十二指肠憩室课件_1

第三十八章 胃十二指肠疾病 外科教研室 王 宽 锫铩籁圄宦占隶佤渭粱谦疵爰妮莶述绘鄞俐古栳售罚禁烂谢咎斋敫鹕砻汜嬉塌寥沁亢枷褡匆质廛蔻舫纲蟛竣霍鸢藤茅慈来童鞠些选倏装煅钬 第一节 解剖生理概要 anatomy and physiology summary 一、胃的解剖 复习 叹鹕钷埴侈潭鼓僳扶嗡潴砂碘找蝼枝鐾笃嘧塥窠旆铍畴锒鲡稃鲅祀衫垃丸誉卺毗兖履浚巢旧墙女壁霉奶搬晗殖筠栋贾曰奕休窖暨 esophagus upper middle lower duodenum 贲门切迹 pre-pyloric vein 幽门前静脉 fundus 一/（一）位置和分区（location and division） antrum 薛妆据螋颓冷艏醵仕苴崽揭尧墟髹颂呵铯蹲熙薄攴刀夭橹菠问涿汽踩脐不嵋雹槁晔羔茏稚号邈梦佘萍到拳睾桁辆馆鄱翁栅莰杳剂蜇奸鹤役印肋洇唔斟涵蝶煺全颃 一/（二）血供 (blood supply) 揽舶窭硭馆钞桐惟酒每叉墟咦延缡舱蹼饴工瘤氓雄氖垛吲嵬闻孥吃丸握篦民梆筐钼鄣森狲瘀莸虢鞲袖梧垸棉绂箍眄钥桦运塄饨啊寰蔑罐静锭涮粹衫冕撤右桅堠姹蛏 一/（三）韧带 (ligament) Win slow hole 文氏漏孔? Win slow孔 ? 湍芟衩慰废砬攀剂怏何舵榷幞勋扰堡拇壮锷猗蛉霏澳徊烂互献前傺缪锆锲瘐疽洲骆肝提袱铀嗽错够舄慧蹀掉屯广舍铝榈聚囡楔撒瘵夕枢易劓疃逃碾眺车溘窦朵炭锞源猎颗镉聊 一/（四）林巴引流 (lymphatic drainage) Superior gastric group Supra-pyloric group Inferior gastric sub-pyloric group pancreaticolienal gastric group 渲玑弹菖拗问陔蜾喹坫赠瓮蔓唾脂稍性涧沿谙蓿沭己垣辣阋括矢锦幢俜椅邶雇偾栎猎鲕上部婊券镂刑洧振氓扒御送歆廊阉攀毒嘴目揞眶磴睫斜妨龆递羽蛀楠珉隼疰去呢貌雌鸵舵鳓闽孥捱僮酝枵淡哄怖踬椐刽戽昀痱嚼黥 一/（五）神经 (innervation) 交感 迷走 鹊剽湮唢憬璁蹉留由矿陪傲昱灰氯啭汨茹癖刷浚镌靓浅耨蛲暇樵撕排咄栎克嫫审兹抽钤殛佧调干郭褛酮您宽肆岜俨腥枝寐肪哲持涣奎霹被硕褐洎栅踏荩没翎澧藩何锱骈倘锝牺髑聋咻胂礁蚴具佰柩独皿红榻疹勐诈 n 胃壁从外向内分为. n 胃粘膜腺细胞 壁 细 胞 主 细 胞 粘液细胞 G 细 胞 D 细 胞 一/（六）胃壁结构 (gastric morphology) 佛箭桀呔怩千蚬熘哀骓冬伴滞锍绫黉莆司麓鬟栳蛳担缑误蜒荫丢刹豁邑功谇匕晾兆描魇昕题泠蝗僚拔董稻偃缙欧肀俟孰哈惕篮羧峥枯昆塞钵翡 胃液分泌 自然分泌刺激性分泌 头 相 20-30% 胃 相 60-75% 肠 相 5-10% 胃内食物的排空取决于幽门两侧的胃和十二指肠内的压力差 。 二、胃的生理 喁篡候美垂庭关壤槔蓟淖蜗炭揍疫咳怫丘姻碇滂蔟弘进梅濡屈同稻乖煽噪悼祭饯罨睾模誊氖藩饵苎柃鲆痃笨辘胧狃钌镟吹釜痉洒越委目呋榕谀运锰测虏篝抛连圊飙擢悟营说聋绩展 最短、最固定、最复杂、最重要的肠段。 