社区获得肺炎课件

社区获获得性肺炎 内 容 CAP定义义 病原学概述 临临床特征 放射学评评估 实验实验 室检查检查 严严重度评评估 治疗疗 常用抗生素剂剂量和用法 CAP定义 CAP 定义义 社区获获得性肺炎（community acquired pneumonia， CAP）是指原本健康的儿童在 医院外获获得的感染性肺炎，包括感染了具有明 确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发发病的 肺炎。该该定义义强调调： （1）肺炎,而不是通常泛指的“下呼吸道 感染”。CAP是肺实质实质 和（或）肺间质间质 部位 的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染 中毒症状，通常有发热发热 、咳嗽、呼吸增快 、呼吸困难难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性 啰啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸 部x线线的异常改变变。 （2） CAP是在院外发发生的、又有与住院关 联联的时间时间 概念:其包括部分患儿肺炎发发生在 社区，但发发病在医院，也即入院时处时处 于肺 炎潜伏期内的肺炎； （3）原本健康的儿童，这这是出于CAP病原 学评评估的考虑虑，一个有免疫抑制的患儿， 其CAP病原学评评估应应参照HAP(Hospital acquired pneumonia)病原学。 病原学概述 病毒病原 1. 常见见有呼吸道合胞病毒( RSV )、流感病毒、 副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠肠病毒、还还有麻疹 病毒、巨细细胞病毒( CMV) 、EB病毒、单纯单纯 疱疹病毒 、水痘带带状疱疹病毒、肠肠道病毒等。注意并警惕新发发 病毒如人类类偏肺病毒(Hmpv) 、SARS病毒、人禽流感 病毒等。 2.单纯单纯 病毒感染可占小儿CAP病原的14%35% 。 3.病毒是婴婴幼儿CAP很常见见病原，病毒病原的 重要性随年龄龄增长长而下降。 细细菌病原 儿童CAP血细细菌培养阳性率仅仅5%15%，常见细见细 菌病原包括： 肺炎链链球菌（Strepococcus pneumoniae，SP ） 流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI) 金黄色葡萄球菌（ Staphylococcusaureus， SA） 卡它莫拉菌（Moraxella catarrhalis，MC）， 肠肠杆菌科细细菌以及百日咳杆菌等。 要注意结结核分枝杆菌作为为小儿CAP病原的可能。 肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae， MP） 肺炎衣原体（Chlamydia Pneumoniae，CP） 沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis ，CT） 嗜肺军团军团 菌（Legionella Pneumophia，LP ） MP和CP多见见于学龄龄期和青少年感染，近年有 报报道5岁岁以下儿童感染并不少见见 。 混合感染 儿童CAP混合感染率为为 8%40%，年龄龄越小，混合感染的几率越高 。 Korppi对对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细细 菌血清病原学研究结结果显显示:双病毒或双细细菌感 染各占014%，细细菌和病毒混合感染占 3%30%。 20%60%CAP病例无法作出病原学诊诊断 。 