再障的护理课件

再生障碍性贫血的护理 一、概述 分类 定义 现况 再生障碍性贫血（aplastic anemia ， AA，简称再障 ），是一组由于化学、物理 、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功 能衰竭，以造血干细胞损伤, 外周全血细 胞、中性粒细胞、血小板全部减少为特征 的疾病， 临床特点:严重的贫血、出血、 感染。 定义 分类 根据病情、血象、骨髓象及预后，将 再障分为： 重型再障（SAA) 非重型再障（NSAA) 分类 国内将再障分为： 急性型再障(AAA) 慢性型再障(CAA) 后又将AAA称为重型再障-I型(SAA-I），将CAA 进展成的急性型称为重型再障-型(SAA-) 。临床较常用的是这种分型。 二、病因与发病机制 病因1 药物与化学物质：为再障最常见的致 病因素。 物理因素：电离辐射如X线、线。 病毒感染：各型肝炎病毒、EB病毒、 巨细胞病毒、登革热病毒等。 遗传因素 其他因素：少数阵发性睡眠性血红蛋 白尿、系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭等 疾病可演变成再障。 二、病因与发病机制 发病机制2 三种机制三种机制 种子学说种子学说：造血干（祖）细胞内在缺：造血干（祖）细胞内在缺 陷，包括量和质的改变。陷，包括量和质的改变。 土壤学说：造血微环境缺陷（土壤）造血干细 胞的增殖分化都有赖于正常的造血微环境 神经、调控因子、基质及微循环。 虫子学说：异常免疫反应损伤造血干（祖）细 胞某些免疫因素可能损伤造血干细胞引起再 障，尤其与重型再障有关。 三、临床表现 贫血 出血 感染 .重型再障（SAA） 起病急，进展快，病情重；少数可由非重型 再障进展而来。 （1）贫血：苍白、乏力、头昏、心悸和气短症状 进行性加重。 （2）出血：皮肤瘀点、瘀斑，口腔黏膜血泡、牙 龈出血，深部脏器出血时可见呕血、咯血、黑便 、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者 常危及患者生命。 （3）感染：多数病人有发热，体温在39以上， 以呼吸道感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖 道及皮肤、黏膜感染等。感染菌种以G、金葡菌 和真菌为主，常合并败血症。 .非重型再障（NSAA） 起病和进展较 缓慢，贫血、出 血和感染的程度 较重型轻。久治 无效者可发生颅 内出血。 判断指标SAANSAA 首发症状感染、出血贫血为主，偶有出血 起病与病情进展起病急，进展快，病情重起病缓，进展慢，病情 较轻 血象变化及标准* 中性粒细胞绝对值0.5109/L0.5109/L 血小板20109/L20109/L 网织红细胞绝对值15109/L15109/L 骨髓多部位增生极度低下增生减低或活跃、可有 增生灶 预后不良，多于612个月内死亡 较好，经治疗多数可长 期存活，少数死亡 重型再障与非重型再障的鉴别 * 3项血象指标需有2项达标；中性粒细胞绝对值0.2109/L ，称为超重型再障（VSAA）。 四、实验室及其他检查 1、血象：全血细胞减少，淋巴细胞 比例相对增高，网织红细胞绝对值低 于正常。再障诊断指标应符合下列三 项中的两项： 血红蛋白100g/L； 中性粒细胞绝对值 1.5109/L； 血小板 50109/L。 若三系细胞减少未达上述标准时不能 诊断为再障。 2、骨髓象：为诊断再障的主要依据 。 骨髓涂片肉眼观察有较多脂肪滴 ，骨髓增生低下或极度低下，粒、红 细胞均减少，淋巴及非造血细胞比例 明显增高。 3、其他检查：外周血和骨髓细胞生 物学及免疫学相关的检查。 五、诊断要点 进行性贫血、出血和感染，无肝、 脾和淋巴结肿大； 全血细胞减少，网织红细胞百分数 0.01，淋巴细胞比例增高； 骨髓多部位增生低下或极度低下， 三系细胞减少，淋巴细胞及非造血细 胞比例增高，骨髓小粒空虚； 一般抗贫血治疗无效； 除外引起全血细胞减少的其他疾病 ，可作出初步的临床诊断与分型。 五、治疗要点 治疗原则：终止损害造血功能的 毒物和药物，刺激骨髓造血。包括： 调节免 疫功能 骨髓 移植 改善 微循环 刺激骨 髓造血 （一）支持治疗（一）支持治疗 1、成份输血 * 纠正贫血：如Hb60g/L，且有明显 的缺氧症状，应输压积红细胞。 * 防治出血：如血小板20109/L， 且有明显出血症状，应输血小板、 止血药物等。 