，如刀割样，并迅速扩展 致全腹。体检全腹压痛，腹肌紧张，呈“ 板状腹”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现 气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消 失。腹部X线透视隔下有游离气体，腹腔 穿刺为炎性渗出液。 (2）急性阑尾炎：大多数起病时先感中 上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹 ，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数 患者起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶 心。体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张 。实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增 高，急性阑尾炎诊断可以确立。若急性期 未及时诊断、处理，可由急性单纯性阑尾 炎发展为坏疽性阑尾炎。若在右下腹们及 边缘模糊的肿块，则已形成阑尾周围脓肿 。 急性腹痛鉴别 急性腹痛鉴别 (3)急性胰腺炎：多有暴饮暴食史，突然发作 中上腹持续性剧痛，件恶心、呕吐及发热。上 腹或左上腹部深压痛、肌紧张、反跳痛不明显 。若腹痛加剧至全腹疼痛，有肌紧张。反跳痛 ，甚至发现腹水，脐周皮肤出现蓝色改变、左 腰部皮肤出现蓝一绿一棕色斑，并迅速出现休 克，则提示为出血坏死性胰腺炎。血清淀粉酶 常于症状发作后212h升高，出血坏死性胰腺 炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示预后 凶险。 急性腹痛鉴别 （4）急性胆囊炎、胆石症：好发于朝岁 以上，肥胖、中青年妇女。常在脂肪餐 后发作，右上腹持续剧痛，向右肩部放 射，伴恶心、呕吐及发热。胆石症者胆 石进人胆囊管或胆总管时，可引起右上 腹阵发性绞痛，伴黄疽、发热，并可有 寒战、高热。右上腹明显压痛、肌紧张 ，Mwh征阳性，实验室检查白细胞总数 及中性粒细胞明显增高。超声检查、X线 检查有助于诊断。 急性腹痛鉴别 （5）急性梗阻性化脓性胆管炎：常发生于胆 管结石、胆道蛔虫症、华支事吸虫感染、胆管 座痕性狭窄或癌基础上。常以恶寒或寒战、高 热、右上腹痛起病，疼痛剧烈，多为阵发性绞 痛。发热呈弛张热型或败血症热型，伴有不同 程度的黄值。可并发感染中毒性休克。肝脾肿 大、压痛。白细胞及中性粒细胞增高，血清转 氨酶、胆红素升高，血培养常呈阳性。 急性腹痛鉴别 (6）腹腔脏器破裂：因外力导致的脾 破裂、肝癌结节自发破裂、宫外孕自发 破裂等，发病突然，剧烈腹痛，常伴有 休克。体检全腹压痛，腹肌紧张，多有 反跳痛。对找不到明确失血原因而出现 失血性休克者，应及时做腹腔穿刺。女 性怀疑宫外孕，可穿刺后穹窿部位，抽 出不凝固血性腹水即可诊断。 急性腹痛鉴别 （7）输尿管结石：腹痛常突然发生， 多于左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，并 向股内侧或会阴部放射。可伴恶心、呕 吐。排尿异常、血尿。体检腹部压痛， 疼痛发作时查尿常规可见大量红细胞。 腹部B超、X线腹平片、静脉肾盂造影可 明确诊断。 急性腹痛鉴别 (8）肠梗阻：儿童以蛔虫症、肠套叠 为多，成人以病或肠粘连为多，中老年 可由结肠癌等引起。呈阵发性腹痛、腹 胀，伴恶心、呕吐，排便排气停止。