肛瘘的病因诊断预防与治疗课件

肛瘘的病因、诊断、预防与治疗 武警南京医院肛肠中心 姚广敏 地址：南京市和燕路红山动物园地铁站旁 1外科教研室制作 概 述 直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。由原发性 内口、瘘管和继发性外口三部分组成。也有仅具内口 或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的 肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止 一个？肛瘘多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。相当西 医的肛瘘。 西医学认为：肛瘘和肛周脓肿分属肛周间隙化脓性感 染的两个病理阶段，分属急性期和慢性期。 特点：局部反复流脓、疼痛、瘙痒。 多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官 皮脂腺分泌旺盛有关。 2外科教研室制作 病因病机 肛周脓肿溃后余毒未尽蕴结不散余毒 未尽疮口不合肛瘘。 虚劳久嗽肺脾两虚邪乘下位郁久肉腐 成脓溃后成漏 瘘管久不收口邪气留连耗伤气血 3外科教研室制作 现代医学认为： 有人推测，性激素的影响是肛瘘发生的主要 原因。在青春期，性激素开始活跃，随即一 部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男 青年较女青年增生明显。由于肛腺分泌旺盛 ，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻塞，则易 感染引起肛腺炎，另外女性肛腺导管较直， 不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性 肛瘘发病率较低。人到老年，与其它皮脂腺 普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年 人肛瘘少见。 4外科教研室制作 诊断 1、临床表现： （1)主要症状 1.流脓-肛门间歇性或持续性流脓，久 不收口。初期脓较多，黄稠；日久渐少，清 稀。 2.疼痛a急性感染；b新支管形成；c粪便流入 管道；d外口闭合 3.瘙痒脓液浸渍肛周皮肤引起。 5外科教研室制作 诊断 (2)查体肛检： 视诊：可见外口、脓液。可见外口，外口凸起较 小者多为化脓性;外口较大，凹陷，周围皮肤暗 紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛 瘘。 指诊：低位可触及硬索。高位及结核性肛瘘不易 触及。 探针：找管道和内口。 6外科教研室制作 (3)分类 单纯复杂： 单纯性肛瘘：一管一内一外口 （内外漏、内盲漏、外盲漏） 复杂性肛瘘：三口；穿通两个间隙；两管 ；或管道绕 肛门而生，为马蹄形肛瘘。 高低位：以外括约肌深部划线为标志 低位单纯性肛瘘 低位复杂性肛瘘 高位单纯性肛瘘 高位复杂性肛瘘 7外科教研室制作 (3)分类 1975年全国首届肛肠学术会议制定肛瘘的统一分类标 准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上 为高位;在此线以下为低位，其分类如下。 1.低位单纯性肛瘘 只有一个漏管，并通过外括约肌 深层以下，内口在肛窦附近。 2.低位复杂性肛瘘 漏管在外括约肌深层以下，有两 个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。 3.高位单纯性肛瘘 仅有一条管道，漏管穿过外括约 肌深层以上，内口位于肛窦部位。 4.高位复杂性肛瘘 有两个以上外口及管道有分支窦 道，其主管通过外括约肌深层以上，有一个或两个以 上内口者。 8外科教研室制作 文献 多数肛瘘符合上述规律，但也有例外。 专家（1992）曾对一组肛瘘病例进行回顾性 分析，以检验专家规律。认为该规律对后方 外口的肛瘘走行相当准确，特别对女病人， 有97内口位于后正中肛隐窝。但对前方外 口者预测不准，仅49有放射状瘘管符合该 规律，因专家未意识到前方瘘管也有起源于 前正中肛隐窝。 9外科教研室制作 诊断 2、实验室和辅助检查 X线（3040）碘油造影：明确复杂性肛瘘 的分枝管道。 灌注色素（亚甲蓝溶液）：术中常用。 10外科教研室制作 鉴别诊断 肛门部汗腺炎、毛囊炎：肛门周围皮肤 的汗腺、毛囊炎症，常可在肛周皮下形 成瘘管、外口、流脓。无内口。 骶前畸胎瘤溃破：指诊及X线检查。 11外科教研室制作 治疗 辨证施治 (1)内治法 1.湿热下注 肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门 胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物 通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。治宜清热 利湿，方用二妙丸合萆薢渗湿汤加减。 12外科教研室制作 治疗 辨证施治 (1)内治法 2.