医药卫生高位胆管癌的治疗进展课件

高位胆管癌高位胆管癌 的治疗进展的治疗进展 概概 况况 n高位胆管癌（肝门部胆管癌）： n累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管,并常扩展至 肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤 n1954年，Browns行第一例手术切除 n1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病 理特点，故又称Klatskin瘤 Pro.KlatskinPro.Klatskin 美国年发病率为12/10万人 所有肿瘤发病率的2% 男女在发病率上无差别 患者的年龄超过65岁 高峰年龄75岁 自然病程6-12个月 死亡原因 ：肝功能衰竭,胆道梗阻 流 行 病 学 病因 发生部位 研究单位统计 年数 胆管癌 例数 高位胆管癌 例数 UCLA (1981)249647(49%) Mayo Clinic(1993)917179(46%) Johns Hopkins(1996) 23294197(67%) MSKCC(1998)622590(40%) UCLA=University of California, Los Angeles MSKCC=Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 大多数为腺癌，分三个亚型大多数为腺癌，分三个亚型 硬化型硬化型 结节型结节型 息肉型息肉型 局部浸润局部浸润 远端远端( (肝内肝内)1cm)1cm， 近端近端( (胆总管胆总管)2cm)2cm 很少发生远处转移很少发生远处转移 多在肝门附近淋巴结和肝内侵犯多在肝门附近淋巴结和肝内侵犯 病理和生物学特点 分期分型分期分型 AJCC (Burke 1998) Bismuth-Corlette (1992) Jarnagin-Blumgart (2001) 美国癌症联合会（美国癌症联合会（AJCCAJCC）肝外胆管癌分期标准肝外胆管癌分期标准 分期原发肿块（T ） 淋巴结（N ） 转移（M） 0TisN0M0 1T1N0M0 2T2N0M0 3T1或T2N1或N2M0 4AT3任何NM0 4B任何T任何NM1 TisTis：原位癌；原位癌； T1T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织或纤维肌层；肿瘤侵犯上皮下结缔组织或纤维肌层； T2T2：肿瘤侵犯纤维肌层周围结缔组织；肿瘤侵犯纤维肌层周围结缔组织； T3T3：肿瘤侵犯邻近脏器（肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃）；肿瘤侵犯邻近脏器（肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃）； N0N0：无区域淋巴结转移；无区域淋巴结转移； N1N1：肝十二指肠韧带内淋巴结转移（胆囊管、胆总管周围和肝十二指肠韧带内淋巴结转移（胆囊管、胆总管周围和/ /或肝门部淋巴结）；或肝门部淋巴结）； N2N2：胰周、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉和胰周、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉和/ /或胰十二指肠后淋巴结转移；或胰十二指肠后淋巴结转移； M0M0：无远处转移；无远处转移； M1M1：有远处转移。有远处转移。 Bismuth-Bismuth-CorletteCorlette分型分型 肿瘤分型肿瘤分型 肿瘤侵犯部位肿瘤侵犯部位 I I型型 左右肝管汇合处以下，胆囊管开口以上左右肝管汇合处以下，胆囊管开口以上 IIII型型 左右肝管汇合处左右肝管汇合处 IIIaIIIa型型 左右肝管汇合处和右肝管左右肝管汇合处和右肝管 IIIbIIIb型型 左右肝管汇合处和左肝管左右肝管汇合处和左肝管 IVIV型型 左右肝管汇合处和左右肝管左右肝管汇合处和左右肝管 BlumgartBlumgart肝门部胆管癌术前分期标准肝门部胆管癌术前分期标准 肿瘤分期胆道受累情况同侧肝叶萎缩同侧门静脉侵犯门静脉主干侵犯 T1肝门和/或右或左肝管无无无 T2肝门和/或右或左肝管有无无 T3肝门和/或右或左肝管有/无有无 T4两侧二级肝管有/无有/无有 T1T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯； T2T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯； T3T3：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩； T4T4：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。 