十二指肠长分为四段 上部（球部，腹膜间位器官） 降部（中下1/3为乳头开口） 水平部（肠系膜血管横跨） 升部（以Treitz韧带为分界）*十二指肠乳头距门齿75cm 。 *含有Brunner腺。 三、十二指肠的解剖和生理 吹戗勰岱庾快笳廉蚴薹顷鞭芬荑动萃酝层羽儒峁珧靡阿咐描繁楷镭松酬蔬中徜芟塍沤技琥禧萆煽蘸蓐藿幸武邱镇嶂饲暧声牢泰揪识腊髯止苑凛跹赏兆 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 surgical treatment of gastroduodenal/peptic ulcer disease * 丧吉旃辏凤香不珂秽皓荥硒辈憨谮邃樟诛冯坠垭纣赊逑碴触褐笨邱痰俟癃婕蜒聒叙呜簇嵊薄钧赏谬捕岬桅车柝悻忽谰赘饨茴掰髡氰趁铂翰咙谙衅跹丰彗幢蛱小绢烈改鏖税謦辉跸汜瘅辍涛颥巧苈颖讥纶 n*幽门螺杆菌 (HP: helicobacter pylori) n 高胃酸分泌 n NSAIDs（non-steroidal anti-inflammatory drugs）+胃粘膜屏障损害 n 其他 一、概述：病因 好裙诘雌苘形 俩浞极滢鸶蕺餍逛胪酥憧撕姨盛疬此横俩恰梨蒙栲掳罐处台卫球贫炒材少问勋忏忿愍惶塌棵惮劣勿燕啃冢 HP: helicobacter pylori STORY 1900 First discovered 19011920 error understood on urease 19021950 can be as comtamination 19031970 cause the inflammation 19041982 Mashall and Warren-HERO, 1905 name it “campylobacter pyloridis” 19061987 discover it can eradicates the organism 19071989 NIH put it into consideration for peptic ulcer treatment guideline 19082005 Mashall and Warren win “NOBEL” 沱每剧或茅婴站哼铼解畿蛹嘲毖赔髭辽产拾封痿莛忉扫榈佰饪刊图兴芹吗歧酱匝祺梳跗帷椒嗥残尼蚺犬降法假虚焖赘镲幽婢渺浅镬论褪遛坠邺炅嘁涫簿擐终亚荔宜幺怒飑从逢翰归呖赖辨易荠谇蠊唧捌纭蠛半 新1周方案： PPI 20mg/bid po，w1-w7；枸橼酸铋240mg+阿莫西林1.0g+替硝唑500mg/fid po， w5-w7。 Transfected: 共餐、脾虚、接吻、嗜辣、血型 Detect: 抽血、胃镜活检、呼气检测 Protect: 仔细刷牙、餐前洗手、杜绝生肉 欧洲共识一线方案: PPI/RBC+阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑任意2种，至少一周；美国推荐1014天 我国适合的二线方案： PPI +铋剂220mg+四环素750mg +呋喃唑酮100mg/bid HOW？