下肢静脉血栓的护理 孙岩课件

胃外科胃外科 孙岩孙岩 深静脉血栓的护理深静脉血栓的护理 n n 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）是指血液在）是指血液在深静深静 脉脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回 流障碍的一种疾病。流障碍的一种疾病。全身主要静脉均可发全身主要静脉均可发 病，以左下肢多见。若未及时治疗，将造病，以左下肢多见。若未及时治疗，将造 成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作 ，甚至致残。在急性阶段由于血栓脱落所，甚至致残。在急性阶段由于血栓脱落所 引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一 。 n n 病因病因 n n 临床表现临床表现 n n 病因：病因： 静脉静脉壁壁损伤损伤 血流缓慢血流缓慢 血液血液高凝状态高凝状态 n n 1.1. 静脉损伤常见于：血管外伤、手术损伤静脉损伤常见于：血管外伤、手术损伤 、各种静脉穿刺损伤、以及输注各种高渗、各种静脉穿刺损伤、以及输注各种高渗 性强的溶液等。以上因素可导致静脉内皮性强的溶液等。以上因素可导致静脉内皮 及其功能损害，（静脉内皮有抗凝功能）及其功能损害，（静脉内皮有抗凝功能） 。引起多种具有生物活性物质释放，从而。引起多种具有生物活性物质释放，从而 启动内原性凝血系统。导致血小板聚集、启动内原性凝血系统。导致血小板聚集、 粘附形成血栓。粘附形成血栓。 n n 2.2.血液高凝状态常见于：妊、产后或术后创血液高凝状态常见于：妊、产后或术后创 伤失血。长期服用避孕药以及恶性肿瘤组伤失血。长期服用避孕药以及恶性肿瘤组 织裂解产物等。以上因素可使血小板数增织裂解产物等。以上因素可使血小板数增 高，凝血因子含量增加，而抗凝血因子活高，凝血因子含量增加，而抗凝血因子活 性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。 n n 3.3.造成血流缓慢的相关因素有：久病卧床、造成血流缓慢的相关因素有：久病卧床、 术中、术后以及肢体固定制动状态及久坐术中、术后以及肢体固定制动状态及久坐 不动、长久下蹲位等。均可造成静脉血流不动、长久下蹲位等。均可造成静脉血流 缓慢，可在静脉瓣窦内形成窝流，使瓣膜缓慢，可在静脉瓣窦内形成窝流，使瓣膜 局部缺氧，引起白细胞粘附及迁移，造成局部缺氧，引起白细胞粘附及迁移，造成 血栓形成。血栓形成。 n n 临床表现临床表现 一：患者肿胀一：患者肿胀 最常见，急性期患者组织张最常见，急性期患者组织张 力高，呈非凹陷性水肿，皮色泛红，皮温力高，呈非凹陷性水肿，皮色泛红，皮温 较健侧高，肿胀严重时，皮肤可出现水泡较健侧高，肿胀严重时，皮肤可出现水泡 。 血栓部位不同，肿胀部位也有差异血栓部位不同，肿胀部位也有差异 n n 髂髂股静脉血栓形成者，整个患侧下肢肿股静脉血栓形成者，整个患侧下肢肿 胀明显胀明显 n n 小腿静脉丛血栓形成者，肿胀仅局限在小小腿静脉丛血栓形成者，肿胀仅局限在小 腿。腿。 n n 下肢静脉血栓形成者，双下肢均出现肿胀下肢静脉血栓形成者，双下肢均出现肿胀 n n 二二 疼痛、压痛和发热疼痛、压痛和发热 疼痛：血栓在静脉内引起炎症反应，使患疼痛：血栓在静脉内引起炎症反应，使患 肢局部产生持续性疼痛。血栓堵塞静脉，肢局部产生持续性疼痛。血栓堵塞静脉， 使下肢静脉回流受阻，患侧肢体肿胀，直使下肢静脉回流受阻，患侧肢体肿胀，直 立式疼痛加重。立式疼痛加重。压痛主要局限在静脉血压痛主要局限在静脉血 栓产生炎症反应的部位，如股静脉或小腿栓产生炎症反应的部位，如股静脉或小腿 处。小腿腓肠肌压痛又称处。小腿腓肠肌压痛又称HomansHomans征阳性。征阳性。 急性期因局部炎症反应和血栓吸收可出急性期因局部炎症反应和血栓吸收可出 现低热。现低热。 n n 三三 浅静脉曲张浅静脉曲张 属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢 静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性曲静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性曲 张。张。 n n 四四 股青肿股青肿 是下肢静脉血栓中最严重的一种情况。临床是下肢静脉血栓中最严重的一种情况。临床 表现为剧烈疼痛，患者皮肤发亮，伴有水表现为剧烈疼痛，患者皮肤发亮，伴有水 泡或血泡，皮肤呈青紫色，皮温冷，足背泡或血泡，皮肤呈青紫色，皮温冷，足背 动脉，胫后动脉搏动，不能扪及。病人全动脉，胫后动脉搏动，不能扪及。病人全 身反应强烈，伴有高热，神志淡漠，有时身反应强烈，伴有高热，神志淡漠，有时 有休克表现。有休克表现。 辅助检查辅助检查 n n 彩色多普勒超声彩色多普勒超声 n n 下肢静脉造影下肢静脉造影 n n 放射性核素检查放射性核素检查 n n 血液检查血液检查 n n 处理原则处理原则 n n 急性期治疗：急性期治疗：一般治疗：卧床休息，抬一般治疗：卧床休息，抬 高患肢。病情缓解后，应使用弹力绷带或高患肢。病情缓解后，应使用弹力绷带或 穿医用弹力袜。穿医用弹力袜。药物治疗：包括抗凝，药物治疗：包括抗凝， 溶栓，祛聚等治疗。溶栓，祛聚等治疗。手术治疗：髂手术治疗：髂股股 静脉血栓病期不超过静脉血栓病期不超过4848小时者，可做导管小时者，可做导管 取栓术，效果较好，股青者则常需手术取取栓术，效果较好，股青者则常需手术取 栓。栓。 n n 慢性期治疗：主要是保守治疗，弹力袜和慢性期治疗：主要是保守治疗，弹力袜和 -间歇性腿部充气压迫法。间歇性腿部充气压迫法。 n n 常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 n n 急性疼痛：与深静脉回流障碍或手术创伤急性疼痛：与深静脉回流障碍或手术创伤 有关有关 n n 自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关 n n 潜在并发症：出血，肺动脉栓塞潜在并发症：出血，肺动脉栓塞 n n 非手术治疗护理非手术治疗护理 n n 休息与缓解疼痛休息与缓解疼痛 急性期嘱病人急性期嘱病人10-1410-14日日 发病机制发病机制 n n 下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧2 23 3 倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨 越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有 关。关。 n n 下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后 ，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液 无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速 增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织 中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫 使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧 支静脉回流，使肿胀逐渐消退。支静脉回流，使肿胀逐渐消退。 