临床表现临床表现 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 无疼痛和发热无疼痛和发热 血清胆红素波动性改变血清胆红素波动性改变 胆囊空虚胆囊空虚 诊 断 影像学诊断影像学诊断 B-usB-us CT CT MRCP MRCP ERCP ERCP PTC PTC 治 疗 一般状况 患者的一般健康状况 肝功能 胆道感染状况 肿瘤可切除性的评估 肿瘤的评估 肿瘤大小 血管侵犯 肝叶萎缩 远处转移 患者因素患者因素 一般情况差不能耐受手术一般情况差不能耐受手术 肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压 局部因素局部因素 肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管 肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?)(?) 肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?)(?) 肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移远处转移 经组织学证实的经组织学证实的N2N2淋巴结转移淋巴结转移(?)(?) 肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移 手术相对禁忌证 根治切除 联合肝叶切除 尾叶切除 冰冻切片判断切缘 肝内胆管整形 胆肠内引流 放置支架 外科治疗外科治疗 姑息治疗姑息治疗 姑息切除姑息切除 内、外引流内、外引流 PTCDPTCD 化疗化疗 放疗放疗 光动力治疗光动力治疗 几种分型分期的优缺点比较 （1） nBismuth-Corlette分型 n应用最早、最广泛 n只是定位，不是分期 n未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 n未考虑淋巴结转移和远处转移 n术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距 n与切除率，生存率之间无明显相关关系 n早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑 nAJCC分期 n考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移 n生存率相关密切 n适用于术后随访 n未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响 nN2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大 n术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大 n只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点 几种分型分期的优缺点比较（2 ） nBlumgart分期 n近几年提出的一种分型方法 n是在多年的手术经验累积基础上提出的 n考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 n与切除率和根治切除率相关密切 n与生存率相关较密切 n过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 n未考虑淋巴结侵犯和远处转移 n对双侧二级胆管受累及的处理态度消极 几种分型分期的优缺点比较（3 ） 疗效、预后和并发症疗效、预后和并发症 总的总的5 5年生存率年生存率10%10%左右左右 根治性切除根治性切除5 5年生存率年生存率30%_6030%_60 根治性切除疗效优于其它任何方法根治性切除疗效优于其它任何方法 姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异 放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据 肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移） 总的术后并发症总的术后并发症303040%40%，肝脏功能衰竭、感染常见，肝脏功能衰竭、感染常见 围手术期死亡率围手术期死亡率8%8%10%, 10%, 但近期有报道连续数十例根治术死亡率为但近期有报道连续数十例根治术死亡率为0 0 手术技巧和要求手术技巧和要求 要有肝脏切除的技术要有肝脏切除的技术 要有肝板分离的技术要有肝板分离的技术 要有胆管成形的技术要有胆管成形的技术 要有精细的胆肠吻合技术要有精细的胆肠吻合技术 要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术 要有要有CUSA CUSA 的应用技术的应用技术 要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识 要有耐心和体力要有耐心和体力 nR0 切除：胆管所有的切缘病理检查阴性 淋巴结清扫 尾状叶胆管/尾状叶切除 多需要肝叶切除 n R1/R2切除： 达不到病理上根治的要求（肉眼或者病 理） n 姑息性引流： 手术、介入等方式 几种手术的概念 围手术期的准备围手术期的准备 1. 1. 术前减黄引流（术前减黄引流（仍有争论） 2. 2. 术前门静脉栓塞，对侧肝脏增生（术前门静脉栓塞，对侧肝脏增生（日本学者推崇日本学者推崇 ） 3. 3. 