强直性脊柱炎诊治课件

新生儿黄疸 Neonatal Jaundice 上海交通大学附属瑞金医院 张 寅 黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤 、粘膜和巩膜发黄的表现 成人 血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸； 新生儿 血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性 黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病； 正常胆红素代谢特点 胆红素的来源； 胆红素在血循环中的运输； 肝细胞对胆红素的摄取、结 合和排泄； 胆红素的肠肝循环； 胆红素正常代谢示意图 白蛋白 白蛋白 胆红素的来源的来源（成人vs 新生儿） 成人每日生成胆红素3.8mg/kg 新生儿每日生成胆红素 8.8mg/kg 原因 胎儿血氧分压红细胞数量 ;出生后血氧分压过多 红细胞破坏 红细胞寿命 血红蛋白分解速度 旁路胆红素生成 胆绿素还原酶 胆红素 衰老红细胞 血红蛋白（80% ） 骨髓中红 细胞前体 肝脏和其他 组织中的含 血红素蛋白 血红素 血红素加氧酶 胆绿素 网状内皮细胞 肝、脾、骨髓 联结的胆红素（UCB-白蛋 白）不溶于水，不能透过 细胞膜及血脑屏障，不能 从肾小球滤过 新生儿联结的胆红素量少 原因 早产儿胎龄越小白蛋白含 量越低联结胆红素的量 越少 刚出生新生儿常有酸中毒， 可减少胆红素与白蛋白联 结 胆红素的运输胆红素的运输（成人vs 新生儿） 胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋 白）或称联结胆红素 血循环中+白蛋白 游离胆红素或称 未结合胆红素（UCB ） 肝血窦 新生儿肝细胞处理胆红素 能力差 原因 出生时肝细胞内Y蛋白含量 极微 UDPGT含量,活性 出生时肝细胞将CBCB排泄到肠 道的能力暂时 ，早产儿 更明显 胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs 新生儿 ） CB水溶性、不能透过半透膜 ，可通过肾小球滤过 胆红素-白蛋白复合物（UCB ） Disse间隙 -白蛋白 肝血窦 肝细胞摄取 胆红素-载体蛋白Y/Z 肝细胞+ Y、Z蛋白 光面内质网UDPGT 胆汁肠道 胆红素葡萄糖醛酸酯 结合胆红素（CB） 肠道内CB被还原成尿胆原 8080 90%90%粪便排出 1010 20%20%结肠吸收肠肝循环 肾脏排泄 新生儿肠肝循环特点 出生时肠腔内具有-葡萄糖 醛酸苷酶，将CB转变成 UCB 肠道内缺乏细菌 UCB产生 和吸收 如胎粪排泄延迟，胆红素吸 收 胆红素的肠肝循环（成人vs 新生儿） 门静脉 肠肝循环 CB 肝 细菌还原 胆汁 肾 尿胆原 粪便排出 肠道 胆红素生成过多; 联结的胆红素量少; 肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和 吸收增加; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅 内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重; 新生儿胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类 特点生理性黄疸病理性黄疸 黄疸足月儿 早产儿足月儿 早产儿 出现时间23天 35天生后24小时内（早） 高峰时间45天 57天 消退时间57天 79天黄疸退而复现 持续时间2周 4周2周 4周（长） 血清胆红素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15 每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl） 85mol/L（5mg/dl） 血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl） 一般情况良好相应表现 原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂 （快） 病理性黄疸分类 胆红素生成过多 肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因 所致 病理性黄疸的常见原因病理性黄疸的常见原因 高未结合胆红素血症高未结合胆红素血症 1 1、新生儿溶血：、新生儿溶血： * * 同族免疫性溶血（同族免疫性溶血（ABOABO、RhRh） * RBC * RBC形态异常形态异常 * * 酶缺乏酶缺乏 * * 血管外溶血血管外溶血 2 2、母乳性黄疸、母乳性黄疸 3 3、红细胞增多症、红细胞增多症 病理性黄疸的常见原因病理性黄疸的常见原因 高结合胆红素血症高结合胆红素血症 1 1、新生儿肝炎、新生儿肝炎 2 2、先天性胆道闭锁、先天性胆道闭锁 混合性高胆红素血症混合性高胆红素血症 感染性黄疸感染性黄疸 新生儿感染性黄疸新生儿感染性黄疸 由于各种重症感染（细菌和病毒由于各种重症感染（细菌和病毒 感染）所引起的黄疸，尤其是大肠杆感染）所引起的黄疸，尤其是大肠杆 菌败血症。