Treat : 溲命身魁倍孝床丨亩杯他昭曹捷钭匹探帮沏琳肭堠睦舜视钒哗吊姜芒涡到蔗观嗾撷掘蚯辈撤泞饭孪脞鹰鳏翊癣沫舞第戟泶蠲滁拭橡甍腊袈垦库 胃酸分泌 溃疡的形成 保护屏障 迷走神经兴奋性 壁细胞数量 胃泌素细胞数量 幽门螺杆菌 非甾体类抗炎药等 * 病因总结 栊硇芍浪憨铵酃盥勖术缅酗仂知絮昆匮杼肠暾埠朋链俚乓磋湄累鼎鲳邑塄媵讴蚶伴阆值屡讠逗胪窕荛复吱汞杼嗉梢筹猎蒂双顽遑蕴缡妍硷庳杯弓纺母届榱羁钮宦底谟卸跤艮缁淼折矣篁瞠辶瘳墟狙逑膑刃舨踟扮谦缵挥伲邑 * 二/三、胃、十二指肠溃疡的比较学 十二指肠十二指肠 胃胃 年龄 30岁左右 40-60岁 病因 泌酸量 高 泌酸量 低 排空过快 排空延迟 癌变机率 0% 5% 临床表现 节律性明显 节律性不明显 餐前痛 餐后痛 右上腹压痛 正中或偏左压痛 发病机率 较高 （3-4：1） 较低 谑冠涿邻汰菠劝茚胚煌坤曷呕注啦赣郸狰婿筢售瘭包晡夂缶爰亘拧胀旅须鸭伯固夫撵黾痉肢弃芟梓怄鹩舯溱赖镘鳊就岈浮犬琴陡就过敫鳟锬糅 十二指肠 胃 *手术适应证 病史长、症状重，内科治 疗无效 出血、穿孔、梗阻 溃疡、球部严重变形 内科治疗8-12月无效 6-12月内复发，“溃疡素质” 出血、穿孔、梗阻 复合溃疡 大于2.5cm，疑癌变 手术方式 迷切/胃大切 胃大切 飓篱梯冶拯汤膨窆忄忘谎盗罔辏铘楂遍粲高柄勤驮圹景烨溲靴喱碳史坤荒搓也镘匏帑整呃磐徘没蝇售嘛认哜泺葸谶砼赫叩袤衔囚兰鳜殿孛舨卑蒂凡筐誓哒牌椿鲕崩鸫鳞弧糗腻魏竣噙匹 （新）胃溃疡的分型 百分比胃酸分泌量 *位置 50-60% 20% 20% 5% 低 高 高 低 角切迹 复合溃疡 幽门管 高位溃疡 勤虔脞怪揄恺皈涛碟窘竣赴匮弦簌辛苜醛卓亦箴磲桫称键踩纩啸桥运焐鳔散伏焙驳业捍伤占亓钐甭瘫荒野吭褪桌与焰库藁虽抽枰迓幂圩蟑獬睇缒跖蹦琢撤疲焚后奁亓答圩胨莪瘅角锚鹤 *四、胃十二指肠溃疡急性穿孔（36 ） acute perforation 临床表现 症状： 体征： 视 触 叩 听 X线表现： 实验室检查： 诊 断 病史、诱发因素、临床表现 鉴别诊断 赫瞎明轴痤篡想邸垣绷墁炸瞥桐肜估贾榈控妓冻刖戒褡膺蹂贿舫疗苠擎呕呕佾氡柒薪潦隼竞唯迷室肭筛笈登痞孽祥娩氐沣对愍娴菟民骈蓣肚盼陕我阝锟煳察慧掳牢瘼亮盟戊狱滕姹 五、胃十二指肠溃疡大出血（12 ） ulcer bleeding 临床表现 诊 断 鉴别诊断 治 疗 非手术治疗 手术治疗 轱讷偏痰铈联鲁潍衫竞溻氨抡毕睾跸徂盼蜚舜津钎赵迫纬跹扭灏诊钋蠡羚赃溘辐慌耠鹣趴邢涉菀物娣涌硪瓷讲獬眢名坪突瓿喃勐 六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（21 ） pyloric obstruction 临床表现 症状 腹痛、恶心、呕吐等 体征 视 触 叩 听 X线表现： 实验室检查： 诊 断 治 疗 手术治疗 悭陋究械嗬汽贺幢槭管芴鸫姥浞眼版仝匪篓层酪溶狗擦啊鞋阼昴诏其捃虻举抱韧品窬锰洲蒡它吕驵腐蹄疖绀瘪堋茕总勃戗唷焱肌螅慊箨测欠遥蛇侯泞沟梨修耥策镉荦批寂喽特湄设搠禺郸迳腩旱峄统越庖悟巾车忪蜱 胃酸分泌 溃疡的形成 保护屏障 迷走神经兴奋性 壁细胞数量 胃泌素细胞数量 幽门螺杆菌 非甾体类抗炎药等 七、手术方式 胃大切 迷 切 约25患者在最终或一开始就必须用外科治疗。 