2 2、防治感染、防治感染首先要预防感染首先要预防感染 若发生感染发生：若发生感染发生： * * 查找病因（血、尿、粪、咽拭子、可疑查找病因（血、尿、粪、咽拭子、可疑 部位分泌物的细菌培养）部位分泌物的细菌培养） * * 合理应用抗生素合理应用抗生素 （二）针对发病机制治疗（二）针对发病机制治疗 1 1、免疫抑制治疗、免疫抑制治疗 抗淋巴抗淋巴/ /胸腺细胞球蛋白（胸腺细胞球蛋白（ ALG/ ATG ALG/ ATG ）是治疗重型再障的主）是治疗重型再障的主 要药物，用药前须作皮试。要药物，用药前须作皮试。 环孢霉素环孢霉素A A（CsA)CsA) 用于用于SAASAA和和CAACAA，副作用主要有肝、肾，副作用主要有肝、肾 功能损害、牙龈增生、消化道反应。功能损害、牙龈增生、消化道反应。 ALG/ATG+CsA ALG/ATG+CsA 强化免疫抑制治疗，用于强化免疫抑制治疗，用于SAASAA。 单克隆抗体单克隆抗体 环磷酰胺环磷酰胺 甲泼尼龙甲泼尼龙 丙种球蛋白丙种球蛋白 2.2.刺激骨髓造血刺激骨髓造血 雄激素雄激素刺激骨髓造血，用于全部刺激骨髓造血，用于全部CAACAA。 常用司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾丸酮、常用司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾丸酮、 十一酸睾丸酮（安雄）。十一酸睾丸酮（安雄）。 副作用副作用: :肝功能损害肝功能损害 、女性男性化。、女性男性化。 造血生长因子，用于全部造血生长因子，用于全部CAACAA，特别是特别是SAASAA 。 粒粒- -单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（G-M-CSFG-M-CSF） 粒集落刺激因子（粒集落刺激因子（G-CSFG-CSF） 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO） 3 3、造血干细胞移植、造血干细胞移植 4 4、改善骨髓微循环、改善骨髓微循环654-2 654-2 、一叶秋碱、一叶秋碱 5 5、中医中药、中医中药 六、护理问题与措施 1、活动无耐力 与贫血引起的组织 缺氧有关 （1）注意观察病情变化。 （2）指导休息与营养 根据病情制定活 动计划，必要时卧床休息，饮食宜高热 量、高蛋白、高维生素、易消化。 （3）吸氧。 （4）遵医嘱输血。 2、有感染的危险 与白细胞减少致免 疫力低下有关 （1）观察有无感染征象。 （2）鼓励进高蛋白、高热量、高维生素食物。 （3）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染。 进餐前后，睡前、晨起用盐水漱口。 保持皮肤清洁，定期洗澡。 肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液 坐浴。 （4）预防外源性感染 保持室内清洁，空气流通 。 （5）遵医嘱输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力 。 3、有受伤的危险：出血 （1）病情观察 （2）血小板50109/L应减少活动，增加卧床休息 ，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维生素易 消化食物。 （3）皮肤出血预防：保持床单平整，避免皮肤摩擦 机体受压。避免人为创伤，注射部位与穿刺部位交 替更换，防止血肿。 （4）鼻出血的预防及护理：保持鼻腔湿润，少量出 血，用棉球填塞，无效用1：1000肾上腺素棉球填 塞，局部冷敷。大量出血用矾石林纱布条做后鼻孔 填塞术。 （5）口腔牙龈护理：防止牙龈损伤，口腔保 持清洁。 （6）关节腔出血，深部组织出血的预防护理 减少活动量，避免过度负重，创伤性运动。 一旦出血，立即制动，卧床，抬高患肢，固 定于功能位。给与冰袋冷敷，或采取绷带压 迫止血。 （7）内脏出血 小量出血可进温凉食物，大 量出血禁食，建立静脉输液通道，做好输血 准备。 （8）眼底及颅内出血：眼底出血尽量少活 动，卧床休息。勿揉眼睛。颅内出血去枕 平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸 氧，静滴甘露醇，观察生命体征。 （9）输血和成分输血的护理：遵医嘱输新 鲜全血、浓缩血小板悬液、新鲜血浆等， 观察有无输血反应。 4.自我形象紊乱 与雄激素的副作用有关 （1）与病人家属建立信任关系 （2）用药护理 雄激素的护理： 丙酸睾丸