菌败血症。 临床特点临床特点 1 1、黄疸加深，消退延迟、黄疸加深，消退延迟 2 2、中毒症状：、中毒症状： 反应低下；肝脾肿大；严重者反应低下；肝脾肿大；严重者 休克、休克、DICDIC 3 3、感染病灶：肺炎、脐炎、尿感、感染病灶：肺炎、脐炎、尿感、 脑膜炎等脑膜炎等 新生儿感染性黄疸 诊断诊断 1 1、胆红素增高：、胆红素增高： 早期（初生一周）以未结合胆红素为早期（初生一周）以未结合胆红素为 主，后期可为双相主，后期可为双相 2 2、确定感染灶：、确定感染灶： 血培养、尿培养、血培养、尿培养、CSFCSF检查、胸片检查、胸片 新生儿感染性黄疸 新生儿溶血病新生儿溶血病 ( (Hemolytic disease of newbornHemolytic disease of newborn ) ) 由于母婴血型不合引起的同族免由于母婴血型不合引起的同族免 疫性溶血。疫性溶血。 ABOABO溶血病溶血病 1 1、第一胎即可发生，约、第一胎即可发生，约5050 2 2、ABOABO不合率不合率2020，仅，仅1010发病发病 3 3、多为、多为OO型血母亲，婴儿为型血母亲，婴儿为A A或或B B型型 RhRh溶血病溶血病 1 1、第一胎不溶血（有流产，母输血史例外）、第一胎不溶血（有流产，母输血史例外） 2 2、RhRh抗原性依次为抗原性依次为DECcDECce e，RhDRhD溶血溶血 最常见。最常见。 新生儿溶血病 临床特点临床特点 1 1、黄疸：出现早（、黄疸：出现早（2424小时内），程度重小时内），程度重 （Bi18-20mg/dlBi18-20mg/dl） 2 2、贫血：重者心衰；可有后期贫血贫血：重者心衰；可有后期贫血 3 3、肝脾肿大、肝脾肿大 4 4、水肿：胎儿、胎盘水肿、水肿：胎儿、胎盘水肿 新生儿溶血病 实验室实验室 1. 1.提示溶血指标：提示溶血指标： (1) (1)RBCRBC、HbHb降低降低 (2) (2)RetRet增高，增高，66 (3) (3)有核有核RBC10RBC10 (4) (4)未结合胆红素增高未结合胆红素增高 2. 2.母子血型不同：母子血型不同： (1) (1)母母OO，子子A A、B B； (2) (2)母母RhRh阴性，子阴性，子RhRh阳性阳性 新生儿溶血病 3.3.三项试验三项试验 1 1RhRh溶血病溶血病 CoombCoomb s s：直接阳性，直接阳性， 间接阳性（抗体存在类型）间接阳性（抗体存在类型） 2 2ABOABO溶血病溶血病 CoombCoomb s s直接阳性直接阳性 游离抗体游离抗体 释放试验阳性释放试验阳性 新生儿溶血病 诊断：诊断： 病史病史：母既往生产史：高胆患儿、贫血、：母既往生产史：高胆患儿、贫血、 死胎、胎儿水肿死胎、胎儿水肿 产前诊断产前诊断 1 1 RhRh阴性的母亲于孕阴性的母亲于孕2828、3232、 36 36周测周测RhRh抗体抗体 2 2羊水检查：母亲羊水检查：母亲RhRh阴性，且阴性，且 抗体增高，测羊水抗体增高，测羊水BiBi 出生后出生后：黄疸，三项试验：黄疸，三项试验 新生儿溶血病 预防预防 RhRh阴性母亲第一胎娩出后，阴性母亲第一胎娩出后，3 3天内天内 母亲肌注抗母亲肌注抗D D免疫球蛋白免疫球蛋白。 新生儿溶血病 母乳性黄疸母乳性黄疸 （Breast milk jaundiceBreast milk jaundice） 病因不明，可能与新生儿胆红素病因不明，可能与新生儿胆红素 肠肝循环增加有关。肠肝循环增加有关。 临床特点临床特点 （1 1）发生在纯母乳喂养儿）发生在纯母乳喂养儿 （2 2）黄疸出现）黄疸出现: : 早发型早发型 3 34 4天，天， 晚发型晚发型 6 68 8天天 （3 3）缺乏特殊诊断方法）缺乏特殊诊断方法 （4 4）停喂母乳后，黄疸可消退）停喂母乳后，黄疸可消退 （5 5）预后良好）预后良好 母乳性黄疸 新生儿肝炎新生儿肝炎 ( (Neonatal hepatitisNeonatal hepatitis) ) 多数为多数为病毒病毒感染感染 发病机理发病机理 1 1胆汁郁积：毛细胆管和肝胆汁郁积：毛细胆管和肝 管阻塞管阻塞 2 2肝细胞受损肝细胞受损 临床表现临床表现 1 1、阻塞性黄疸：结合胆红素增高、阻塞性黄疸：结合胆红素增高; ; 肝细胞受损肝细胞受损: :未结合胆红素增高未结合胆红素增高 2 2、生理性黄疸退后又出现或持续、生理性黄疸退后又出现或持续 加深加深 3 3、尿色深黄，大便色浅、尿色深黄，大便色浅 4 4、消化道症状：纳减或纳增，呕吐、消化道症状：纳减或纳增，呕吐、 腹泻腹泻 5 5、贫血、贫血 6 6、肝脾大、肝脾大 新生儿肝炎 诊断诊断 1.1.病史和临床表现病史和临床表现 2. 2.