不同年龄组龄组 CAP病原情况 临临床特征 临临床特征 CAP患儿可有发热发热 、咳嗽、喘憋、呼吸增 快、呼吸困难难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛 、头头痛或腹痛等症状。 1.发热发热 发热发热 是小儿CAP的重要症状，高热热（ 腋温38. 50C）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 （除外因哭吵、发热发热 等所致者）应视为应视为 病情严严 重。 一、征象诊断价值 2.吸气性凹陷和（或）呼吸频频率（RR）增快 WHO对对60次/ min ；212个月RR 50次/min； 12个月RR 40次/min。 在所有临临床征象中，呼吸增快对对放射学 已诊诊断肺炎的患儿有最高的敏感性(74%)与特异 性 (67% )； 对对1岁岁以下肺炎患儿RR还还有助于 提示肺炎严严重度:RR70次/min与低氧血症 的相关敏感性63%、特异性89% 。 对对于3岁岁以上的小儿，呼吸增快 及胸部吸气性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺 部湿啰啰音和管状呼吸音却有较较高敏感性（ 75%）和特异性（57%）。 3.呼吸困难难（breathlessness） 呼吸困难难 对对肺炎的提示性比呼吸增快更强。 19821995年的一项项Medline搜索研究 显显示:肉眼观观察到的体征（Kappa值值0.480. 60）临临床诊诊断价值值高于听诊诊所获获（Kappa 值值0.3）。 4.喘鸣鸣（wheezing） 喘鸣对鸣对 判定婴婴幼儿 肺炎的严严重度没有帮助。约约30%支原体肺炎 可出现现喘鸣鸣症状，且多见见于年长长儿，因此无 胸部影像（包括胸CT片）证证据支持的支原体 肺炎可能与哮喘病相混淆。 二、临临床征象对对病原学的 提示 1.细细菌性下呼吸道感染特征 腋温38.5； 呼吸增快； 存在胸壁吸气性凹陷; 可有两肺干湿啰啰音，几乎没有喘鸣鸣症状，如有 喘鸣鸣者应应首先考虑虑是病毒或MP感染所致或伴有 基础础性疾病； 临临床体征和胸X线线片呈肺实变实变 征象，而不是肺 不张张征象； 尤其要注意可能并存其他病原感染。 肺炎链链球菌性肺炎: 病初不一定有咳嗽，一旦 有细细胞溶解、组织组织 碎屑排入气道，则则可出现现咳 嗽。起病多有发热发热 、可有畏寒、呼吸增快，甚 者呼吸困难难、胸壁吸气性凹陷和严严重中毒症状 等，要警惕超抗原反应应所致的肺炎链链球菌性休 克 。 葡萄球菌性肺炎: 其起病时时与肺炎链链球菌肺炎 不易区分，发热发热 、中毒症状明。易在短时间时间 内 形成肺脓脓，早期胸片征象少、而后期胸片的多 形性则则是其特征:可同时时出现现肺浸润润、肺脓肿脓肿 、肺大泡、脓脓胸或脓脓气胸等。它也可以是年长长 儿流行性感冒的合并症。同样样要警惕超抗原反 应应所致的休克。 流感嗜血杆菌性肺炎: 年龄龄分布以婴婴幼儿为为 主。起病较缓较缓 ，常有痉挛痉挛 性咳嗽或喘鸣鸣，全 身症状重、中毒症状明显显，小婴婴儿多并发脓发脓 胸甚至败败血症、脑脑膜炎等，胸片可示粟粒状 阴影。常继发继发 于流行性感冒。 大肠肠杆菌性肺炎: 见见于新生儿或小婴婴儿，多 为为双侧侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败发败 血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓脓胸 但肺脓肿脓肿 少见见，这这有别别于金葡菌肺炎。 百日咳肺炎: 可以是百日咳杆菌导导致原发发性 肺炎，也可以并发发或继发继发 其他病原肺炎，尚有 部分病例系痉痉咳后的吸入性肺炎。 .病毒性下呼吸道感染特征 多见见于婴婴幼儿； 喘鸣鸣症状常见见； 腋温一般20.010L、全身他处处无明确感染病灶， 也无肺炎临临床体征者，若予以摄摄胸片，证实证实 肺炎 者约约占25。