外科学多媒体课件 颅内压增高和脑疝_1

第19章 颅内压增高和脑疝 胜利油田中心医院 神经外科 第一节：概述 颅内压的概念 颅内有三种内容物：脑组织、脑脊液、血液 ，三者的体积与颅腔容积相适应，约1400- 1500ml，使颅内保持一定的压力，称为颅内 压(intracranial pressure ，ICP)。 颅内压增高 是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内 炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内 容物体积增加，导致颅内压持续在 2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应 的综合征，称为颅内压增高。 颅内压的正常值 成人： 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O) 儿童： 0.5-1.0 kPa(50-100mmH2O) 颅内压的调节 l颅内静脉血加快排挤到颅外 l增减脑脊液量 ，脑脊液的总量约占颅腔总 体积的10，是颅内压的调节主要方式 l部分脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔 颅内压增高的原因 l颅腔内容物体积增大：脑水肿，脑积水 ，静脉回流受阻，脑血流增加； l颅内占位：颅内血肿、肿瘤、脓肿； l先天性畸形使得颅腔容积变小：狭颅症 ，颅底凹陷症。 病理生理 影响颅内压力增高的因素 颅内压增高的后果 影响颅内压增高的因素 l年龄因素 l病变扩张速度 l病变的部位 l伴发脑水肿的程度 l全身系统疾病 年龄因素 l婴幼儿、小儿颅缝末闭或尚未牢固融合，颅 缝可以裂开； l老年人脑萎缩，代偿空间多。 病变扩张速度 l体积压力关系曲线，提 示颅内压力与体积之间 呈类似指数关系。 l同等大小的急性血肿和 慢性血肿，颅内压增高 的程度不同。 l生长速度不同的肿瘤也 有同样的现象。 临界点 1965年Langfitt用狗做实验 病变的部位 l中线及后颅凹病变影响脑脊液循环。 l静脉窦附近的病变影响血液回流或脑脊液吸收障碍 ，可加重颅内压增高 伴发脑水肿的程度 l脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等由于 炎症反应伴有明显脑水肿，故可早期出现颅内压增 高症状。 全身系统疾病 l严重的尿毒症、肝昏迷、高热、酸碱平衡紊乱等引 起继发性脑水肿 1. 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡 2. 脑移位和脑疝 3. 脑水肿 4. Cushing反应 5. 胃肠功能紊乱及消化道出血 6. 神经源性肺水肿 颅内压增高的后果 脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡 l脑血流量(CBF)=平均动脉压(MAP)颅内压(ICP)/ 脑血管阻力(CVR) l或者：脑血流量（CBF）=脑灌注压（CPP）/脑血 管阻力（CVR） l正常脑灌注压：9.312kPa（7090mmHg） l血管舒缩可以部分代偿，失代偿时脑缺血甚至脑死 亡 脑水肿 l血管源性脑水肿：多见于脑损伤、脑肿瘤初期； l细胞中毒性脑水肿：常见于脑缺血、缺氧初期； l两者可同时或先后存在。 库欣（Cushing）反应 l血压升高、脉搏减慢、脉压增大、呼吸节律紊乱及 体温升高等； l多见于急性颅内压升高。 胃肠功能紊乱及消化道出血 l呕吐，胃及十二指肠出血、溃疡、穿孔； l下丘脑植物神经中枢缺血； l应激性反应，消化道黏膜血管收缩缺血。 神经源性肺水肿 l下丘脑、延髓受压 肾上腺能神经活性增强 血压升高 左心室负荷重 肺静脉压升高 肺毛细血管压力高 肺水肿 呼吸急促、大 量泡沫状血性痰 第二节：颅内压增高 颅内压增高的类型 l根据病因不同：弥漫性颅内压增高；局灶性颅 内压增高 l根据病变发展的快慢：急性颅内压增高；亚急 性颅内压增高；慢性颅内压增高 引起颅内压增高的疾病 l颅脑损伤 l颅内肿瘤 l脑血管病 l颅内感染 l脑寄生虫病 l颅脑先天性疾病 l良性颅内压增高 l脑缺氧 正常脑CT表现 脑挫裂伤脑肿胀 l脑出血 l脑梗塞 脑膜瘤 脑胶质瘤 l脑转移瘤 l听神经鞘瘤 临床表现 头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的 典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。 但在颅内压增高的病例中这三主征出现的时间 并不一致，有时只有其中1-2项，不一定三者 都出现。 1.头痛 l晨或晚加重，进行性加重，额颞部或向眶部 放射。 2.呕吐 l喷射性呕吐，多在饭后出现，可导致 水电解质紊乱和体重减轻 3.视乳头水肿 l最重要的客观体征之一，表现为视乳头充血，边 缘不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张 l长期存在，可导致视神经继发性萎缩，视力下降 、失明。 正常视神经乳头 水肿的视神经乳头 l 意识障碍，及生命征变化。 l 其他症状 颅内压增高还可出现许多其它的症状，如双 侧外展神经麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕 ，猝倒，意识障碍，血压升高，脉搏徐缓， 头皮静脉怒张等症状。小儿可出现前囟隆起 ，头颅增大、颅缝分离等。 颅内压增高的诊断 l 确定有无颅内压增高？ l 定位诊断主要根据体征和检查手段 l 定性诊断主要根据检查手段综合分析 对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题： 颅内压增高的诊断 l详细地病史询问和认真地神经系统检查可发现许多 颅内压增高的局灶性症状和体征作出初步诊断。 l为明确病因，进一步定位和定性诊断，应及时地选 择辅助检查。 诊断注意要点 l对于儿童特别是婴幼儿，如果出现反复呕吐，应高 度警惕是否有颅内压增高； l成年人的剧烈头痛、癫痫发作、进行性肢体瘫痪、 视力减退等症状的出现，都应考虑到有颅内占位性 病变的可能。 辅助检查 lCTMRI：是目前最常用的辅助检查，对颅内占位 性病变首选，具有定位和定性价值。 l脑血管造影： 主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊 断。 l头颅X线摄片。垂体瘤、听神经瘤。 