妊娠滋养细胞疾病_2课件

妇产科学(第7版) 配套课件 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 1 1 第三十四章 妊娠滋养细胞 疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD 编者：谢 幸 （浙江大学医学院） 2 2 妊娠滋养细胞疾病 分类 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3 3 第一节 葡萄胎 Hydatidiform Mole 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 4 4 葡萄胎 定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole ） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而 形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形 如葡萄得名 分类 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 5 5 发病相关因素 完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 6 6 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特 征比较 特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎 核型46，XX（90%）和46 ，XY 三倍体 胚胎或胎儿组 织 缺乏存在 绒毛水肿弥漫局限 滋养细胞增生弥漫局限 绒毛呈扇形缺乏存在 滋养层基质内 陷 缺乏存在 羊膜、胎儿红 细胞 缺乏存在 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 7 7 临床表现 随着超声检查和HCG 测定的广泛应用，典型 症状的葡萄胎越来越少 见 典型症状 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 8 8 葡萄胎排空后HCG的消退规律 首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿 瘤 高危因素有 HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁和重复葡萄胎 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 9 9 诊 断 症状 体征 辅助检查 超声检查 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 根据动态变化或结合超声作出诊断 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1010 诊断 流式细胞测定 ： 确定二倍体或三倍体 其他： 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝 、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1111 鉴别诊 断 流产 双胎妊娠 羊水过多 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1212 处理（清宫） 一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操 作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1313 处 理 卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理 预防性化疗： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1414 随 访 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1515 HCG随访 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常， 然后每个月一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年 第一节第一节 葡萄胎葡萄胎 1616 第二节 妊娠滋养细胞肿 瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 1717 妊娠滋养细胞肿瘤 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 1818 侵蚀性葡萄胎病理特征 大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状 组织 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似 ，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 1919 绒癌病理特征 大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏 死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡 状结构，成片高度增生，大片出血坏死 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2020 临床表现（无转移） 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2121 临床表现（转移性） 原发灶症状 转移灶症状 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2222 临床诊断 症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2323 临床诊断 血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更 长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长 时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2424 临床诊断 非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血 HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2525 临床诊断 胸部X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2626 组织 学诊断 侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛 或退化的绒毛阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织 学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不 是必需的 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2727 妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年) I期病变局限于子宫 II期病变扩散,但仍局限于生殖器官 (附件、阴道、阔韧带 ) III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变 期所有其他转移 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2828 改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年) 评分0124 年龄(岁)4040- 前次妊娠葡萄胎 流产足月产- 距前次妊娠时间( 月) 44671213 治疗前血 HCG(mIU/ml) 101010 10 10 10 最大肿瘤大小(包 括子宫) 34 cm 5cm- 转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑 转移病灶数目14588 先前失败化疗单药二种或二种以上联 合化疗 * * 预后评分总分预后评分总分6 6 分为低危，分为低危，7 7分为分为 高危高危 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 2929 治疗原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及 全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分 层和个体化治疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3030 治 疗 （1）化疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3131 推荐常用单药 化疗药 物及其用法 药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔 MTX0.4mg/(kgd)肌内注射，连续5日2周 Weekly MTX50mg/m2 肌内注射1周 MTX +1mg/(kgd)肌内注射，第1,3,5,7日2周 四氢叶酸(CF)0.1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日 （24小时后用） MTX250mg 静脉滴注,维持12小时 Act-D1012g/(kgd)静脉滴注，连续5日2周 5-Fu2830mg/(kgd)静脉滴注，连续8 10日 2周 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3232 联合化疗方案及用法 方案 剂量、给药途径、疗程 日数 疗程间隔 5-Fu+KSM3周 5-Fu 2628mg/kgd，静脉滴 注8日 KSM6g/kgd，静脉滴注8日 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3333 联合化疗方案及用法（续） EMA-CO 疗程间隔2周 第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射；MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时 第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢 叶酸(CF)15mg，肌内注射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给时给 ，每12小时时1次 ，共2次） 第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。 第4至7日 休息（无化疗疗） 第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3434 化疗疗 效评估 每一疗程结束后 每周一次测定血HCG，结合妇科检查 、超声、胸 片、CT等检查 在每疗程化疗结 束至18日内，血HCG下降至少1 个对数称为有效 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3535 化疗毒副反应防治 毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、 肾功能损害及脱发等 防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等 检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严 密观察，注 意随访及时处 理 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3636 化疗停药指征（低危GTN） HCG每周测定一次，连续 3次阴性后至少 给予一个疗程化疗 对于化疗过 程中HCG下降缓慢和病变广 泛者通常给予23个疗程的化疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3737 化疗停药指征（高危GTN） 首选推荐： 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移 灶消失， 再巩固23个疗程方可停药 对有良好依从性的患者，在充分知情前提下 ，推荐FIGO建议： HCG阴性后继续 化疗3个疗程，其中第一疗程 必须为联 合化疗 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3838 手术治疗 主要作为辅 助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶 、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗 程等方面有一 定作用，在一些特定的情况下应用 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 3939 手术治疗 全子宫切除术： 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首 选，并在术中给予单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗 的基础上手术 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4040 手术治疗 病灶剜出术： 适用有生育要求的年轻妇 女，血HCG水平不高 ，单个耐药病灶及无子宫外转移灶 肺切除术： 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4141 治 疗 放射治疗 主要用于肝、脑转 移和肺部耐药病灶 耐药复发病例的治疗 预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少 耐药和复发 化疗：二线联 合方案，如EP-EMA，BEP等 综合治疗和探索新的治疗手段 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4242 随访 严密随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年 随访期间应严 格避孕，一般于化疗停止12个 月才可妊娠 第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4343 第三节 胎盘部位滋养细 胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT 第三十四章第三十四章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 4444 概念 起源于胎盘种植部位的一种特殊 类型的滋养细胞肿瘤 临床罕见，多数预后良好，但少 数可发生转移，预后不良 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 4545 病理 大体观： 肿瘤可突向宫腔的息肉样组织 ； 可局限于子宫肌层内，界限清楚； 也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐 色或黄色 镜下： 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构 免疫组化： HCG 和 HPL 阳性 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 4646 临床表现 发生于生育期年龄，可继发 于足月产、流产和葡 萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠 症状： 闭经后不规则阴道流血或月经过多 体征： 子宫均匀性或不规则增大 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 4747 临床表现 仅少数病例发生子宫外转移 受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔 和腹主动脉旁淋巴结 第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