可 见肠型及蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣 音亢进，甚至可闻及“气过水”声。腹部 透视或X线平片检查，可见肠腔充气，并 有多数液平即可诊断。 急性腹痛鉴别 （9）肠系膜动脉急性阻塞：病因多为 心瓣膜病，心房纤颤，感染性心内膜炎 ，心肌梗塞后心室附壁血栓形成等。腹 痛发生急骤且呈持续性，可有阵发性加 重，疼痛部位视阻塞部位而异。使用大 量镇痛剂、解痉剂疼痛难以缓解，伴恶 心、呕吐、发热、白细胞增高，体检腹 部压痛，肌紧张，可有肠鸣音减弱或消 失。腹部血管造影可明确诊断。 急性腹痛鉴别 （10）急性心肌梗塞：多见于中老年人 。常于劳累、紧张、情绪激动或饱餐后 突然发生，表现为剧烈而较持久的胸骨 后疼痛，烦躁不安，恐惧、有濒死感觉 。伴发热。心动过速、心律失常、血压 下降及休克，梗塞部位在隔面面积较大 者，多有中上腹部疼痛，常伴恶心，而 易被误诊为溃疡病穿孔或急性胰腺炎。 及时做心电图检查、血清心肌酶活力测 定有助于诊断。 急性腹痛鉴别 （11）急性腹痛还有腹型紫癫、腹型 癫病。铅中毒、血叶琳病等，比较少见 。 （二）慢性腹痛 慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原 因复杂。同时，慢性腹痛与急性腹痛的 病因又常互相交叉，常造成诊断上的困 难。下面分述几种常见的慢性腹痛。 慢性腹痛 （1）消化性溃疡：青壮年多见，表现 为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛 ，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等症 状，十二指肠溃疡疼痛多发生于两餐之 间或夜间，压痛部位多于上腹部偏有， 胃溃疡疼痛多发生于餐后1小时左右，压 痛部位于上腹正中及偏左，服用制酸药 物疼痛可以缓解，X线钡餐造影、胃镜检 查可以明确诊断 慢性腹痛 （2）胃癌：中老年多发，中上腹不适或 疼痛，无明显节律性，食欲不振、上腹 饱胀，不明原因贫血、消瘦和粪便隐血 试验持续阳性，X线钡餐造影、胃镜和活 组织病理检查可确立诊断。 慢性腹痛 （3）慢性胆囊炎：持续性右上腹钝痛 或不适感，疼痛有时可向右肩部放射， 常伴食欲不振、上腹饱胀、暖气等症状 ，体检右上腹压痛、肝脾不大，一般触 不到胆囊。B超、CT、胆囊造影助于诊 断。 慢性腹痛 （4）慢性胰腺炎：反复发作上腹疼痛， 间隔数月或数年发作一次，以后疼痛间隔 逐渐缩短，直至变为持续性疼痛，伴恶心 、呕吐及发热，腹胀及腹泻，体检上腹部 不同程度压痛。肌紧张，有时可触及包块 ，发作期间白细胞增高，血尿淀粉酶升高 ，逆行胰胆管造影（ERCP可显示主胰管 口径增大且不规则，可呈串珠状，可见假 囊肿、钙化，B超、CT检查有助于诊断。 慢性腹痛 （5）胰腺癌：中老年最为多见，顽固性上腹 疼痛、厌食和进行性体重减轻，胰头癌黄疽出 现早，体尾部癌腰背部疼痛，夜间及仰卧位时 加重，需蜷曲、前倾坐位疼痛方可缓解，胰腺 癌早期诊断十分困难，以下表现应当重视：近 期内消瘦伴无法解释的上腹疼痛，尤其是老年 的糖尿病患者；原来精神正常的老年人发生严 重精神抑郁综合征者；伴有多发性静脉血栓形 成，或游走性血栓静脉炎者。综合B超、CT、 ERCP、肿瘤标记检测等，可提示胰腺癌的诊 断水平。 慢性腹痛 （6）溃疡性结肠炎：轻中度腹痛，疼 痛部位常局限于左下腹或下腹部，亦可 遍及全腹，有疼痛一便意一便后缓解的 特点，腹泻、粘液脓血便，轻者每日2 3次，重者每12h一次，可为脓血或血 水而无粪质，直肠炎可有里急后重。重 症患者可有发热、脉搏增快、贫血、消 瘦、水电解质失衡及营养障碍。