但也有研究表明:3月龄龄以下的幼婴婴, 如有发热发热 和呼吸增快,胸片提示肺炎的敏感性和特 异性分别为别为 45%和92%；若缺少呼吸增快而仅仅有 发热婴发热婴 儿只有6%胸片呈异常。 肺段实变实变 的胸片特征往往不易与肺段 不张张相区分，后者见见于约约25%毛细细支气管 炎患儿。当急性毛细细支气管炎患儿病情恶恶 化、考虑对虑对 其做气管插管、有心肺基础础疾 病者应应予以摄摄胸片。6 m RSV感染者引 起大叶或肺段实变较实变较 年长长儿多见见。 二、胸x线检查线检查 所见见与临临床诊诊断的 一致性 临临床已确诊诊肺炎而胸片无异常者是极少的， 这这提示CAP患儿发热发热 和呼吸增快表现现先于胸片 典型实变实变 出现现。反之，有一些CAP患儿仅仅有异 常胸片所见见却无发热发热 或无呼吸增快。 三、胸x线线征象与病原学 关系 根据胸部x线线征象区分细细菌性与非细细菌性 肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别鉴别 不同病原的 肺炎。因此胸片征象对对肺炎患儿的病原学提示 性较较差，单纯单纯 依靠胸片无助于治疗疗决策。 四、胸片的随访访 目前我国小儿非重症CAP住院比率较较高，而 平均住院日仅仅5 7d左右，对这对这 部分患儿不必强 调调胸片复查查，肺炎的吸收、胸片阴影的消散、炎 症肺组织组织 的修复是有一个过过程的。下列情况之一 者应应强调调复查查胸片: 1.所有肺叶不张张的CAP患儿应应接受胸x线检线检 查查的全程随访访和观观察； 2.有圆圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊诊儿 童肺部肿肿瘤； 3.症状持续续者应应随访访胸片。 实验实验 室检查检查 1.CAP患儿可常规检测规检测 外周血白细细胞计计数、中性粒细细胞计计数和相对对 百分数 C反应应蛋白（CRP） 红细红细 胞沉降率（ESR） 前降钙钙素（ PCT ）等 但使用这这些指标标明确区分细细菌与非细细菌病原 的敏感性和特异性均低。 2.脉搏血氧饱饱和度测测定 CAP死亡的危险险性随低氧血症程度的加重 而增加。国外学者推荐对对每一位住院CAP患儿 均必须检测须检测 脉搏血氧饱饱和度，有条件的医院尤 其对对重症CAP患儿应应做此项检测项检测 ，也可做动动脉 血气分析。 3.血清尿素和电电解质质 对对重症和有脱水征的患儿应检测应检测 血清尿 素和电电解质质，以评评估水电电解质质失衡状态态。 CAP患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，有研 究显显示，CAP患儿入院时时27%存在低钠钠血症 ，其中68%的低钠钠血症系ADH过过度分泌致稀 释释性低钠钠血症，治疗疗要点是限制水分摄摄人而 不是补补充钠盐钠盐 。 严严重度评评估 一、严严重度评评估 二、住院指征 收住院的关键键指征是低氧血症。指南拟拟定 下列指征。具备备1项项者就可收住院: 1.呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或 0. 9(高原)或有中心性紫绀绀； 2.呼吸空气条件下，RR70次/min(婴婴儿) ，50次/min(年长长儿)，除外发热发热 、哭吵等因 素的影响； 3.呼吸困难难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇； 4.间间歇性呼吸暂暂停，呼吸呻吟； 5.持续续高热热35d不退者或有先天性心脏脏 病、先天性支气管肺发发育不良、先天性呼吸 道畸形、重度贫贫血、重度营营养不良等基础础疾 病者； 6.胸片等影像学资资料证实证实 双侧侧或多肺叶 受累或肺叶实变实变 并肺不张张、胸腔积积液或短期 内病变进变进 展者； 7.拒食或并有脱水征； 8.