l腰穿： 可用于测压和治疗，但对颅内压增高明显的有 引发脑疝的危险，应慎重，故临床目前很少采用，只有在疑 有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用。 一、一般处理 二、病因治疗 三、对症治疗 治疗原则 一般处理 l观察生命体征，掌握病情发展动态； l饮食：频繁呕吐者暂禁食； l补液：注意出入液量平衡；注意电解质及 酸碱平衡； l保持大便通畅，避免用力及高位灌肠； l保持呼吸道通畅； l吸氧； l检查病因 病因治疗 l病因治疗是处理颅内压增高最理想的方法。 l如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除 脑脓肿等； l对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流 手术解除颅内高压。 具体措施 l病变切除：肿瘤或脓肿切除术 ； l减压术：内减压、外减压； l脑脊液分流术。 对症治疗 l1、降颅内压：应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿。 l2、过度唤气：CO2分压脑血流量ICP。 l3、激素治疗：改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力 ，减轻脑水肿。 l4、冬眠低温疗法或亚低温疗法：降低脑代谢率及耗氧量， 减轻脑水肿的发生与发展。 l5、脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等适用于在 短期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法， 暂时缓解病情。 l6、抗生素治疗：控制颅内感染以及预防感染。 l7、症状治疗: 禁用度冷丁、吗啡止痛。 第三节：脑疝 由于颅内压增高，使一部分脑组织从压力 高处，经过颅内裂隙向压力低处推移，压 迫脑干，发生一系列临床表现。 概念 脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因 可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发 现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。 因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊 处理。 解剖学基础 l颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓 ）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分 （容纳左右大脑半球）。 l通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的 钩回和海马回。 l颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此 孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧 枕骨大孔 大脑镰 小脑幕裂孔 病因病因 1. 颅内血肿 2. 颅内肿瘤 3. 脑脓肿 ICP 脑疝 4. 脑积水 5. 各种原因脑水肿 l小脑幕裂孔（切迹）疝（颞叶疝） l枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） l大脑镰下疝（扣带回疝） l小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝） 分类 l最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 l幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小 脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶 钩回疝。 l幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎 管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 l一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大 脑半球，称为大脑镰下疝或扣带回疝。 (a)大脑镰下疝 （扣带回疝） (b)小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝） (c)枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝） 病理 l脑疝时，移位的脑组织挤压脑干，导致其实质内血管 受到牵拉，甚至基底动脉进入脑干的中央支拉断出血 。 l同侧的大脑脚受到挤压造成对侧偏瘫。 l同侧的动眼神经压迫导致麻痹。 l沟回、海马回挤压大脑后动脉导致枕叶皮层缺血坏死 。小脑幕裂孔、枕大孔被阻塞，脑脊液循环受阻，加 重了颅内压增高，使病情恶化。 两种脑疝示意图 小脑幕切迹疝枕骨大孔疝 临床表现 小脑幕切迹疝 l 颅内压增高症状 l 瞳孔改变 l 意识改变 l 肢体运动障碍 l 生命体征变化 小脑幕切迹疝 l高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安； l意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； l瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； l运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪； l生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。 l枕下部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部神经 根。 l颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性 颈肌痉挛。 l生命体征改变：主要是呼吸和循环障碍。 