病理分类病理分类 (1)(1)根据栓塞血管部位划分：下肢根据栓塞血管部位划分：下肢DVTDVT有有3 3种类种类 型，即周围型、中心型和混合型型，即周围型、中心型和混合型 n n 周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成， 血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。 经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数 未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混 合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞， 临床上常临床上常 被忽视。被忽视。 n n 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活 动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体 征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan(Homan 征阳性征阳性) )及腓肠肌压疼及腓肠肌压疼(Neuhof(Neuhof征阳性征阳性) )。 n n 中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多 见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及 患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静 脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉， 向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。 血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命 。 n n 混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内 均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开 始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐 上升，直至全下肢上升，直至全下肢水肿水肿始被发现。因此，出始被发现。因此，出 现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可 以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易 与中央型鉴别。与中央型鉴别。 临床表现临床表现 n n 局部感局部感疼痛疼痛，行走时加剧。，行走时加剧。 n n 局部局部沉重沉重感，站立时症状加重。感，站立时症状加重。 n n 患肢患肢肿胀肿胀，较健侧同一部位周径大于，较健侧同一部位周径大于 1cm1cm以上，除外其他因素。以上，除外其他因素。 n n 患肢轻度患肢轻度发绀发绀，局部皮肤温度升高，局部皮肤温度升高， 可出现红斑压痛。可出现红斑压痛。 HomansHomans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起 小腿肌肉深部疼痛。小腿肌肉深部疼痛。 LukeLuke s s征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。 n n 浅静脉曲张浅静脉曲张 n n 低热低热 体温一般不超过体温一般不超过38.5, 38.5, 如出现高热如出现高热 提示合并感染，如蜂窝质炎或淋巴管炎。提示合并感染，如蜂窝质炎或淋巴管炎。 n n 小腿小腿DVTDVT 小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀 不明显，不明显，HomansHomans征可阳性，浅静脉常属正常征可阳性，浅静脉常属正常 。 n n 股静脉股静脉DVTDVT 在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压 痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢 静脉压较健侧升高静脉压较健侧升高2 23 3倍。倍。HomansHomans征阳性或征阳性或 阴性。阴性。 n n 髂股静脉髂股静脉DVTDVT 左下肢较右下肢多左下肢较右下肢多2 23 3倍。发病急骤，数小倍。发病急骤，数小 时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。 股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角 区及股内收肌管部位有明显压痛；在股静脉区及股内收肌管部位有明显压痛；在股静脉 部位可摸到索条状物，并压痛。部位可摸到索条状物，并压痛。 uu股青肿：患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动股青肿：患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动 脉痉挛，患肢皮色呈青紫，有时可导致肢体静脉脉痉挛，患肢皮色呈青紫，有时可导致肢体静脉 型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升3939， 可有轻度心动过速和疲倦不适等。可有轻度心动过速和疲倦不适等。 uu股白肿：肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血，最股白肿：肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血，最 为严重。为严重。 n n 上肢上肢DVTDVT的临床表现的临床表现 l l 疼痛、麻木不适、活动受限和沉重疼痛、麻木不适、活动受限和沉重 感。感。 l l 患肢肿胀：用力加重，抬高或休息患肢肿胀：用力加重，抬高或休息 可减轻。可减轻。 l l 患肢轻度发绀。患肢轻度发绀。 l l 上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷 性水肿。性水肿。 l l 从导管抽血时阻力加大从导管抽血时阻力加大 近端近端DVTDVT膝盖以上静脉膝盖以上静脉 腓静脉血栓腓静脉血栓膝盖以下静脉膝盖以下静脉 VTEVTE在在DVTDVT和和PEPE中密切关联中密切关联 迁移 栓子 血栓 n n约约8080的的PEPE患者发现患者发现 有有DVTDVT（主要是无症状（主要是无症状 性）性） n近50%腿部近端DVT的 患者有无症状性PE 并发症并发症 n n 本病的并发症主要有以下几种：本病的并发症主要有以下几种： n n 1 1、肺栓塞、肺栓塞 肺栓塞典型症状为呼吸困难、肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛胸痛、咳咳 嗽嗽、咯血咯血。三大体征为肺。三大体征为肺啰音啰音、肺动脉瓣区第二音亢、肺动脉瓣区第二音亢 进、奔马律。因此进、奔马律。因此, ,临床上肺栓塞的预防比治疗更重临床上肺栓塞的预防比治疗更重 要。要。 n n 2 2、出血、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别 应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血应警惕胃肠道、颅内出血