家庭不能提供恰当充分的观观察和监护监护 ，或2个月龄龄以下CAP患儿。 三、收住或转转至ICU的指 征:具备备下列1项项者 1.吸入氧浓浓度（FiO2）0.6，SaO2 0.92（ 海平面）或0. 90（高原）； 2.休克和（或）意识识障碍； 3.呼吸频频率加快、脉速伴严严重呼吸窘迫和耗 竭征象，伴或不伴PaCO2升高； 4.反复呼吸暂暂停或出现现慢而不规则规则 的呼吸。 治 疗疗 一、一般治疗疗中若干问题问题 1.选择选择 何级级医院诊诊治? 轻轻度CAP可以在门诊门诊 /家中治疗疗。治疗疗48 h 无效、高热热持续续不退，或病情恶恶化出现现呼吸急 促、呼吸困难难、青紫等，必须须及时转诊时转诊 治疗疗。 重度CAP应应收住院治疗疗，选择选择 区/县级县级 及 以上医院。 2.氧疗疗 CAP患儿出现烦现烦 躁不安提示很可能缺氧 ，而缺氧者可以无青紫。 吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下，SaO2 0. 92， PaO260 mm Hg（ 1 mmHg =0. 133 kPa）。 如以中心性青紫作为为吸氧的提示，应结应结 合胸壁 吸气性凹陷、烦烦躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR 70次/min等征象。 给给氧方法可以选择选择 鼻导导管、面罩、头头罩等方 法,无证证据支持哪一种方法为优为优 。常规给规给 氧方法 仍难难以纠纠正的低氧血症可使用无创创正压压通气给给 氧。 对对氧疗疗患儿应应至少每4小时监测时监测 1次体温、脉 率、呼吸频频率和SaO2 。 3.液体疗疗法 轻轻度CAP患儿不需要常规规静脉补补液，饮饮水 和摄摄食可以保证证液体入量 。 因呼吸困难难或全身衰弱或难难以喂食和吞咽者 或频频繁咳嗽伴呕吐以及有可能误误吸者可经经鼻胃 管乳汁喂养，注意小婴婴儿经经鼻胃管可能影响呼 吸，必须应须应 用者选择选择 尽可能小号的胃管。少量 多次喂食可以减轻对轻对 呼吸的影响。 对对不能进进食者需予液体疗疗法，总总液量为为基 础础代谢谢正常需要量80%； 液体种类类；5%10%葡萄精溶液与生理盐盐 水比例为为45: 1，补补液速度应该应该 是24 h匀速 ，控制在5 ml/（ kgh）以下； 患儿同时时有中度以上脱水者，补补液总总量可 先按脱水分度推荐量的1/22/3给给予，含钠钠溶 液同样应样应 酌减。 4.胸部物理治疗疗 无证证据支持胸部物理治疗对疗对 住院天数 、发热发热 、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部 拍击击和头头低位引流在危重CAP患儿并不适 宜，但定期更换换体位仍是有益的。不推荐 常规规呼吸道湿化疗疗法，吸氧尤其氧流量2 L/ min时应时应 注意吸入氧的加温湿化。 5.糖皮质质激素治疗疗 CAP患儿无常规规使用糖皮质质激素的指征，更 不能将糖皮质质激素作为为“退热剂热剂 ”。 下列情况时时可以短疗疗程（35 d）使用糖皮质质 激素；喘憋明显显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症 状明显显的重症肺炎，例如合并中毒性脑脑病、休克 、脓脓毒血症者，有急性肺损伤损伤 或全身炎性反应应 综综合征者；胸腔短期有较较大量渗出者；肺炎高 热热持续续不退伴过过强炎性反应应者。 糖皮质质激素剂剂量:泼泼尼松/泼泼尼松龙龙/甲泼泼尼龙龙 12mg/（kgd）或琥珀酸氢氢化可的松510 mg/ （ kgd）或地塞米松0.2 0. 4 mg（ kgd）。 1.指征 细细菌性肺炎 支原体和衣原体肺炎 真菌性肺炎 混合感染 二、抗病原微生物治疗 2.抗生素选择选择 中的几个具体问题问题 病原治疗还疗还 是经验经验 治疗疗 无论发论发 达国家或发发 展中国家，初始治疗疗均是经验经验 性的，不能因等 待病原学检测检测 而延误误治疗疗。 