2012年7月13日肝血管瘤胆石症microsoftpowerpoint演示文稿课件

20122012年年7 7月月1313日护理业务查房日护理业务查房 查房主持人：张慧娟查房主持人：张慧娟 参加人：全体护士参加人：全体护士 责任护士：安永莲责任护士：安永莲 时间：时间：20122012年年7 7月月1313日日 地点：普外科地点：普外科D D区病房区病房 简单病史简单病史 l l 患者：蔺秀梅，女，患者：蔺秀梅，女，4646岁，于岁，于7 7月月4 4日日“ “肝血管瘤肝血管瘤 、胆石症、胆石症” ”收入院，患者于四年前饭后出现上腹收入院，患者于四年前饭后出现上腹 部间断憋胀不适，食用油腻食物时症状明显，并部间断憋胀不适，食用油腻食物时症状明显，并 伴有恶心，无腹痛腹胀，有嗳气，反酸，自行服伴有恶心，无腹痛腹胀，有嗳气，反酸，自行服 药治疗，近一年来症状逐渐加重，为进一步诊治药治疗，近一年来症状逐渐加重，为进一步诊治 来我院，病程中患者无发热、寒战，无心慌、气来我院，病程中患者无发热、寒战，无心慌、气 短及心前区不适，无咳嗽咳痰，精神尚好，便秘短及心前区不适，无咳嗽咳痰，精神尚好，便秘 ，小便正常，于，小便正常，于7 7月月10 10 日在日在CEPCEP下行下行“ “胆囊切除，胆囊切除， 肝右叶血管瘤平阳霉素硬化注射术肝右叶血管瘤平阳霉素硬化注射术” ”今日术后第今日术后第 三天。三天。 肝血管瘤肝血管瘤 肝血管瘤，是肝血管瘤，是肝脏肝脏的良性肿瘤。以肝的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤海绵状血管瘤 最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝最常见。海绵状血管瘤一般是单发的，多发生在肝 右叶；约右叶；约10%10%左右为多发，可分布在肝一叶或双左右为多发，可分布在肝一叶或双 侧。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。侧。血管瘤在肝脏表现为暗红，蓝紫色囊样隆起。 分叶或分叶或结节结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分 界清楚。病人一般无自觉症状。界清楚。病人一般无自觉症状。 发生机制发生机制 肝血管瘤：肝血管瘤： l l 目前就肝 目前就肝血管血管瘤的病理发生机制尚不清楚，瘤的病理发生机制尚不清楚， 现有两种不同的认识。其一认为是现有两种不同的认识。其一认为是血管畸形血管畸形，其，其 增长是由于血窦在血流作用下的扩张，血窦有完增长是由于血窦在血流作用下的扩张，血窦有完 整内皮细胞，其下有丰富弹力整内皮细胞，其下有丰富弹力纤维纤维，中膜层有成，中膜层有成 纤维细胞及纤维细胞及平滑肌细胞平滑肌细胞，间质中有极丰富和广泛，间质中有极丰富和广泛 分布的分布的胶原纤维胶原纤维，造成内、中、外膜层界线不清，造成内、中、外膜层界线不清 及弹力纤维排列紊乱，胶原纤维可填充血窦腔，及弹力纤维排列紊乱，胶原纤维可填充血窦腔， 内皮细胞不同程度肿胀，甚至半脱落、脱落状；内皮细胞不同程度肿胀，甚至半脱落、脱落状； 红细胞可大量渗出至间质中，从而证实了肝血管红细胞可大量渗出至间质中，从而证实了肝血管 瘤为瘤为肝动脉肝动脉末梢的动脉畸形。其二认为肝血管瘤末梢的动脉畸形。其二认为肝血管瘤 是真性是真性肿瘤肿瘤，其增长是由于新，其增长是由于新血管组织血管组织的形成。的形成。 发病机制发病机制 l l 激素在新血管组织的形成中具有重要作用，推测激素在新血管组织的形成中具有重要作用，推测 类固醇作用于类固醇作用于血管壁血管壁的徽结构的徽结构海绵海绵状血管的状血管的 一部分，可能机制为类固醇如强的松等抑制了血一部分，可能机制为类固醇如强的松等抑制了血 管壁胶原的生物合成；另一方面类固醇具有激发管壁胶原的生物合成；另一方面类固醇具有激发 或促进血管生成的作用。有报道称性激素可以促或促进血管生成的作用。有报道称性激素可以促 使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管 样结构。同样临床研究证实，女性激素与肝血管样结构。同样临床研究证实，女性激素与肝血管 瘤的生长存在一定的关联。