实验室：实验室： 1 1胆红素增高，呈双相胆红素增高，呈双相 2 2肝功能肝功能SGPTSGPT增高，白蛋白可降增高，白蛋白可降 低低 3 3病原学：三对半、病原学：三对半、CMV CMV IgGIgG/M/M 新生儿肝炎 胆道闭锁胆道闭锁 诊断及与肝炎的鉴别诊断及与肝炎的鉴别 1 1发现黄疸的日期发现黄疸的日期 2 2大便颜色的改变大便颜色的改变 3 3胆红素性质胆红素性质: :结合胆红素结合胆红素 4 4肝胆肝胆B B超超 5 5同位素同位素ECTECT检查：锝检查：锝99 99 新生儿黄疸并发症-胆红素脑病 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 （核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有 后遗症: 病理表现 发生机理 临床分期 影像学改变 病理表现 整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变 轻重不一，脑基底核等处最明显 病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关 UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细 胞影响最大 镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显 UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑 发生机理 游离胆红素梯度 UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的 竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸; 血-脑屏障的功能状态 UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过 血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影 响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑 组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天 ; 胆红素的细胞毒性 神经元的易感性 临床分期 多于生后47天出现症状 分期表现持续时间 警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥 抱反射减弱、肌张力减低 1224小 时 痉挛期抽搐、角弓反张和发热 轻者双眼凝视；重者肌张力增高 、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸 直内旋 1248小 时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少 ，角弓反张逐渐消失，肌张力逐 渐恢复 2周 后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉 障碍和牙釉质发育不良等四联症 光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用 药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病） 其他治疗 防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等 光疗 原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁 和尿液排出; 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光 效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不 表明血清 UCB 正常; 设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光 优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和 20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网 膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露; 照射时间以不超过3天为宜; 指征 血清总胆红素 一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定 副作用 可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄 素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日 血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨 酶和碱性磷