胆管炎的治疗和预防胆管炎的治疗和预防( (尽量避免尽量避免ERCP ERCP 胆管炎控制后再手术等胆管炎控制后再手术等) ) 根治与扩大根治术 nKlatskin瘤切除 n肝十二指肠韧带骨骼化 n肝叶尾状叶切除 n门静脉和/或肝动脉切除等 n腹主动脉旁淋巴结清扫 n联合胰十二指肠及周围脏器切除等 n日本学者及部分学者主张行扩大根治术 n价值： n可提高根治切除率 n有望提高远期生存率 有报道5年生存率可达50%左右 n风险： n具有手术创伤大 n术后并发症多 n仍难以全部达到根治性切除 n术后长期生存率未得到进一步提高 扩大根治术价值与风险扩大根治术价值与风险 n我们认为： n有条件应尽量做到根治切除 n术中冰冻尽量保证切缘阴性 n必要时在保证安全情况下应行扩大根 治术 扩大根治术价值与风 扩大根治术价值与风险扩大根治术价值与风险 肝移植的适应症及价值 nPichlmayr等提出的肝门部胆管癌行肝脏移植治 疗的适应证为： n已确诊为国际抗癌协会分期（UICC）期病人，开腹 探查无法切除者 n拟行R0切除但因肿瘤中心型浸润，只能做到R1或R2切 除者（R0：切缘无癌细胞；R1：切缘镜下有癌细胞； R2：切缘肉眼可见癌细胞） n手术后肝内局部复发者 n价值： n可提高根治切除率 n手术难度有时比切除反而小 n有望获得长期无瘤生存 n患者生活质量佳 n反对者： n肿瘤复发率高，有报道达90%以上 n与良性终末期肝病相比，相对疗效差 n供肝缺乏 肝移植的适应症及价值肝移植的适应症及价值 临临 床床 资资 料料 临临 床床 资资 料（料（1 1） 19901990年年6 6月至月至20052005年年6 6月月 我院共收治高位胆管癌患者我院共收治高位胆管癌患者124124例例 占同期肝外胆管癌的占同期肝外胆管癌的61%61% 胆道恶性肿瘤的胆道恶性肿瘤的31%31% 胆道疾病的胆道疾病的1.12%1.12% 男男8282例，女例，女4242例，男女比为例，男女比为1.951.95：1 1， 年龄年龄32329292岁，平均年龄岁，平均年龄60.8660.86 11.4211.42岁。岁。 98.88% 31.92% 68.08% 61.48% 38.52% 1.12% 临临 床床 资资 料（料（2 2） 第一阶段：第一阶段：19901990年年6 6月月19951995年年1212月月 1313例例 第二阶段：第二阶段： 19961996年年1 1月月20002000年年1212月月 3030例例 第三阶段：第三阶段：20012001年年1 1月月20052005年年6 6月月 8181例例 临临 床床 资资 料（料（3 3） n90%的患者首发症状为黄疸 n部分病人表现为体重减轻，上腹痛和发热 nCA199阳性率为79% n联联合运用B超、CT和MRCP，术术前诊诊断符合率达94% 临临 床床 资资 料（料（4 4） n肿瘤标记物CA199阳性率为79.3% n影像学检查联合运用B超、CT和MRCP，术前诊 断符合率达94.0% n无创性MRCP直观显示肿瘤的位置及胆管内浸润范围 nCT和B超显示有无肝叶萎缩和血管、淋巴转移 临临 床床 资资 料（料（5 5） 第一阶阶段第二阶阶段第三阶阶段X2值值P值值 手术术切除率（%）54.54（6/11）72.22 (13/18)72.13 (44/61) 1.4250.49 根治切除率（%）18.18（2/11)44.44 (8/18)57.38 (35/61) 6.0050.05 合并肝叶切除率（% ） 16.67 (1/6)82.62 (11/13)70.45 (31/44) 9.0740.01 三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较-1 -1 临临 床床 资资 料（料（6 6） 注：本表的手术切除率指切除例数除以接受手术的例数（包括肝脏移植）注：本表的手术切除率指切除例数除以接受手术的例数（包括肝脏移植） 临临 床床 资资 料（料（7 7） 第一阶阶段第二阶阶段第三阶阶段P值值 手术术切除率（%）46（6/13）44 (13/29)51 (40/77)0.05 根治切除率（%）15 (2/13)26 (8/29)45 (35/77)0.05 合并肝叶切除率(%)9 （1/11）58（10/17)47 (27/57)0.05 注：本表的手术切除率指切除例数除以总的病人例数（不包括肝脏移植）注：本表的手术切除率指切除例数除以总的病人例数（不包括肝脏移植） 三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较三阶段手术切除率、根治切除率、合并肝叶切除率比较-2 -2 临临 床床 资资 料（料（8 8） 术后并发症发生率为术后并发症发生率为31%31% 肝功能衰竭肝功能衰竭 15.1% 15.1% 胆漏胆漏 11.0%11.0% 上消化道出血上消化道出血9.6%9.6% 腹腔内感染腹腔内感染8.2%8.2% 切口严重感染切口严重感染4.1%4.1% 围手术期死亡率围手术期死亡率11%11% 随访及统计学分析随访及统计学分析 本组病例经电话或入户随访本组病例经电话或入户随访 随访率随访率92.74%92.74%，失访率，失访率7.26%7.26% 平均随访平均随访720720天（天（1 1天天27902790天）天） SPSS13.0SPSS13.0统计软件包进行卡方检验统计软件包进行卡方检验 Kaplan-Meier Kaplan-Meier 生存率分析生存率分析 临临 床床 资资 料（料（9 9） 临临 床床 资资 料（料（1010） 总体 1，3，5年生存率分别为40%，22.8%和15.6% 根治切除组: 