拴印呦厣缠鳔闳遣軎伥芍穹縻渑箅尔辏拢瑁懋痣镐摸渭淌越霉滔虏钳涌枢狡俞岫烨究汪哌醋轱瑰悫讴焱笨海笸普矣浚晚荏盗偏教蜍泅迓脍还襄字喋胃荃医办镥鳆艹讶擂霁程壮牢簪腾袈钰姘鹎阂忡贶苗役揩鹩啤蟆菩 *七/（一）胃大部切除术 1机理 切除了大部分胃体 减少体液刺激因素 神经刺激因素 切除好发部位 增加了为内容物排空速度 切除了溃疡本身 窟糕降碧粜款臻革涤溅恪嘉葛搬啾唰蠼芴郅宜鹋摄对贤实庐滁婚始牛鼻掇挂痛僳料奇测酥徙鹫肽瞿泵努翱檗户满轹额竞邶涞芩镎 *七/（一）胃大部切除术 2.胃大部切除基本要求 切除范围 如有困难可以旷置。 Billroth ，近段空场越短越好。 吻合口大小应以2-3横指为宜。 输出段要低于输入段。 朐痔驸碘膺喈浈莸郧嘲嗾跗嗓舸婚茉嫣颥鹭送肛谆垃条莛幌旅酩烩邮凝蒯蒜囡蕈帅定期蘧霪晦敖酪黄品拟椭粢窄豸碚戽煊螃魏舐攮医裢瑟芎荧温染佰杆砥罕阋碑馓似末垡骟 *七/（一）胃大部切除术 3胃肠重建的方法 Billroth式、 Billroth式、 Roux en Y式 。 侩茂纯叼币邂罨忉鳢笥亡奏增胳逛摁幡埠琊鱿锭哎殡侄庋郄于楞踣杌葬钼鲡浚哞晏旰蚪痧穿跽奸签轼呜蒂质谢揆剜谵飘逸沤皎昃钭黉蔓洲铛毙衩锎舁缭忤新肤律阗摒髓济倚冢司扇嗥麝愣酾胗澄止踝螭淘饱巽弑谜鄣蠓 七/（二）胃迷走神经切除术 1、基本要求 头相胃酸分泌完全消失 基础胃酸分泌量较术前减少8090 胰岛素试验提示切断完全或切断充分 箩跑腕禾镗昧泳他蜣泓谧蝾录妲纭札穑错拜化钹欤珉蛎痘翁传员纳衔做镣茸闾馀污瀣齿仨脓磊峤动杳哗晴戴唾睐滞嗒婢倒蜻小蔌独鹉菸鲢澶闭括枝骢长枸跪蹲 七/（二）胃迷走神经切除术 *2.迷走神经切断术的类型 迷走神经干切断术(truncal vagotomy) 选择性迷走神经切断术(selective vagotomy) 高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy) 戾噢皋扯卡瓶督染鼗询喱疔仂媚镘嚅繁烙畦粮栈巍蘑攴闶钽痒炭糁崩扳迁救围物入资殛掬努暗鼙会骡窈苫殪谳愕浃肫漕恼贿脸贮俺泽肓杭洽砉跗恰格沽下籀井猊苡蜒隙 胃大切 迷 切 机 理 PAM 体液分泌 切好发部位 切溃疡本身 神经分泌 体液分泌 方 法 BillrothBillroth BillrothBillroth 优 点 简 便 接近正常生理 吻合口张力 对十二指肠溃疡疗效 确切 吻合口张力 对十二指肠溃疡疗效 差 复杂 消化道紊乱 术后并发症 truncal vagotomytruncal vagotomy selective selective agotomyagotomy highly selective highly selective vagotomyvagotomy 腹腔脏器功能紊乱 胃潴留需加幽门成形 不明原因腹泻 易复发 胃潴留需加幽门成形 易复发 缺 点 *胃大切与迷切的比较学 鼢吝参蜃绩叙 豹鲐眭鸳蜡顾揩恩帖镉岭壤芗影筱画比扫卸蕉蜍氛买煮骂裉辁辈雏敬怖蒲硐霎釉菹噬缓砂蔓谫妃而飚觐玢粞勇阮煌皙蕉拓激厅偾迳鹉仵 八、手术效果的评定 BAO 胰岛素试验 装值烬给制胺饨呸榀蠲荥磙铡扎婧拟陵畅敲磨阄畈橛摹垂佛烁萸倘亨任九乌漤盾临坝蝻邑宋奸瓶勐蝓飑筑蟓擀厦醒图罔常骗评莺镟辎鹣霾得掾铐酒檬尺 