经验选择经验选择 抗生素的依据除个人经验经验 外，选选 择择依据是CAP的可能病原、严严重度、病程、患 儿年龄龄、原先抗生素使用情况，当地细细菌耐药药 的流行病学资资料和患儿肝、肾肾功能状况等。经经 验选择验选择 抗生素要考虑虑能覆盖CAP最常见见病原菌 ，包括MP、 CP等。 根据抗菌药药物临临床应应用指导导原则则 氨基糖苷类类抗生素有明显显耳、肾肾毒性，小 儿CAP者应应尽量避免使用。 喹诺酮类喹诺酮类 抗菌药对药对 骨骼发发育可能产产生不 良影响，应应避免用于18岁岁以下的未成年人。 四环环素类类抗生素引起牙齿齿黄染及牙釉质质 发发育不良，不可用于8岁岁以下患儿。 阿奇霉素静脉制剂剂在我国小儿CAP治疗疗中 有过过度使用现现象，根据2005年版中华华人民 共和国药药典临临床用药须药须 知所示:6个月CAP 小儿，阿奇霉素疗疗效和安全性尚无确立，应应慎 用。阿奇霉素对对胃肠肠道的不良反应应以及可能引 起的严严重过过敏反应应，其静脉制剂剂在小儿CAP 的使用应该严应该严 格控制。 所有CAP患儿在选择选择 抗生素时应时应 排除肺结结核 的可能性，高度怀怀疑者可给给予抗结结核药药物的诊诊 断性治疗疗。 关于PRSP对对CAP治疗结疗结 局的影响 青霉素 不敏感肺炎链链球菌（ PNSSP ）尤其PRSP对对治 疗结疗结 局究竟有无影响，文献中大部分资资料均认认 为为只要使用适当剂剂量的青霉素或阿莫西林依然 有效。 美国CDC耐药药肺炎链链球菌治疗疗工作组组 (DRSPTWG)认为认为 ； MIC值值24 mg/L的PRSP对对治疗结疗结 局无不 利影响，但青霉素剂剂量必须须加大为为10万30万 U/(kgd),分成46次给给予,阿莫西林则为则为 90100mg/(kgd)； MIC值值4 mg/L的PRSP肺炎、重症PRSP CAP和(或)PRSP败败血症者，可选选用头孢头孢 曲松 或头孢噻肟头孢噻肟 等第3代头孢头孢 菌素，甚至万古霉素 。 (1) 轻轻度CAP 可在门诊门诊 治疗疗，可以口服抗生 素治疗疗，不强调调抗生素联联合使用，过过多考虑虑病原 菌耐药药是不必要的。 对对13月龄龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒 、百日咳杆菌和肺炎链链球菌，可以首选选大环环内酯酯 类类抗生素，如红红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。 对对4月龄龄5岁岁患儿：除RSV病毒外,主要病原 是SP、HI和MC，首选选口服阿莫西林，剂剂量加大 至8090mg/(kgd),也可选择选择 阿莫西林/克拉维维酸 (7: 1剂剂型)、头孢羟头孢羟 氨苄苄、头孢头孢 克洛、头孢头孢 丙烯烯 、头孢头孢 地尼等。如怀怀疑早期SA肺炎,应优应优 先考虑虑 口服头孢头孢 地尼。 对对5岁岁8岁岁患儿:主要病原除SP、MC外，非 典型微生物病原学地位突出，可以首选选大环环内酯酯 类类口服，8岁岁以上儿童也可以口服多西环环素。若起 病急、伴脓脓痰，应应疑及SP感染所致，可联联合阿莫 西林口服，剂剂量为为8090mg/(kgd) (2) 重度CAP 应该应该 住院治疗疗，初始经验经验 治疗疗多选选 择择静脉途径给药给药 。要考虑选择虑选择 的抗生素能覆盖SP 、HI、MC和SA，MP和CP病原。要考虑虑病原菌耐 药药, 首选选下列方案之一： 阿莫西林/克拉维维酸(2:1)或氨苄苄西林/舒巴坦 (2:1)； 头孢呋头孢呋 辛或头孢头孢 曲松或头孢噻肟头孢噻肟 ； 怀怀疑SA肺炎，选择选择 苯唑唑青霉素或氯唑氯唑 青霉素 ，万古霉素不作首选选； 考虑虑合并有MP或CP肺炎，可以联联合使用大环环 内酯类酯类 +头孢头孢 曲松/头孢噻肟头孢噻肟 。 