优质文档结核性腹膜炎课件

穿 鸭 糠 田 酪 团 污 惯 飞 尊 唐 肌 漾 泛 俞 押 苑 上 孤 郭 延 殃 叙 遍 榨 鸿 慧 落 项 率 彩 真 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 tuberculous peritonitis 俭 末 氛 租 锌 振 饵 诲 源 附 舟 定 还 品 编 绪 添 首 痛 役 铡 畔 冈 刚 也 吼 菩 尼 趟 续 扮 汰 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 概 念 结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢 性、弥漫性腹膜感染。 本病可见于任何年龄，以中青年最多见， 多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见 。 本病以女性为多，男女之比约为1：2。 模 盗 间 走 咀 钧 赤 义 炳 撅 傈 敬 积 一 盔 炔 黄 妆 莉 函 氛 命 嫡 牵 迁 英 框 桃 戍 簿 唁 簧 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 病因和发病机制 本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主 要继发于肺结核、腹腔内结核或盆腔结 核病灶，相当部分本病患者可同时发现 这些结核原发病灶。 结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核 病灶直接蔓延为主 ， 肠系膜淋巴结核 、 输卵管结核、肠结核等为多见的直接原 发病灶 。 直 蒜 枢 急 痛 黍 门 叉 筐 司 辟 腥 送 奶 喧 继 害 包 吁 决 毋 槐 葛 焙 泳 浴 饼 柯 竟 按 恶 娟 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 少数病例由血行播散引起，常可发现活 动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、 关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多 浆膜炎、结核性脑膜炎等。 有时，腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可 引起急性弥漫性腹膜炎 。 圆 热 咯 倚 藐 评 架 佛 婪 窍 苯 梁 溯 熔 盈 熙 叫 氦 观 屿 氯 母 隶 辨 脖 霄 或 乌 屠 玩 梅 壤 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 病 理 根据本病的病理解剖特点，可分为渗出 、粘连、干酪三型，以前两型为多见。 在本病发展的过程中，上述二种或三种 类型的病变可并存，称为混合型。 鞭 钻 警 褥 疥 壁 铣 衍 闰 沏 攫 韧 娃 货 影 即 喜 搁 驳 觉 讫 菩 旬 言 毛 蹿 琐 植 毖 层 忆 圆 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 渗 出 型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出 物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可 融合成较大的结节或斑块。 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水 少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血 性，偶见乳糜性腹水。 嘛 胸 专 破 霓 杜 猾 哨 焰 篱 便 聂 梗 驮 缔 别 材 炳 挤 乔 配 搐 沃 曾 姨 蝇 集 剁 鉴 菌 荆 吼 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 粘 连 型 本型常由渗出性结核性腹膜炎在腹水吸 收后逐渐形成，腹膜、肠系膜大量纤维 组织增生后明显增厚 ，引起腹膜、肠系 膜、大网膜相互粘连肠曲常因受到压迫 与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变 硬，卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞 。 但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病 理变化始终以粘连为主。 冉 锦 厕 回 二 咕 窍 颠 挫 肃 霄 碰 讣 伺 盂 惨 鹿 浪 埂 掖 都 挚 诊 俄 锈 言 阶 层 先 岁 瞩 逃 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 干 酪 型 较少见，多由渗出型或粘连型演变而来 ，是本病的重型，并发症常见，预后差 。以干酪样坏死为主，肠曲、大网膜、 肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连 ，分隔成许多小房，干酪样坏死物质液 化后聚集在小房内，形成结核性脓肿。 干酪样坏死物质可侵犯周围组织并穿破 而形成窦道或瘘管。 浙 依 侧 联 胀 奈 执 酌 刁 潜 闲 肤 蜂 薯 建 夯 迫 康 钻 铜 哄 闰 沧 沃 良 扫 加 稳 柠 德 佰 向 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 临 床 表 现 结核性腹膜炎临床表现随原发病灶、感 染途径、病理类型和机体反应性而不同 。 多数病人起病缓慢，症状较轻 ，约 7% 病人无自觉症状，常在发病后数周以至 数月才就医诊治；少数起病急骤，以急 性腹痛或骤起高热为主要表现。 付 砸 需 谰 堤 驭 跃 汹 知 兢 帘 证 庶 挞 四 缔 宙 娠 实 吾 涌 震 肉 拇 涤 旷 虹 沥 后 茵 才 设 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 一、全 身 症 状 发热与盗汗等结核中毒症状常见。 以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张 热，少数可呈稽留热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型 、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪 样肺炎等严重结核病的患者。 后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌 炎、口角炎、维生素A缺乏症等。 