X线钡灌 肠造影及纤维结肠镜检查可以明确病变 的性质、程度及范围。 慢性腹痛 （7）克隆病：腹痛多位于右下腹或脐 周，间歇性发作，轻者为隐痛，突发性 腹痛，常误诊为急腹症。大部分有腹泻 ，大便多无脓血及粘液，肛周或直肠周 围脓肿、瘘管较常见，可有发热、出血 及营养缺乏，常并发关节炎、结节性红 斑、炎症性眼病等肠外表现，X线或结肠 镜检查可见肠腔节段性狭窄，粘膜呈铺 路石样改变，纵行溃疡及裂沟，组织病 理有非干酪样肉芽肿为本病的重要诊断 依据 鉴别诊断 3、腹部肿块： 与腹腔肿大脏器鉴别 l右上腹肿块 （l）病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲 不振、厌油、腹胀等，肝在右肋缘下l3cm， 质中等，有压痛和叩痛，部分患者伴有黄疽 。 （2）肝癌：大多隐袭起病，常有慢性肝炎、 肝硬化病史，触诊肝脏质地较硬，B超、CT和 血清学检查有助于迅速确诊。 右上腹肿块 （3）急性胆囊炎：患者有右上腹痛、发热、 恶心、呕吐等症状，胆囊多肿大，可在右助缘 下 触知梨形肿大的胆囊；胆囊管结石嵌顿，有积 液、 积脓也致胆囊肿大。 （4）结肠肝曲癌：可在右上腹触知坚实的条 索状肿块，可做结肠镜及活检确诊，不能耐受 者可作钡灌肠检查。 2中上腹部肿块 （1）胃癌：早期不能被触知，若能扪及多属晚期， 内镜、X线钡餐造影是重要的检查手段。 （2）肝硬化：多数患者有慢性乙型或丙型病毒性 肝炎病史，近年来，酒精亦成为重要病因，患者肝右 叶缩小，而左叶肿大，质中等硬度，常伴有脾肿大、 黄疽、腹水等，并有门脉高压现象。 中上腹部肿块 （3）幽门梗阻：可见胃型，且有振水 音，由于这类患者往往比较消瘦，故易 触及质地较硬的包块，并可有逆行蠕动 波。 （4）消化性溃疡：若为慢性穿透性溃 疡，则因周围组织粘连而形成边缘不清 的包块。 （1）脾肿大：肝硬化、门脉高压是 引起脾肿大最常见的原因之一，急性、 慢性感染、血液病、结缔组织病、疟疾 等也是引起脾肿大的常见原因。 （2）结肠牌曲癌：可在左上腹触及 坚实的条索状肿块，可活动，由于位置 关系，较易早期发现，因而预后较好。 。 3左上腹肿块 左上腹肿块 （3）胰腺肿瘤：触及胰腺已示肿瘤不能 切除，有腹痛并放射到左肩背的症状， 夜间疼痛加重，前倾、屈曲体位可使疼 痛缓解；胰腺假性囊肿、脓肿多有胰腺 炎的病史 4右下腹肿块 （l）阑尾周围脓肿：有急性阑尾炎病史 ，包块呈钝圆形，边缘不清，有明显压 痛，直肠指诊、B超有助于确诊。 （2）回盲部结核：有慢性腹泻及消瘦 病史，多隐袭起病，肿块中等硬度，轻 度压痛，部分患者同时有肺结核及（或 ）结核性腹膜炎。 右下腹肿块 （3）盲肠癌：右下腹部肿块常是本病 的首发症状，而发现时往往病变已进入 晚期，X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有 助于确诊。 （4）回盲部Crohn病：有腹痛、腹泻病 史，X线钡剂灌肠常示有内瘘、腹壁瘘、 肛瘘及肛周脓肿。 右下腹肿块 （5）回盲部阿米巴性肉芽肿：已少见 ，从粪便中查见溶组织阿米巴原虫和经 抗阿米巴治疗后肿块显著缩小或消失， 有助于鉴别诊断。 （6）右侧卵巢囊肿：妇科检查及B超容 易诊断。 5中下腹部肿块 （1）子宫肌瘤：常有月经失调、痛经等 ，肌瘤长大后产生对周围组织压迫症状， 行阴道检查可以确诊。 （2）直肠癌：多见于老年人，常伴有大 便性质改变，直肠指诊、直肠镜或结肠镜 加活检确诊。 中下腹部肿块 （3）膀胱肿瘤 无痛性血尿，应作膀胱镜及B超检查 ，尿液脱落细胞检查确诊。 6左下腹部肿块 （1）乙状结肠癌：有便血、肠梗阻史，依赖 结肠镜及活检病理诊断。 （2）老年人结肠粪块 按之软而且容易变形 ，排便前后有变化。 （3）左侧卵巢囊肿、输卵管囊肿 盆腔B超或 附有助于诊断。 7全腹部或不定部位的肿块 （1）结核性腹膜炎（粘连型）：可触 及大小不等、形状不规则的粘连肿块，B 超和腹腔镜有助于确诊，抗痨治疗有效 亦有诊断价值。 全腹部或不定部位的肿块 （2）肠套叠：多见于肥胖的婴幼儿， 也可见于过敏性紫癫患者，有阵发性腹 痛、便血，腹痛时肿块发硬，腹痛缓解 时肿块随之变软且能推动，钡剂灌肠有 助于确诊，有时钡剂灌肠可使套叠的肠 段复位。 （3）肠扭转：多为乙状结肠扭转，有 剧烈腹痛和明显腹胀，腹平片可见典型 增大的乙状结肠。 全腹部或不定部位的肿块 （4）恶性肿瘤：肿块呈不规则形状、 边缘不整齐、质地坚韧且表面凹凸不平 。 （5）包虫囊肿：本病见于西北诸省区 ，有牛、羊接触史，肿块增大缓慢，B超 、CT和血清学试验有助于确诊。 全腹部或不定部位的肿块 （6）蛔虫性肠梗阻：肿块凸凹不平， 有粗绳团感觉，轻轻推按，肿块可以移 动甚至消散，伴有阵发性剧烈腹痛，X线 腹部平片显示不完全性肠梗阻。 鉴别诊断 4、发热鉴别：伤寒、败血症、淋巴瘤 、恶性组织细胞病、红斑狼疮 八治疗 （一） 一般治疗：休息营养 l（二） 抗结核治疗：早期、适量、联合 、规则、全程。 疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长 。 异烟肼、吡嗪酰胺、利福平+链霉素 或乙胺丁醇，四药应用1月，异烟肼、利 福平 l（三）对症治疗：放腹水，应用A糜蛋 白酶。纠正电解质水酸硷平衡紊乱。 （四）肾上腺皮质激素的应用： 血性播散、全身中毒症状严重，多 发浆膜腔积液者，可短期应用肾上腺皮 质激素。 强的松501MG3/日，注意同时应用 抗结核药物。 l（五）手术治疗： 并发完全肠梗阻、急性肠穿孔、抗结 核治疗不能闭合的肠瘘时应手术治疗术 后继续抗结核治疗。 预防 1、积极预防治疗肺结核 2、对其他部位结核，应早诊断、早 治疗。 3、并发性结核性腹膜炎者，治疗过 程中注意预防并发症。 4、坚持抗结核药物治疗，达到彻底 治愈，预防复发。 预后 腹水型预后好；粘连型预后次之 ；干酪型预后教差；严重肺结核 粟粒性结核合并脑膜炎者预后差 ；女性输卵管结核可引起不孕。 ZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A- x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z- w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z- w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z- w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A- w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A- w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!p!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A- x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A- x*u$qZnVkShPdMaJaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1