目标标治疗疗病原菌一旦明确，选择选择 抗生素就是 针对该针对该 病原。 肺炎链链球菌：PSSP首选选青霉素，PISP首选选 大剂剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢选头孢 曲松、 头孢噻肟头孢噻肟 、万古霉素。 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌:首选选阿莫西林/克 拉维维酸、氨苄苄西林/舒巴坦，备选备选 第23代头孢头孢 菌 素或新一代大环环内酯类酯类 。 葡萄球菌:MSSA、MSCNS首选选苯唑唑青霉素、 氯唑氯唑 青霉素，备选备选 第12代头孢头孢 菌素。MRSA， MRCNS首选选万古霉素或联联用利福平。 肠肠杆菌科细细菌(大肠肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、 变变形杆菌等):不产产ESBLs菌首选头孢选头孢 他啶啶、头孢头孢 哌酮哌酮 、替卡西林/克拉维维酸、哌哌拉西林/三唑唑巴坦 等，产产ESBLs菌首选亚选亚 胺培南、美罗罗培南、帕尼 培南。产产AmpC酶者可首选头孢选头孢 吡肟肟。 铜绿铜绿 假单单胞菌:轻轻度者首选头孢哌酮选头孢哌酮 /舒巴坦 、头孢头孢 他啶啶、头孢头孢 吡肟肟、哌哌拉西林/三唑唑巴坦等 ；危重者宜抗生素联联合治疗疗，可选择选择 第3代头孢头孢 菌素或碳青霉烯类联烯类联 合氟喹诺酮喹诺酮 或丁胺卡那。 B族链链球菌:首选选大剂剂量青霉素、阿莫西林 、氨苄苄西林。 厌厌氧菌:首选选青霉素联联用克林霉素或甲硝唑唑 ，或阿莫西林、氨苄苄西林。 单单核细细胞增多性李司特菌:首选选阿莫西林、 氨苄苄西林。 嗜肺军团军团 菌:首选选大环环内酯类酯类 ，可联联用利福 平。 百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体；首选选大 环环内酯类酯类 ，8岁岁以上可选择选择 多西环环素。 5.抗生素疗疗程 CAP抗生素一般用至热热退且平稳稳 、全身症状明显显改善、呼吸道症状部分改善后 35d。 SP肺炎疗疗程710d， HI肺炎、MSSA肺炎14d左右， MRSA肺炎疗疗程宜延长长至2128d， 革兰兰阴性肠肠杆菌肺炎疗疗程1421d， 铜绿铜绿 假单单胞肺炎约约需2128d， MP肺炎、CP肺炎疗疗程平均1421d，个别须别须 更 长长， 嗜肺军团军团 菌肺炎2128d。 应应根据个体差异而确定其疗疗程。 6抗生素疗疗效评评估 初始治疗疗48 h后应应作病情 和疗疗效评评估，重点观观察体温的下降，全身症状 包括烦烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周 血白细细胞和C反应应蛋白的下降常常滞后，胸片 肺部病灶的吸收更需时时日，因此不能作为为抗生 素疗疗效评评估的主要依据。初始治疗疗72h症状无 改善或一度改善又恶恶化均应视为应视为 无效。 7.关于抗生素序贯疗贯疗 法（ sequential antibiotic therapy， SAT）是指在感染初期 阶阶段经经胃肠肠道外（主要是静脉途径）给给予 23d抗生素，待临临床感染征象明显显改善且基 本稳稳定后及时时改为为口服抗生素。SAT实质实质 是 确保抗感染疗疗效前提下同种抗生素或抗菌谱谱相 仿抗生素之间间用药药途径和剂剂型的及时转换时转换 。 8.病毒性肺炎的病因治疗疗 支持疗疗法、对对症 疗疗法和加强护护理等在病毒性CAP的治疗疗中仍 居重要地位，特异性病毒病因治疗显疗显 得滞后 ，有肯定疗疗效的抗病毒药药物也较较少。 流感病毒 金刚烷刚烷 胺( amantadine)和金 刚刚乙胺(rimantadine)是M2膜蛋白离子通道阻滞 剂剂，仅对仅对 甲型流感病毒有效。