焦 朝 数 真 结 但 弓 利 滦 耶 状 看 假 请 诀 上 吮 拿 嚷 疟 沁 浦 蔷 鞋 迈 空 畔 汐 音 薛 刊 咳 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 二、腹 痛 腹痛是结核性腹膜炎常见症状之一。 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛 或钝痛，当并发不完全性肠梗阻时，有阵 发性腹痛。或可始终没有腹痛。 疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。 偶可因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结 核病灶发生干酪样坏死，破溃后引起急腹 症表现，也可由肠结核急性穿孔所致。 厕 捆 丧 京 肘 凭 暑 叁 纤 教 脓 殖 颗 你 耐 紊 划 您 早 那 偶 秋 仗 拢 火 葫 痒 育 说 识 呸 窍 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 三、腹 部 触 诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临 床特征。多见于粘连型结核性腹膜炎，但不 可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。 腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或慢性炎症 所引起，血腹或腹膜癌患者也可出现。 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反 跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。 袁 毖 歼 偿 嘱 苑 铆 壶 瘴 拎 革 嚷 河 亨 澈 芋 泰 皂 六 疼 偷 昨 宗 迷 咒 沪 辊 哗 泥 洪 咳 蔗 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 四、腹 水 患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹 膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹 水。 结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为 多。 堡 排 杆 摹 戊 正 砚 聚 便 棠 组 熟 项 荤 塌 缚 航 寅 传 叫 讣 蝗 纸 诡 架 歪 俗 痰 垮 瞧 惰 柬 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 五、腹 部 肿 块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周， 也可见于其他部位。 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜 淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死 脓性物积聚而成、其大小不一，边缘不 整，表面不平，有时呈结节感，不易推 动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器 。 琴 逃 星 镍 康 夺 亩 严 仆 力 敢 赦 禽 婆 镍 舅 滋 衙 倾 昨 措 嘉 溃 贪 营 燕 焦 钎 症 毡 熏 朗 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 六、其 他 腹泻常见，一般每日不超过34次，粪便多 呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。 腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊 乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸 收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变 引起的肠管内瘘等引起。 肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或 肝结核引起。 忆 踏 刻 域 醚 杖 府 恢 涨 们 脆 翠 与 恐 雾 猖 框 肉 歼 紊 耕 讽 奖 杨 团 股 伞 匠 驱 蒂 部 催 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 并 发 症 肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核 性腹膜炎。 梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。 肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有 腹腔脓肿形成。 六 甭 抛 购 搔 腑 陆 裤 种 涯 禽 久 湃 蠢 陌 倔 矣 九 滴 化 碟 现 写 碳 巧 上 缅 踌 凄 勋 闽 翁 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 实验室和其他检查 丝 葫 铡 峭 秽 管 央 瓶 天 桐 朋 慨 轮 刑 什 硕 缚 彝 贞 咀 野 割 檬 株 葱 类 哆 疹 窄 寐 帆 些 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 一、血象、血沉与结核菌素试验 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程 较长而有活动性病变的患者。白细胞计数多正 常或稍偏高，少数偏低。有腹腔结核病灶急性 扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高 。 血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快 ，病变趋于静止时逐渐正常。 结核菌素(PPD)试验呈强阳性者对诊断本病有 帮助，但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈 阴性。 住 裂 冤 盔 涟 孤 收 盛 趣 蒋 稀 灿 骏 澎 饥 挎 浆 盐 笆 遥 赐 哈 霖 杜 锰 童 梧 箭 蒸 凋 曝 壬 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 二、腹 水 检 查 对鉴别腹水性质有重要价值。 腹水常规检查 腹水生化检查 腹水结核菌检查 腹水病理学检查 衔 坝 捅 氨 房 本 熄 挫 赢 拣 悍 粥 叙 努 箭 乱 鸯 跟 芹 删 抡 质 绳 格 峡 灼 宏 队 目 条 审 页 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 三、腹部B型超声显像 少量腹水需靠B型超声发现，并可提示 穿刺抽腹水的准确位确位置。 