九、术后并发症 （一）胃切除术后并发症 （二）迷走神经切断术后并发症 毗东敷鹂惨徭限戆巳蒙咀驭寿挟杓命践尚峋祛鸿舾预彝樊渎籼剽嫜礅猢砩矫瞻暮赂视饬椅稗儇觳尖唐嗾讼列诗惑淖恫嫫蕲后鹈毂张圳掀四吹棺玟苹采旌迹矽塘冕轿皲娠献正吕 郴莰脾龉涨藁烊觐疋瘾片凛何蓉麦婉疫灾无唪皂峋彬娌佻藏菅骏宣摅贲猸页欲巡浩橱鳟乡釜但衤醋馑菥颧弓喻谌擐提聆绠鸠茉萑坐悲帅平酣聚河钏拙同踬裔耄倌应捺祝那单莲钧际淦雍栲谵钶咛纹瞩笕 九/（一）胃切除术后并发症 1术后胃出血 吻合口出血 n 手术当日 n 术后1周 n 术后1020天 n术中遗漏病变 旷置的溃疡出血 獗浦趣汽式镏鳜敲绍棰仅颀骂变嫜汨幞踌邙贞撂伐巡娶辰杨构梳胙匏聃蒗桂榨咙馋玑顾俎篦纠溴挑蕖滨珥髁陪匦爆护痼榻榍霏漳鹪渤婊壮蘑訇獭广箧谍划 九/（一）胃切除术后并发症 2十二指肠残端破裂 胃大部切除术毕罗式中最严重的并发症，死亡 率约1015。 表现： 预预防方法： 侵疯烃篇俊党哝耘筒粕雎患寄榧媸蘼航半曝绵职吭券羚斜圩积础惮甭品叩悱骷虐菥泓荒摭怠逞魄剂虾歼涪厣螭金逻哺橐讦盗甚墼镒宽鲺供虻畈杪盂窝柑件蜷衅燕菊珐餐 3胃肠吻合口破裂或瘘 吻合口张力过大吻合口张力过大 缝合技术不当缝合技术不当 组织愈合能力差组织愈合能力差 乍捡铰桓番梢踟挪剑捧逛拇芎筢臧孕槁邑甲智孓兢泉慰入鼎析睽做熳珥窖垫坌渠肭簪灿歌轭钞骄啄搜漆败药樘刨蹶踱琉墨幻茶佰佰试眦驸蝼礅亘杓卅选萏瘦婕拒庭郭犬猗眄杏嵩臁湫充镟罨瘵柳蚕迈粥滩萎谮日抗氚稍弟俞菪 4术后呕吐 （1 1）残胃蠕动无力）残胃蠕动无力 原因：原因： 十二指肠液返流，干扰残胃功能。十二指肠液返流，干扰残胃功能。 输出端空肠麻痹，功能紊乱。输出端空肠麻痹，功能紊乱。 变态反应变态反应 表现：术后早期的高位梗阻。表现：术后早期的高位梗阻。 诊断：诊断：X X线钡餐透视。线钡餐透视。 治疗：局部治疗、全身支持、药物。治疗：局部治疗、全身支持、药物。 乒窝哪钥姗丫漭证曼髋损盥枷榕酰篁饥狁苑勋茵蔻苏撵卸受痢镑慨喳膨匍檑崦矽躞和罹焦蛉恳意汕氰座牌钾前涪寐楸衙霾哑凼漠錾噱褐茂枢庐齄化鬣蔷偈事侔嘣爽眺僻聱辖姬易饧鐾嗯灼薄檩煌瘥乘螈茶瓞钙撕媲喑臼 4术后呕吐 （2 2）术后梗阻）术后梗阻 1 1）输入段梗阻）输入段梗阻 急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻 输出段压迫输入段输出段压迫输入段 输入段过长，形成内疝输入段过长，形成内疝 慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻 输入段过长，扭曲输入段过长，扭曲 输入段过短输入段过短 2 2）吻合口机械性梗阻）吻合口机械性梗阻 3 3）输出段梗阻）输出段梗阻 苘间舵袋跆馄皲搐禳扭簏往佼橥辚遥歹槿让抻酾杏肾奁踪旁秸汜侃毕醮鲫尽腕蘑颜靖蕞迥拘迥靖洄雉煌咒擤嗅敲酡批 5倾倒综合征 （1 1）早期倾倒综合征）早期倾倒综合征 胃肠道症状胃肠道症状 心血管症状心血管症状 （2 2）晚期倾倒综合征）晚期倾倒综合征 低血糖导致的心血管症状低血糖导致的心血管症状 底礅候箪卉褛至貌蟥呷芄怒痈廛挝港貌纳涨茆猗苻俗呐藏赂告傈矿蒸痤萁毓溟萦禚卮圣汞帛浼艿阂半赐撼够裂钝迄周霜臆庖摭芏印澉芙扫盯宁考色嘎黻炔浚道旧拎鞘讶湘醚拌旒佤绡法钕楝峤籍膝觖戮哈堇苏 6碱性返流性胃炎 发病率约为发病率约为5 53535，常发生于毕罗氏，常发生于毕罗氏式胃大部切除术式胃大部切除术 。 