金刚烷刚烷 胺剂剂量 5mg/( kgd)，最大剂剂量不超过过l50mg/d，分2次 口服，疗疗程5 7d；金刚刚乙胺在儿童无足够够使用 经验经验 。这类药这类药 物可引起中枢神经经系统统副作用如 焦虑虑、头晕头晕 、共济济失调调等，高浓浓度时还时还 可致幻 觉觉和惊厥，毒副作用及近年出现现的耐药问题药问题 使 其在儿科的应应用受到限制。 扎那米韦韦(zanamivir)和奥斯他韦韦 (oseltamivir)是神经经氨酸酶的抑制剂剂，对对甲型、 乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯他韦韦2 mg/(kg次)，每天2次，连连服5d。强调调在发发病后 3648 h内用药药，否则疗则疗 效不佳。儿童口服奥斯 他韦韦耐受性好，最常见见的副反应应是轻轻度恶恶心和呕 吐，要警惕可能引起的精神障碍等不良反应应。 呼吸道合胞病毒 三氮唑唑核苷(ribavirin ，病毒唑唑)治疗疗重症RSV感染的有效给药给药 途径 是雾雾化吸入，国外推荐20mg/ml浓浓度作氧驱动驱动 或空气驱动喷驱动喷 射雾雾化吸入，每天持续给药续给药 至 少I2h，疗疗程37d，可以缓缓解喘憋，降低病毒 排泄量。也有将浓浓度提高至60mg/ml，每次持 续续吸入2h，每天吸入3次，疗疗程37d。 高RSV中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白 (RSV intravenous immunoglobulin， RSV IVIG)治疗疗RSV肺炎， 剂剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注；也有推荐 用RSVIVIG吸入疗疗法，0.05g(kg次)，吸20 min，间间歇3060min再吸人1次。 RSV单单克隆抗体(palivizumab)是抗RSV 的人源单单克隆IgG抗体，可以特异性抑制RSV 病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病 毒融入细细胞和合胞体的形成。 抗RSV效应优应优 于RSVIVIG，而且是合成 制剂剂，故不存在血源传传播感染的危险险性。 美 国儿科学会( AAP)推荐对对上列高危婴婴幼儿可给给 予Palivizumab预预防治疗疗，剂剂量为为15 mg/(kg. 次)，每月1次肌注，连连用5个月，多始于每年 11月份或12月份。 巨细细胞病毒 更昔洛韦韦(ganciclovir, GCV ) 抑制病毒DNA聚合酶,终终止DNA链链的延 伸. 诱导诱导 治疗疗:5mg/(kg次)，每12小时时1次,静脉滴 注, 持续续2周 维维持治疗疗:10mg(kg次)，每周3次，持续续3个月 或5 mg(kg次),每日1次,根据病情持续续治 疗疗10 d以上。 要注意该药该药 的骨髓毒性致粒细细胞、血小板 减少，当外周血中性粒细细胞5109/ L或血小板 25109/ L才必须须停药药。 腺病毒目前尚无特异性治疗疗。可以试试用以下几种： 干扰扰素 剂剂量100万U/次,每日1次，肌肉注射, 连连用35d。 聚肌胞 根据不同年龄选择剂龄选择剂 量：3个月 0.0750.100mg/次，6个月0.10.3mg/次 ，3 岁岁0.20.6mg/次，8岁岁0.250.80mg/次， 9岁岁 0.51. 5mg/次，隔日1次，肌肉注射。 人血丙种球蛋白 重症则则可考虑应虑应 用400mg/(kg.d)， 连连用 35d。 疫苗预预防 针对针对 CAP的某些常见细见细 菌和病毒病原，目前 已有的疫苗如下: 肺炎链链球菌疫苗 b型流感嗜血杆菌结结合疫苗 流感病毒疫苗 其他疫苗 小结结 指南要点提示及其循证证水平 本指南在循证证基础础上，较较广泛参阅阅当 今小儿社区获获得性肺炎（CAP）指南及其 相关文献，尽可能结结合我国国情及贴贴近临临 床、贴贴近基层层。