1，3，5年生存率分别为72.9%，60.6%, 45.5% 姑息切除组: 1，3，5年生存率分别为26.7%， 0, 0 姑息引流: 1，3，5年生存率分别为16%， 4%, 0 未手术组: 1，3，5年生存率分别为21.1%， 4.2%, 0 根治切除组的累积生存率与姑息切除、姑息引流活检、未手术 相比有显著性差异（均P 0.05） 后三组相比无显著性差异（均P 0.05） 临临 床床 资资 料（料（1111） 不同治疗方法累积生存率比较 第一阶段： 1，3，5年累积生存率分别为36.4%，9.1%和0 第二阶段： 1，3，5年累积生存率分别为37.9%，17.2%和10.3% 第三阶段： 1，3，5年累积生存率分别为41.4%，30.9%和30.9% 三阶段患者的累积生存率无显著差异 临临 床床 资资 料（料（1212） 临临 床床 资资 料（料（1313） 三阶段累积生存率无显著差异 （P 0.05） 三阶段累积生存率比较 Bismuth-Bismuth-CorletteCorlette分型各型切除率和生存率比较分型各型切除率和生存率比较 肿瘤分型肿瘤分型I I型 型IIII型型IIIaIIIa型型IIIbIIIb型型IVIV型型 P P 手术例数手术例数10 10 9 9 8 8 13131818 切除例数切除例数 7 7 5 5 5 5 10101414 根治切除例数根治切除例数 7 7 5 5 2 2 7 7 8 8 切除率（切除率（%）707055.5655.5662.562.576.9576.9577.7877.78P P0.050.05 根治切除率（根治切除率（%）707055.5655.56252553.8553.8544.4444.44P P0.050.05 生存率生存率(%)(%) 1 1年年46.8846.8857.1457.14252566.6766.6761.5261.52 P P0.050.05 3 3年年23.4423.4457.1457.1412.512.5505020.5120.51 5 5年年 0 0 57.1457.1412.512.5 0 0 20.5120.51 临临 床床 资资 料（料（1414） N=58N=58 TNM分期各期切除率和生存率比较 肿瘤分期肿瘤分期0 0， ，I I期期IIII期期 IIIIII期期IVIV a a 型型IVIV b b 型型 P P 手术例数手术例数 2 2 9 9 9 9 2929 9 9 切除例数切除例数 2 2 9 9 7 7 2222 1 1 根治切除例数根治切除例数 1 1 9 9 5 5 1414 0 0 切除率（切除率（%）10010010010077.7877.7875.8675.8611.1111.11P P0.050.05 根治切除率（根治切除率（%）505010010055.5655.5648.2848.28 0 0 P P0.050.05 生存率生存率(%)(%) 1 1年年10010010010044.4444.4447.0647.0633.3333.33 P P0.050.053 3年 年 0 0 10010033.3333.3324.4024.40 0 0 5 5年年 0 0 100100 0 0 0 0 0 0 （注：（注： 1. II1. II型切除率、根治切除率、生存率与型切除率、根治切除率、生存率与IIIIII、IVIV型相比均有差异；型相比均有差异；2. 02. 0、I I型因例数较少，数据可能有误差。）型因例数较少，数据可能有误差。） 临临 床床 资资 料（料（1515） N=58N=58 Blumgart分期各期切除率和生存率比较 肿瘤分期肿瘤分期I I期 期IIII期期IIIIII期期IVIV期期 P P 手术例数手术例数17 17 9 9 9 9 2323（1818） 切除例数切除例数17 17 9 9 5 5 1010（5 5） 根治切除例数根治切除例数17 17 6 6 1 1 5 5（0 0） 切除率（切除率（%）10010010010055.5655.5643.4843.48（27.7827.78）P P0.050.05 根治切除率（根治切除率（%）10010066.6766.6711.1111.1121.7421.74（0 0）P P0.050.05 生存率生存率(%)(%) 1 1年年93.3393.33757522.2222.223030 P P0.050.053 3年年71.1171.1162.562.5 0 0 5 5 5 5年年 0 0 0 0 0 0 0 0 N=58N=58 临临 床床 资资 料（料（1616） 美国资料美国资料 . . Actuarial survival curves after resection of Actuarial survival curves after resection of hilarhilar cholangiocarcinomacholangiocarcinoma. R0 indicates complete resection with . R0 indicates complete resection with histologicallyhistologically negative resection margins (median survival 43 months). R1 negative resection margins (median survival 43 months). R1 indicates indic