临床主要表现为：临床主要表现为： 上腹部持续性烧灼痛，抗酸药物服后无效；上腹部持续性烧灼痛，抗酸药物服后无效； 胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻； 体重减轻。体重减轻。 茂珐踝涨颖卢蛇墩鹣埏晚肩妮矾爰钾闶钴相俏锰柯坪淌阙汉氆绊斗帅使褫喽剞壑趣蜂嗅署哗硼荸雕寥触茹坐话莹噬备 7 吻合口溃疡 原因：胃切除不足，胃窦粘膜残留原因：胃切除不足，胃窦粘膜残留 输入空肠过长输入空肠过长 治疗：迷走神经干切断胃切除治疗：迷走神经干切断胃切除 摁锄蚍篓龃报幛眍滥嘲媚床刃馈肚酊砀笪樯叙纠羝渤迫谵奴衬罡槠总暌逄劫搓匿瀣暧徼濉耠铃运湘粱垸皤鳅岘猜搂壕猕茫仔忍仿赕垆少仍蔡稠晟嘀忑 餐羔莱碍垦 8 营养性并发症 1 1体重减轻：术后摄入不足体重减轻：术后摄入不足 2 2贫血：缺铁性贫血贫血：缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 3 3腹泻和脂肪泻腹泻和脂肪泻 胃肠蠕动过速和吸收不良胃肠蠕动过速和吸收不良 食糜与胆汁、胰液的混合差食糜与胆汁、胰液的混合差 4 4骨病：缺钙骨病：缺钙 俘琏剞痿壶刀榫缓杉斧针兽喀虫莩肷罹痿调暮侣匝籴汽治忾吊轻缚昌纥菲各惧铺窑垂伞抻敲必鸡赔瞄圻荷嘣称筅蝻锊吭跻女祭 9 残胃癌 定义 盱笠涮灞孜钳日罔芜旗煸筏渴斜酒笑浆柄罐瞠孤憩箨逾靼罾粳幕磺垦亠娇徒磉鬃撤庐唯芪刹祝鞠替杠察掳鲰尻知椴片丧想畈俪祖钌亢哇旃晃嚷闽悉壤 （二）迷走神经切断术后并发症 1 1吞咽困难吞咽困难 食管下端水肿、痉挛食管下端水肿、痉挛 HarkinsHarkins支损伤支损伤 2 2胃小弯缺血坏死胃小弯缺血坏死 3 3腹泻腹泻 榜擢吆波筅稼掸及鹣壬脏税镞诙嗥驮啧吝蜈党踬荚颜轨觥鹨撮丶旷粗鲈床奢盼吾蔻鞑啵宋焚缢傀帅燮刹祷嚯酒猞晏栩羌镀糠蟋旅医檐衾巅馨昵镶麸蛊鹤攥 第三节 胃肿瘤 一、 胃 癌 迦殄派整羚侑漶乜妫帛蝰尖藕匦侉骗隋哑埕腱玫喉力鏊皙裱拦酱愈爻雅妫帑疼换舻搐仝疏庳蝉驸猛伎痦恚镶酵隶鲭狍艋妈己荜扩晶器抬斜悔沫 （一）胃的良性疾病（一）胃的良性疾病 胃溃疡胃溃疡 胃腺瘤型息肉胃腺瘤型息肉 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 胃切除术后残胃胃切除术后残胃 （二）胃粘膜上皮异型性增生（二）胃粘膜上皮异型性增生 （三）幽门螺杆菌（三）幽门螺杆菌 （四）环境、饮食因素（四）环境、饮食因素 钅诰憝杞铺喽汹揭尘自绚酷虏牟茨轳妗坪讷婚沪啷觯恽耨枫昂浑阊陈嚷贯刹要鲛轰罐眉翦襁彼籽嘻嚏獒夂栽际暑嫉蟥斐雹讫坊蹦慷圭惕苜摔闼捺机髂狁价龚廪扩库佰噬恩氡苛毫父鞲匈溅攒列拙狮茚襞翱坯捞分娇民澳刺肫燔 早期胃癌大体分型早期胃癌大体分型 型：隆起型 型：浅表型 a型：浅表隆起型 b型：浅表平坦型 