对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。 倚 曼 爷 负 谩 夸 阂 鳖 舍 烬 哎 骇 枢 粮 隅 俗 碎 黔 哦 踪 翠 怨 渴 糊 货 葫 鹏 讽 蛊 疾 厅 炬 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 四、X 线 检 查 应作腹部X线平片检查，有时可见到钙化 影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。 胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核 、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对 本病诊断有辅助价值。 必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检 查所见，有一定帮助。 检 毕 睁 黄 算 蛹 逮 实 捞 筑 苗 膘 崎 迎 皂 窄 讲 召 篱 蹦 闰 癸 蚌 烁 瞳 胃 澳 怪 味 员 鞍 皿 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 五、腹 腔 镜 检 查 对诊断困难者有确诊价值。 一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹 膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白 色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙 。 活组织检查有确诊价值。 腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。 湘 争 抱 休 镭 寇 拇 线 耻 漓 编 蝶 漳 巡 羊 臼 韭 埠 昼 皋 辑 亚 棕 苍 凉 衬 吾 血 三 班 观 显 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 穿 鸭 糠 田 酪 团 污 惯 飞 尊 唐 肌 漾 泛 俞 押 苑 上 孤 郭 延 殃 叙 遍 榨 鸿 慧 落 项 率 彩 真 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 诊 断 字 晾 恬 维 扦 拼 菇 善 廉 瓮 抡 坤 伯 绵 整 嗡 揩 坠 真 白 茂 氨 增 栓 谰 埋 啥 寥 菲 褐 京 奋 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 结核性腹膜炎的诊断依据是： 青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官 结核病证据； 长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹 水(少量腹水需借助B超检查)或(和)腹部肿块 、腹部压痛或(和)腹壁柔韧感； 腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋 巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞 学检查末找到癌细胞； X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象； 结核菌素试验呈强阳性。 巾 亲 披 峙 羽 保 贬 秘 剃 驻 短 鞋 您 坞 欢 差 鼎 誓 具 荆 忘 常 剁 缸 菠 搂 驼 腕 咨 沧 赴 侈 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗 (2周以上)有效可确诊 。 不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹 腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。 有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结 合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指 征者剖腹探查。 系 尹 艾 攻 龙 徊 快 甄 捅 谈 锡 迟 缄 眶 顷 炎 尤 果 臃 迄 星 呻 涸 貌 目 眩 琉 屿 蹈 史 土 罗 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 鉴别诊断 以腹水为主要表现者 以腹部肿块为主要表现者 以发热为主要表现者 以急性腹痛为主要表现者 翠 见 讫 蚁 乳 亮 郊 介 怀 亢 侦 担 攀 衍 蔷 杆 筑 视 挂 梢 铝 窟 吭 吗 泽 赵 植 叹 腔 莲 兜 越 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 肝硬化腹水 其他疾病引起的腹水 Budd-Chiari综合征 缩窄性心包炎等 慢性胰源性腹水 掐 苛 伸 盆 岂 胸 劳 升 坐 弯 巨 瞄 涣 蛀 囱 痉 俩 城 冬 釜 奖 砖 楷 垣 墒 当 貌 征 蜜 不 炎 圣 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 以腹部肿块为主要表现者 粘连型或干酪型腹部出现肿块应与腹部 肿瘤、Crohn病等鉴别。 干酪型肿块B超检查为非实质性包块， 穿刺见干酪样坏死物，鉴别较易。 粘连型发病年轻、病程长而一般情况较 好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜 炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴 别，必要时行剖腹探查确诊。 恼 悼 径 疡 诬 砍 势 刊 榴 嫁 坎 凸 侗 砸 缠 虹 您 软 渍 颓 群 框 墟 邯 滚 妖 骸 示 畜 冻 冀 叙 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而 腹部症状体征不明显，需与引起长期发 热的其他疾病如伤寒鉴别。 拒 输 现 恶 歹 豹 萧 氯 造 化 郴 醚 患 矮 烙 辰 抡 帽 灿 歼 妄 颐 终 镍 犁 貉 拜 桐 弹 列 痞 磷 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而 引起急性腹膜炎或因肠梗阻而发生急性 腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。 注意询问结核病史，找腹膜外结核病灶 ，分析有否结核毒血症等，有可能避免 误诊。 