lICP变化 ：由于第四脑室中孔受压，CSF 循环障碍， 枕大孔疝 脑疝的诊断 l 头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。 l 昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝。 l 突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。 两种脑疝的鉴别诊断 小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝 病因幕上病变幕上或幕下病变 病程较长，进展较慢较短，进程较快 意识障碍有急性发作有，慢 性发作无 瞳孔先病侧散大，后 双侧散大光反射 消失 双侧先缩小，晚 期散大光反射消 失 呼吸慢而深，晚期不 规律至停止 常突然停止 处理 l脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的 抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。 处理 l快速静脉应用20%甘露醇和/或速尿 l已确定病变和部位，应立即手术，包括去除病因手 术和内外减压术 l可紧急行脑室穿刺引流，适用于严重脑积水 l脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救 第20章 颅 脑 损 伤 颅颅 脑脑 损损 伤伤 l l 头皮损伤头皮损伤 l l 颅骨损伤颅骨损伤 l l 脑损伤脑损伤 头皮血肿头皮血肿 皮下血肿皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 第一节：头皮损伤第一节：头皮损伤 1.1.头皮血肿头皮血肿 l l 皮下血肿皮下血肿 l l 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 l l 骨膜下血肿骨膜下血肿 2. 2. 头皮裂伤头皮裂伤 3. 3. 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 皮下血肿皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 第二节：第二节： 颅骨颅骨损伤损伤 l l 颅盖骨折颅盖骨折(fracture of skull vault)(fracture of skull vault) l l 颅底骨折颅底骨折(fracture of skull base)(fracture of skull base) 1.1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折 l l 1 1、线状骨折、线状骨折骨折线经过脑膜中动脉骨折线经过脑膜中动脉 注意：注意： 继发性颅内血肿继发性颅内血肿 l l 2 2、 凹陷性骨折凹陷性骨折骨折骨折11有相对手术有相对手术 指指征征 l l 3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤局部脑膜及脑组织损伤 线形骨折线形骨折 1.1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折 1 1、线状骨折线状骨折 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折 3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折 骨折的CT表现 骨折的CT表现 . .颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折 1 1、线状骨折线状骨折 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折 3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折 1 1、线状骨折线状骨折 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折 3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折 粉碎性骨折粉碎性骨折 部位部位 瘀血瘀血 漏漏 颅损伤颅损伤 颅前颅前窝窝 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视 N N 呈熊猫眼呈熊猫眼 球结膜下出血球结膜下出血 颅中窝颅中窝 耳后耳后及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏 或鼻漏或鼻漏 面面，听，听N N 颅后窝颅后窝 枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见 少见少见 2. 2. 颅底骨折颅底骨折 颅前窝颅底颅前窝颅底 骨折，眶周骨折，眶周 广泛瘀血广泛瘀血 颅后窝骨折累及颞颅后窝骨折累及颞 骨岩部后外侧时耳骨岩部后外侧时耳 后瘀血后瘀血(Battle(Battle征征 ） 颅底骨折诊断依据根据临床颅底骨折诊断依据根据临床! 诊断诊断: : l l 禁止外耳道冲洗禁止外耳道冲洗 l l 平卧休息平卧休息 l l 抗菌素及止血剂抗菌素及止血剂 处理处理: : 第三节：脑损伤 开放性脑损伤 皮肤颅骨硬脑膜脑的损伤 闭合性脑损伤 接触力 惯性力 冲击伤 对冲伤 比较复杂，其主要致伤因素有二： l由于颅骨变形，骨折造成脑损伤； l由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成 的脑损伤。 闭合性脑损伤的机理 接触力 l物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨 的急剧内凹和弹回，导致局部脑损伤； 惯性力 l来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅 内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑 镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性损伤。 加速损伤 即运动着的物体撞 击于静止状态的头 部所发生的脑损伤 。撞击点有颅骨变 形，骨折和脑挫裂 伤，如棍棒或石块 击伤。 减速损伤 即运动着的头部撞 碰到静止的物体而 致伤。