一项长期随访调查表瘤的生长存在一定的关联。一项长期随访调查表 明明12.7%12.7%女性肝血管瘤患者在随访期间肿瘤增大女性肝血管瘤患者在随访期间肿瘤增大 ，但明显增大者只占，但明显增大者只占6.3%6.3%，接受激素治疗者有，接受激素治疗者有 22.7%22.7%，其肝血管瘤直径增大，两倍于对照组。，其肝血管瘤直径增大，两倍于对照组。 。 发病机制发病机制 l l 以上均说明肝血管瘤的生长和复发与性激素有密以上均说明肝血管瘤的生长和复发与性激素有密 切的关系，外源性如口服避孕药物，内源性如怀切的关系，外源性如口服避孕药物，内源性如怀 孕等，即怀孕或口服避孕药可使肿瘤生长加快或孕等，即怀孕或口服避孕药可使肿瘤生长加快或 治愈后复发。另有报道肝血管瘤中治愈后复发。另有报道肝血管瘤中血管内皮生长血管内皮生长 因子因子(VEGF)(VEGF)表达表达阳性阳性率高达率高达78%78%，VEGFVEGF表达越表达越 高，血管内皮细胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤应高，血管内皮细胞增殖越旺盛，由此肝血管瘤应 被视为新生物。但目前对激素在肝血管瘤的发生被视为新生物。但目前对激素在肝血管瘤的发生 、发展过程中的真正机制尚未了解，有待我们深、发展过程中的真正机制尚未了解，有待我们深 入研究，为临床药物治疗肝血管瘤提供理论依据入研究，为临床药物治疗肝血管瘤提供理论依据 疾病分类疾病分类 l l (1)(1)海绵状血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液海绵状血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液 、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞 ，时有血栓形成，时有血栓形成, ,血窦之间有纤维组织隔，纤维血窦之间有纤维组织隔，纤维 隔内见有小血管及小隔内见有小血管及小胆管胆管, ,偶见被压缩之肝细胞偶见被压缩之肝细胞 索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石静脉石。 l l (2)(2)硬化性血管瘤硬化性血管瘤, ,其血管腔闭合，纤维间隔其血管腔闭合，纤维间隔 组织较多呈退行性改变。组织较多呈退行性改变。 l l (3)(3)血管内皮细胞瘤血管内皮细胞瘤, ,血管内皮细胞增殖活跃血管内皮细胞增殖活跃 ，易致恶性变。，易致恶性变。 l l (4)(4)肝肝毛细血管瘤毛细血管瘤, ,血管腔窄，纤维间隔组织血管腔窄，纤维间隔组织 多。多。 临床表现临床表现 l l 临床表现临床表现 l l 1 1小血管瘤多无症状，较大血管瘤可有肝小血管瘤多无症状，较大血管瘤可有肝 区胀痛。区胀痛。 l l 2 2小血管瘤无体征，较大血管瘤，右上腹小血管瘤无体征，较大血管瘤，右上腹 可触及包块，肝大。可触及包块，肝大。 l l 临床表现临床表现 l l 3 3因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症 状，早期多无症状。诊断上主要根据状，早期多无症状。诊断上主要根据B B超、增强超、增强 CTCT、增强、增强MRIMRI、核素扫描以及肝动脉造影检查确、核素扫描以及肝动脉造影检查确 诊。它可发生于任何年龄但多数发现于成年人诊。它可发生于任何年龄但多数发现于成年人, , 多见于多见于30603060岁，女性多于男性。以前认为单岁，女性多于男性。以前认为单 个居多个居多, ,自从超声显像问世以来，所观察到的常自从超声显像问世以来，所观察到的常 为多个。肝左右叶均可发生为多个。肝左右叶均可发生, ,以右叶较多见。肝以右叶较多见。肝 血管瘤常在血管瘤常在B B超检查超检查时偶然发现。如果静止不发时偶然发现。如果静止不发 展，无任何自觉症状，一般无生命危险。展，无任何自觉症状，一般无生命危险。4 4厘米厘米 以上者约以上者约40%40%伴腹部不适，有伴腹部不适，有肝肿大肝肿大、食欲不振、食欲不振 、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、 机化血栓，可因反复血栓形成而导致肿瘤肿胀、机化血栓，可因反复血栓形成而导致肿瘤肿胀、 引起肝包膜牵拉胀痛。