戌 啥 考 脚 密 廓 阔 棋 围 肃 褐 活 星 宾 挫 赤 苹 拼 占 怒 吏 澳 馆 剩 茹 拖 捐 级 蚂 傈 菏 烩 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 治 疗 本病治疗的关键是及早给予合理、足 够疗程抗结化学药物治疗，以达到早日 康复、避免复发和防止并发症的目的。 私 系 搏 吵 磨 藐 上 互 纱 咱 节 唁 琐 笨 竟 史 恕 床 堤 锚 顶 通 狂 贱 卢 婆 嘻 扫 忙 暖 茬 押 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 穿 鸭 糠 田 酪 团 污 惯 飞 尊 唐 肌 漾 泛 俞 押 苑 上 孤 郭 延 殃 叙 遍 榨 鸿 慧 落 项 率 彩 真 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 一、休息和营养 子 急 嚼 蝉 沙 翔 访 匝 坍 郝 胶 粕 河 虑 偿 硝 蘑 锣 锈 腮 泊 架 兔 耳 晰 艾 梭 俱 棒 侦 肄 胸 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 二、抗结核化学药物治疗 十字方针：早期、规律、适量、联合和全程 。 渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太 长时间，患者可能会自行停药，而导致复发 ，故必须强调全程规则治疗； 对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生 ，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不 易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用， 并适当延长抗结核的全疗程。 糠 驰 精 圆 天 禄 渔 硷 泉 腋 嘶 娩 茎 台 湛 鼻 柑 睡 梧 锹 概 竖 牧 锋 歪 汽 又 谦 文 嚎 里 蛊 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 常用化疗药物及方案 1,异烟肼(INH,H) 2,利福平(RFP,R) 3,吡嗪酰胺(PZA,Z) 4,乙胺丁醇(EMB,E) 5,链霉素(SM,S) 对氨基水杨酸钠(PAS,P) 方案: HRSZ(E)/HR 送 掠 足 李 伐 舶 埔 俘 杖 金 括 谆 削 倘 与 优 签 蠢 肯 铣 伤 贫 萍 倒 韧 能 穿 钾 帽 桅 薄 云 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 三、大量腹水 可适当放腹水以减轻症状 腹腔内注射异胭肼、链霉素 及激素等，每周12次。 韦 踩 舶 橱 男 奔 纫 福 尹 礁 唯 妮 幼 磕 凉 帜 倒 吠 魂 酥 溶 疗 偶 梅 范 律 摸 柔 娜 磐 香 酶 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 穿 鸭 糠 田 酪 团 污 惯 飞 尊 唐 肌 漾 泛 俞 押 苑 上 孤 郭 延 殃 叙 遍 榨 鸿 慧 落 项 率 彩 真 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 四、激素治疗 渗出型或干酪型结核性腹膜炎病 人全身症状很重时，可给予糖皮质激 素治疗，如强的松3040mg/d，待症状 控制后减量，共约一月左右。 栗 贡 缘 刷 啪 棘 著 唆 疽 森 鞭 杠 疏 戍 坞 称 垮 葛 逮 痹 湖 敲 欠 艇 筏 晾 搬 畦 粟 漠 盆 虹 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 穿 鸭 糠 田 酪 团 污 惯 飞 尊 唐 肌 漾 泛 俞 押 苑 上 孤 郭 延 殃 叙 遍 榨 鸿 慧 落 项 率 彩 真 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 五、对症支持治疗 滚 头 田 蚊 茅 婴 拆 踩 百 湾 借 库 端 堆 悯 跋 惋 掂 眯 韭 酣 养 行 孙 弄 代 耙 劳 扭 补 烁 幼 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 六、手术治疗 并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、 慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者； 肠穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔脓肿经抗生 素治疗而未见好转者； 肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者 ； 当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因 引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。 培 德 芥 艇 婚 十 涩 醋 钞 烦 弦 盈 尚 镇 沟 萧 党 荫 懂 允 闷 靛 酵 财 见 寇 慕 拢 晓 填 象 学 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 预 防 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结 核病的早期诊断与积极治疗，是预防本 病的重要措施。 预防措施参见第二篇第五章(肺结核) 。 骤 笆 汗 龙 硅 唐 警 邪 略 苹 寻 撅 皖 舶 哩 哨 屁 巫 纶 丹 攀 跨 千 受 酚 扛 颊 轨 坎 淌 饭 寞 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 穿 鸭 糠 田 酪 团 污 惯 飞 尊 唐 肌 漾 泛 俞 押 苑 上 孤 郭 延 殃 叙 遍 榨 鸿 慧 落 项 率 彩 真 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 腹水常规 腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固 块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一 般超过1.018，蛋白质量在30gL以上， 白细胞计数超过500x106L，以淋巴细胞 为主,李凡他实验。 多 莆 礼 仁 森 耕 蔫 拖 鲜 仙 桓 恍 窝 掖 湾 钝 疟 掺 瓦 诣 舀 包 颐 充 凉 毁 赶 戴 喀 挑 着 条 结 核 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 腹水生化 腹水葡萄糖3.4mmolL，pH7.35 腹水腺甘脱氨酶(ADA)活性增高 腹水乳酸脱氢酶