这种损伤较 广泛，除着力部位 产生冲击伤外，常 在着力部位的对侧 形成对冲伤，如坠 落和跌伤。 即两个不同方向的 外力同时作用于头 部，使颅骨变形致 伤。 挤压伤 传递性损伤 如坠落时以臀部或双足着地，外力 沿脊柱传递到颅底致伤； 当外力作用于躯干某 部使之急骤加速运动 而头部尚处于相对静 止状态。如甩鞭样动 作发生脑损伤。这种 损伤常发生在颅颈交 界处。 甩鞭式损伤 通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤 (impact lesion) 其对侧者称为对冲伤(contre-coup lesion) 原发性脑损伤 受伤当时出现 脑震荡 弥散性轴突损伤 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤 不需手术治疗 继发性脑损伤 受伤一定时间后出现 脑水肿 颅内血肿 必要时手术治疗 原发与继发脑损伤 原发性脑损伤原发性脑损伤 l l 脑震荡脑震荡 l l 脑挫裂伤脑挫裂伤 l l 弥散性轴突损伤弥散性轴突损伤 l l 原发性脑干损伤原发性脑干损伤 l l 下丘脑损伤下丘脑损伤 脑震荡脑震荡 1 1、短暂昏迷史、短暂昏迷史3030分钟分钟 2 2、近事遗忘、近事遗忘 ( (逆行性遗忘逆行性遗忘) ) 3 3、头外伤后引起一般的头痛、头昏、恶心、呕吐、头外伤后引起一般的头痛、头昏、恶心、呕吐 4 4、神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细、神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细 胞，胞，CTCT检查无异常发现。检查无异常发现。 处理处理: : 1 1、平卧休息、平卧休息 2 2、对症处理、对症处理 脑挫裂伤脑挫裂伤 l l 意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，3030分钟分钟 l l 意识恢复后头痛、呕吐等较严重意识恢复后头痛、呕吐等较严重 l l 并发脑水肿及血肿并发脑水肿及血肿脑疝脑疝 l l 主要生命体征及神经系统有异常发现主要生命体征及神经系统有异常发现 处理处理: : 注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿 弥散性轴索损伤 l惯性力所致的弥散性脑损伤 l脑白质广泛性轴索损伤 l病变可分布在大脑半球、胼胝体、小脑和脑干 原发脑干伤 下丘脑损伤 颅内血肿颅内血肿 硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑内血肿及脑室内出血脑内血肿及脑室内出血 迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿 1.1.硬膜外血肿硬膜外血肿 2.2.硬膜下血肿硬膜下血肿 3.3.脑内血肿脑内血肿 颅内血肿颅内血肿 颅内血肿颅内血肿 1.1.硬膜外血肿硬膜外血肿 2.2.硬膜下血肿硬膜下血肿 3.3.脑内血肿脑内血肿 硬膜外血肿硬膜外血肿 RR脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折 RR昏迷清醒昏迷清醒意识意识好转好转再昏迷再昏迷 中间清醒期中间清醒期 RR头部外伤随着血肿增大出现脑头部外伤随着血肿增大出现脑 疝疝 RR 出血来源出血来源: : 脑膜中动脉脑膜中动脉 静脉窦静脉窦 板障静脉板障静脉 急性硬膜外血肿CT扫描 急性硬膜外血肿 出血来源出血来源: : 1.1.脑膜中动脉脑膜中动脉 2.2.静脉窦静脉窦 3.3.板障静脉板障静脉 脑膜中动脉脑膜中动脉 板障板障 静脉静脉 硬膜下血肿硬膜下血肿 急性急性 ：头外伤后：头外伤后 3 3 天天 亚亚急性：急性：3 3天天3 3周以内周以内 慢性慢性 ： 3 3周以后周以后 头部外伤在脑挫裂伤基础上血肿进一步增大头部外伤在脑挫裂伤基础上血肿进一步增大 出现急性颅内压力增高脑疝出现急性颅内压力增高脑疝 l l 出血来源出血来源: :脑皮质血管、静脉回流入窦处脑皮质血管、静脉回流入窦处 t t 急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿 3 3周以后周以后 病程长病程长 慢性颅内压增高慢性颅内压增高 及局限性症状出及局限性症状出 现现 慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿机理 慢性硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 脑内血肿 （对冲伤） 急性脑内血肿CT扫描 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 1.1.病因和分类病因和分类 非火器伤非火器伤 和平时期：锐器伤，落物击伤和平时期：锐器伤，落物击伤 火器伤：战争时期：火器伤：战争时期：10102020。占全身第二位。占全身第二位 盲管伤盲管伤 贯通伤贯通伤 切线伤切线伤 2. 2. 临床临床特点特点： 1.1.休克休克 2.2.多发生癫痫多发生癫痫 3.3.多发生感染多发生感染 4.“4.“开窗减压开窗减压”效应效应 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 3. 3. 处处 理理 1. 1. 根据伤口情况，压迫止血，根据伤口情况，压迫止血， 扩创取异物扩创取异物 7272小时小时 2. 2. 有脑疝时：开颅手术有脑疝时：开颅手术 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 脑损伤的处理 l病情观察 l特殊监测 l脑损伤的分级 l昏迷病人的护理与治疗 l脑水肿的治疗 l手术治疗 l对症治疗与并发症的处理 GlasgowGlasgow昏迷分级昏迷分级 GCSGCS ( ( glasgow coma scale score)glasgow coma scale score) 轻型总分为轻型总分为13131515分分 中型总分为中型总分为9 91212分分 重型总分为重型总分为3 38 8分分 凡是积分凡是积分88分则预后不良分则预后不良 Glasgow coma scale scoreGlasgow coma scale score 睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动运动 反应反应 计分