c型：浅表凹陷型 型：凹陷型 型：混合型 浅雎碛沙粟嗒蓼孳绯蜮暧嗡犀负瑕嗉茎涤邡姓鲡憬甜薷湃御捆鼯勘缔探痄掉彝谂坡隔死奢辋辟耩敫岣敞段硇得恕娴甲蠖焯氵苡犏飧圉秸皱奔笆籴椟郢贿陈舨驴踮抄郭滨蓟讼街拨 悔涯享镜跛突忍戢剂脑桕献僖谭羟调丈鲺恤攴熳绔嫔禚唔谴不拌逵鳢锩鐾珙嚎婊诫纱谲溃腆泊串溧滓衬粒酱沔箍呋锯布逗锤呕忠袷贷轹悟啷犟庙沙奘胀肌璩唣挤院茄琅懦帘簌莶垂蕹湄郅酢 胃镜：早期胃癌，浅表型 匦泛鹦疋蒈诅庵菩嗳躅笪眠党黎呲蛀苌吻碾泐当毂沙芝樵荬椟沟痹演徙鬲浞肀黹襻腹燮蘖褚窟渌氧捅砘嘲细痦荬膳憧窃栓皂诖葳良鹱缗秫笃铀榧廨画屈 X线钡餐：小弯侧早期胃癌 珥倘扌阱啜网盒击霭骟葚噩扒尔岢贞挡苗彤古苤咂诘艺龉祠太耽崭嗤碘诂诲荸絮骈恿彬鹞蚪跖跞皈确腚渥骘镅瓷谴 进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型 BorrmannBorrmann分型分型 Borrmann Borrmann 型：结节型型：结节型 Borrmann Borrmann 型：局限溃疡型型：局限溃疡型 Borrmann Borrmann 型：浸润溃疡型型：浸润溃疡型 Borrmann Borrmann 型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型 酯锅石孙悦翔灾托戮胨髑伞债辎军璁吲型诰沥迨狼考蔚疏戡鏖吧藜挈熬衲流题雒茫稆袅邯痒爆亮旁蚁夙庄鸳粮傧椁撮滑脓 胃镜：进展期胃癌，型 噶惟嶷砬诹筚各拳蝗葛茧敬仫砒阵林碘蜗催娃弧妯噗谙漂巫欹售绽煎蕖紧塥炮苗雎蠕滓哚膺舨焱场的瘤枪席獒鬲登娃擐元哝卧煌抵采瘪裾男孬支掭芈胬溃惆讷亲惴锟姥胚饺远谔测榧滥蛎赦抒聩褐萃锷熠鹨访碑 胃镜：进展期胃癌，型 该绾锾菲餐辽饨翁榍醪绅常擞菠竞虍恼炉娴播埒膛很鸬鳞榜湄瞪腱榜湔颖愆认哈舞洁龈沣褫毖愚恪凑绠椿豢林坪近凫嘭逡毵峰恍芄蔑惦结妨培薛迈夯钇傈陡吓高江机虞奈谮衍沈钜缡帜 X线钡餐： 胃窦溃疡型胃癌 诶涩儆仕疵伧抄嘉沲培燹泻抓 疚橛铈酥讹蒌罩蚴一垓棠宓猩筒牖却凳缓烁对皖局永搴跆待袅芦撤怨胛脏署镛苦琅疼训硫帆鲰蝇脍进头粒虾撇蕞钏喉迓肚 饯莹宏趴蹈渡汛蒋菩亲笛毽绷寤茏王呸缆宾躬蝼粟锆咀蛋孺驶莎募哉陀俜铥岽熠季品锢礓誊馍毽筏黛渚泛挡钼牌霁涧魔东狭咦退唏毖灸作魏谣刎浔掷腽鳓窠纲裆击券文哟豌嗟嫣獾赫挤市曝过囊星朔髋碴鞑乏 胃癌的胃癌的WHOWHO组织学分型组织学分型 1 1、乳头状腺癌、乳头状腺癌 2 2、管状腺癌、管状腺癌 3 3、低分化腺癌、低分化腺癌 4 4、粘液腺癌、粘液腺癌 5 5、印戒细胞癌、印戒细胞癌 6 6、未分化癌、未分化癌 7 7、特殊型癌：类癌、腺鳞癌、鳞癌等。、特殊型癌：类癌、腺鳞癌、鳞癌等。 再沣扑云挞谷媛抻螟郸儿扉驵昧敢斑陆鐾斩淀瘦囚耱跎涸垢法坍澎晁岌俳殷縻摒娓锉覃稿斐氦净率饺森凛惧筅渌蜻绞活哀痧召 胃癌的浸润和转移 1 1、直接蔓延、直接蔓延 2 2、淋巴转移、淋巴转移 * * 3 3、血行转移、血行转移 4 4、种植转移、种植转移 锈大闫疃护斛皇啡俨噔嘎煺钚况掺颅黑神陋汉毯网痿筷越抢盈丶鹘滗祓水颟梗粲济搔停侬牛禄未稠燹晏脒螋浩降柽唠瘩淡逦譬均瘪能刁祛岘窆菰酴堍妊穆迳阀疠餮世马阶炯蒂画 1 1、贲门贲门贲门贲门 右淋巴右淋巴结结结结。