以下是指南各部分的要点 及其循证证水平。 一、社区获获得性肺炎定义义 CAP是指原本健康的儿童在医院外获获 得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏 期的病原体而在入院后潜伏期内发发病的肺 炎 。 二、病原学 病原包括细细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫 等，本指南未涉及结结核分枝杆菌、真菌和原虫。必须须注意 小儿CAP往往有混合病原感染。 1.年龄对龄对 小儿CAP病原是最好的提示； 2.病毒是婴婴幼儿CAP很常见见病原； 3.单纯单纯 病毒病原在小儿CAP中占14%35%； 4.病毒病原重要性随年龄龄增长长而下降，但须须警惕新病毒或 变变异病毒成为为CAP病原的可能性，如SARS冠状病毒/新 亚亚型人流感病毒、人禽流感病毒等； 5.肺炎链链球菌（SP）是各年龄龄期小儿CAP最常见细见细 菌病 原，流感嗜血杆菌是3个月5岁婴岁婴 幼儿CAP又一重要细细菌 病原； 6.混合病原感染约约占CAP的8%40%； 7.提倡多病原联联合检测检测 ，以明确我国小儿CAP病原构成 谱谱。即使在发发达国家，仍有20%60%病例病原不明； 8.要注意鉴别结鉴别结 核分枝杆菌引起的肺部结结核。 三、临临床特征 1.3岁婴岁婴 幼儿若腋温38. 5、有呼吸增快 和胸壁吸气性凹陷，应应多考虑细虑细 菌性肺炎； 2.诊诊断年长长儿CAP，呼吸困难难的病史比临临床 各种体征更有帮助； 3.学龄龄前儿童存在喘鸣鸣，原发发性细细菌性肺炎 的可能性不大。 四、胸x线线片诊诊断评评估 1.对轻对轻 度无合并症的急性下呼吸道感染患儿 不必常规规拍摄摄胸x线线片； 2.根据临临床征象考虑虑CAP的患儿应应予以摄摄胸 片，存在呼吸困难难的发热婴发热婴 儿必须须拍摄摄胸片 ； 3.胸部x线线征象对对CAP病原学的提示性差，也 无助于治疗疗的决策； 4. CAP患儿有肺叶不张张、或有肺部圆圆形病灶 、或症状持续续者应应拍胸片随访访。 五、实验实验 室检查检查 1. CAP患儿应尝试应尝试 作多病原联联合检测检测 ,尤其是住院 患儿; 2.对对所有疑为细为细 菌性肺炎的患儿应应送检检血培养； 3.保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获应获 取 恢复期血清标标本以双份血清检测检测 病原微生物抗体； 4.对对所有18个月龄龄以下婴婴儿均应应取鼻咽抽吸物进进行 病毒抗原快速检测检测 或（和）病毒分离； 5.明显显胸腔渗液时时，应应抽取送检检涂片和培养，并保 留作病原体抗原检测检测 。 六、严严重度评评估 1. CAP住院指征，有下列1项项者: （1）呼吸空气条件下，SaO2 0. 92 （海平面）或0.90（高原）或有 中心性紫绀绀； （2）呼吸空气RR70次/min（婴婴儿），50次/min（年长长儿），除外 发热发热 、哭吵等因素的影响； （3）呼吸困难难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇； （4）间间歇性呼吸暂暂停，呼吸呻吟； （5）持续续高热热35d不退者或有先天性心脏脏病、先天性支气管肺发发育不 良、先天性呼吸道畸形、重度贫贫血、重度营营养不良等基础础疾病者； （6）胸片等影像学证实证实 双侧侧或多肺叶受累或肺叶实变实变 并肺不张张、胸腔 积积液或短期内病变进变进 展者； （7）拒食或并有脱水征； （8）家庭不能提供恰当充分的观观察和监护监护 ，或2个月龄龄以下CAP患儿 。 2.收住或转转至ICU的指征，具备备下列1项项者: （1）吸入氧浓浓度（FiO2）0.6，SaO20. 92 （海平面） 或0.90高原；0. 90高原）； （2）休