引起肝包膜牵拉胀痛。 肝血管瘤并发症肝血管瘤并发症 l l 肝血管瘤肝血管瘤 l l 1.1.肝血管瘤破裂：可引起急腹症或内出血症肝血管瘤破裂：可引起急腹症或内出血症 状。状。 l l 2 2血小板减少症和低纤维蛋白原血症血小板减少症和低纤维蛋白原血症 ：少数病人常因凝血机制障碍而引起此症：少数病人常因凝血机制障碍而引起此症 。 l l 3 3肝脏肿大：血管瘤长大时会引起肝肝脏肿大：血管瘤长大时会引起肝 脏肿大。脏肿大。 l l 4 4肝囊肿：约肝囊肿：约10%10%的病人可并发肝囊的病人可并发肝囊 肿。肿。 平阳霉素注射治疗平阳霉素注射治疗 l l 平阳霉素是一种细胞周期性非特异平阳霉素是一种细胞周期性非特异 性药物，通过抑制脱氧核糖核酸的性药物，通过抑制脱氧核糖核酸的 合成，影响细胞代谢功能。利用平合成，影响细胞代谢功能。利用平 阳霉素行血管瘤内注射，可迅速抑阳霉素行血管瘤内注射，可迅速抑 制血管内皮细胞的增生，从而使血制血管内皮细胞的增生，从而使血 管瘤消退。管瘤消退。 治疗方法治疗方法 l l 1 1 利多卡因利多卡因 ： 1.51.5 m ml l l l 0.90.9 盐水：盐水： 1.5ml1.5ml l l 1 1 1010万副肾：万副肾： 1 1滴滴 l l 平阳霉素：平阳霉素： 8mg8mg l l 浓度以浓度以 1:11:1为宜为宜 l l 根据病情每隔根据病情每隔728728天重复使用天重复使用 护理诊断护理诊断 l l 1.1.疼痛：于手术创伤有关。疼痛：于手术创伤有关。 l l 2.2.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退营养失调：低于机体需要量，与食欲减退 有关。有关。 l l 3.3.潜在并发症：血管瘤破裂出血，感染等。潜在并发症：血管瘤破裂出血，感染等。 护理措施护理措施 l l 心理护理 心理护理应贯穿治疗工作的全程心理护理 心理护理应贯穿治疗工作的全程 。手术患者难免出现恐惧、紧张、焦虑等情。手术患者难免出现恐惧、紧张、焦虑等情 绪绪, ,我们应从关怀、鼓励出发我们应从关怀、鼓励出发, ,就病情及施行手就病情及施行手 术的必要性、可能取得的效果、术后恢复过术的必要性、可能取得的效果、术后恢复过 程和预后、术后可能发生的并发症等情况程和预后、术后可能发生的并发症等情况, ,以以 恰当和通俗易懂的言语交流恰当和通俗易懂的言语交流, ,对患者及家属作对患者及家属作 安慰和解释安慰和解释, ,以取得他们的信任、理解和支持以取得他们的信任、理解和支持, , 同时鼓励患者同时鼓励患者, ,使患者以良好的心态配合治疗使患者以良好的心态配合治疗 和护理。和护理。 护理措施护理措施 l l 疼痛的护理 由于腹部切口和引流管的存疼痛的护理 由于腹部切口和引流管的存 在、手术创伤等因素在、手术创伤等因素, ,患者在麻醉清醒后常患者在麻醉清醒后常 感到腹部切口或全身疼痛感到腹部切口或全身疼痛, ,可协助患者采取可协助患者采取 舒适的体位舒适的体位, ,使用非药物措施减轻疼痛使用非药物措施减轻疼痛, ,如分如分 散注意力减轻疼痛散注意力减轻疼痛, ,在进行使疼痛加重的操在进行使疼痛加重的操 作如换药作如换药, ,翻身前翻身前, ,遵医嘱使用止痛药遵医嘱使用止痛药, ,以增强以增强 患者耐受疼痛的能力。患者耐受疼痛的能力。 护理措施护理措施 l l 饮食和休息 术后需禁食 饮食和休息 术后需禁食1 13 3天天, ,待肠道功能待肠道功能 恢复恢复, ,肛门已排气时肛门已排气时, ,拔除胃肠减压管拔除胃肠减压管, ,之后开始之后开始 进少量流质进少量流质, ,逐步递增至全量流质逐步递增至全量流质, ,然后过渡到然后过渡到 半流质、软食、普食。由于肝脏血运丰富半流质、软食、普食。由于肝脏血运丰富, ,为防为防 止引起出血止引起出血, ,术后早期应卧床休息术后早期应卧床休息, ,保持病室安保持病室安 静静, ,减少对患者的干扰减少对患者的干扰, ,保证其安静休息。根据保证其安静休息。根据 病情逐步增加活动量病情逐步增加活动量, ,待病情稳定后可下床作适待病情稳定后可下床作适 当活动当活动, ,活动时固定好各引流管活动时固定好各引流管, ,并给