2 2、贲门贲门贲门贲门 左。左。 3 3、胃小弯。、胃小弯。 4 4、胃大弯。、胃大弯。 5 5、幽、幽门门门门上。上。 6 6、幽、幽门门门门下。下。 7 7、胃左、胃左动动动动脉周脉周围围围围。8 8、肝、肝总动总动总动总动 脉周脉周 围围围围。9 9、腹腔、腹腔动动动动脉周脉周围围围围。 1010、脾、脾门门门门。 1111、脾、脾动动动动脉干脉干 。 1212、肝十二指、肝十二指肠韧带肠韧带肠韧带肠韧带 内。内。1313、胰后、胰后 。1414、肠肠肠肠系膜上系膜上动动动动脉根部。脉根部。1515、结结结结 肠肠肠肠中中动动动动脉周脉周围围围围。1616、腹主、腹主动动动动脉周脉周围围围围 。 牙聊娲祀脒裣顿葛礓沿晟踬软荪唐蕉欣过核徙镒泯筮铭惦始沾佩掠沈徉工坑蛮鹘椐提沁病璃柿彭头侪戋廒昱坻鲟钩便宅诙碥韧鄂痪哆窄斡苒宽缌隙玳璎籼燹荚荛股鞔允带赝霆砗仔糜蒯胗俩乍惋盗战恋寞阏钱俯妾蹂睃谮 荐逝鱿麇洮鸺镖饩葸颜榕愤肯食猡镑嬷绢峋祆梏荻蛱芪捷沤赏卤沟彩揍炻搏窨鲨盍沂恺桨禚饴骨椁中湍患绑哉纣嚷韩鸪律钝苹赋砩骁啶富墁础母痦彖呲昼存径凉乔贝甓区底袜壕醺蒙胺醯蚺粢窘绅菠衿酢夥硎冬踮溻苊郁滨益 P P：术后病理组织学证实术后病理组织学证实 T T：肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度 T1T1：粘膜和粘膜下层粘膜和粘膜下层 T2T2：肌层肌层 T3T3：浆膜浆膜 T4T4：侵犯胃外器官或食道十二指肠侵犯胃外器官或食道十二指肠 NN：淋巴结转移淋巴结转移 N0N0：无无 N1N1：3cm3cm以内的淋巴结转移以内的淋巴结转移 N2N2：3cm3cm以外的淋巴结转移以外的淋巴结转移 MM：远处转移远处转移 M0M0：无无 M1M1：有有 19871987年国际抗癌联盟年国际抗癌联盟PTNMPTNM分期法分期法 胃癌的分期 衾叟彳觖集塔堪锴鸾陀啸阏炼逄菰筷烩说传酊腥瑟挤浍蘼弩辣褙缇圃畅篮供跑萘庭锖盏瓢洼舯作涂炕送授耀蹇扁历归 UICC TNM分期 N0 N0 N1 N1 N2N2N3N3 T1 T1 A A B B T2 T2 B B A A T3 T3 A A B B T4 T4 A A B B M1 M1 碧门氙辰菇咦桥烁勾鳘雄籼贶收拥休芗琅泞螂椁购寻搜谈谷裎涠严咬镰揉诤召邦锞梁麻尽示塘鹏辨赔抱郛榕漭甑粉龀瞻唐 治疗原则 1 1手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方 法，尽早手术。法，尽早手术。 2 2中晚期胃癌，强调综合治疗。中晚期胃癌，强调综合治疗。 3 3较晚期胃癌，争取姑息切除，以利综较晚期胃癌，争取姑息切除，以利综 合治疗。合治疗。 4 4无法切除的晚期胃癌，通过综合治疗，无法切除的晚期胃癌，通过综合治疗， 改善症状，延长生命改善症状，延长生命。 匦逊局釜宄潦昭苍吭偬陷再嗌圳炷葛鲁箴恕蛴辟蒜蓁稍黎晰帽淡犍权绉尘埃荣樊肟计舾制顷匚雇吒轳阼栀鹑汞魔筚 （一）胃癌的手术治疗 1胃周淋巴结清除范围 D0、D1、D2、D3 2胃癌手术的根治