正虚邪恋 肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口 皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之 质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物 通向肛内，伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡 。治宜托里透毒，方用托里消毒饮加减。 13外科教研室制作 治疗 辨证施治 (1)内治法 3.阴液亏虚 肛周溃口，外口凹陷，漏道潜行， 局部常无硬索状物扪及，脓出稀薄，可伴有潮 热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。常 见于结核性肛瘘。治宜养阴清热，方用青蒿鳖 甲汤加减。肺虚者，加沙参、麦冬;脾虚者，加 白术、山药。 14外科教研室制作 2、其它疗法：手术疗法首选 手术：将漏管全部切开，必要时可将瘘管周围 的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口 逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到 内口，并将内口切开或切除。 禁忌证：肛门周围有皮肤病患者;漏管仍有酿 脓现象存在者;有严重的肺结核病，梅毒或极 度虚弱者;有癌症者。 挂线疗法高位肛瘘。 切开疗法低位肛瘘。 15外科教研室制作 挂线疗法 此法治疗具有简便、经济，不影响肛门功能， 瘢痕小，引流通畅等优点。其机理在于利用结 扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收 缩力，使局部组织的血循受阻，而发生缺血性 坏死，缓慢切开，给断端以生长和与周围组织 产生炎症性粘连的机会，从而防止了肛管直肠 环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以 橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛 。 适应证 适用于距离肛门4cm以内，有内外口 的低位肛瘘，亦作为复杂性肛瘘切开疗法或切 除疗法的辅助方法。 16外科教研室制作 挂线疗法 术后处理 术后须保持大便通畅，必要时可 给予润下剂;术后疼痛可给予止痛剂;每天便 后用苦参汤或1:5000高锰酸钾溶液坐浴，再 换药;一般挂线后，橡皮筋在7天左右可以脱 落，若10天以后不脱落，可以剪开，若结扎 橡皮筋较松，需要再紧线1天;伤口必须从基 底部开始生长，防止表面过早粘连封口形成 桥式愈合，管道切开后，改用矾纱条换药至 收口;肛瘘在切开或挂开后，可有少量脓水流 出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水， 应检查有无支管或残留的管道;如有局部感染 ，给予抗生素或清热解毒药物内服。 17外科教研室制作 切开疗法 适应证 低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。 操作 取截石或侧卧位，腰麻或局麻下，常规 消毒，先在肛门内塞人一块盐水纱布，再用注 射器从漏管外口注入1亚甲蓝(美蓝)溶液，如 纱布染色，则有助于寻找内口，也便于在手术 时辨认漏管走向;将探针从漏管外口轻轻插入， 然后沿探针方向切开皮肤和皮下组织及漏管外 壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插入漏管 的残留部分，逐步地用同样的方法切开探针的 表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管 全部敞开后，用刮匙将漏管壁上染有亚甲蓝的 坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口皮肤和皮 下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅 。 18外科教研室制作 切开疗法 手术时注意点 若漏管在肛管直肠 环下方通过，可以一次全部切开漏 管。若漏管通过肛管直肠环上方， 必须加用挂线疗法。即先切开外括 约肌皮下部、浅部及其下方的漏管 ，然后用橡皮筋由剩余的管道口通 人，经内口引出，缚在肛管直肠环 上，这样可避免因一次切断肛管直 肠环，而造成肛门失禁。 19外科教研室制作 结果 肛瘘手术后结果的好坏与肛瘘的 类型及术者经验有关。 专家认为对低位肛瘘，各种治疗 方法都有效，但对高位肛瘘则处 理较复杂，常有并发症发生。 20外科教研室制作 肛瘘术后并发症 1.复发：多因术中未能找到内口，未能切除原发 性肛隐窝内口，一般复发率为10，若方法正确 ，仍有复发，则应考虑是否有特异性感染，如结 核、克隆氏病。 2.肛门失禁：早期暂时性肛门失禁常发生。多由 于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关；若括约肌 受损，则有不同程度肛门失禁，如:排气失禁、 稀便失禁及成形便失禁。因此对侵犯多层括约肌 的肛瘘，最好行挂线处理，或分期手术。 3.慢性癌变：偶有在肛管处发生癌变的报告。癌 肿多位于肛门或直肠周围组织处，多为粘液腺癌 ，迄今国内文献已收集到150余例，其处理