子宫颈病变的防治课件

子宫颈病变的防治 甘肃省妇幼保健院 白岩 子宫颈的解剖组织学 子宫颈的解剖学 n子宫颈的解剖： 子宫是有腔的纤维肌性器官，成人正常的子 宫略似倒置的犁形，分为下段的子宫颈和上段的子宫 体，二者之间由纤维肌肉连接。 子宫颈是实质的、圆柱状结构，直通子宫腔 。宫颈上端与子宫狭部相连，因解剖上狭窄，又称解 剖学内口。在其稍下方处，宫腔内膜开始转化为宫颈 黏膜，称组织学内口。宫颈腔呈梭形，称子宫颈管 ，未生育的女性宫颈管长为2.53cm。 子宫颈的解剖学 n子宫颈管在未妊娠时，甚为狭窄，呈前 后略扁的长梭形，上端与子宫体腔相通 ，称子宫颈管内口，下端开口于阴道， 称子宫颈管外口。子宫颈管外口，又称 子宫口，未生育妇女呈圆形，已产妇子 宫颈外口受分娩影响形成横裂。子宫口 前后缘分别称为前唇和后唇。 子宫颈的解剖学 n子宫颈内口又分为解剖学内口和组织学 内口。在子宫颈狭部上口，是子宫颈与 子宫体的相接处，称解剖学内口，组织 学内口位于子宫狭部内膜与子宫颈内膜 交界处。子宫颈管内膜表面覆以数条纵 行黏膜皱襞，皱襞之间的裂隙形成腺样 隐窝。 子宫颈的解剖学 n阴道上端包绕子宫颈周围的腔隙部分成 为阴道穹隆，分前、后、左、右四部分 。以阴道穹隆为界将宫颈分为两部分， 子宫颈下端在阴道穹隆突入阴道上部， 组成子宫颈阴道部分或外宫颈，占宫颈 三分之一，其上未被阴道所包绕部分为 子宫颈阴道上部。 子宫颈组织学 n子宫颈主要由结缔组织组成，质坚韧， 含有少量平滑肌、弹力纤维和血管。宫 颈阴道部缺乏平滑肌组织。宫颈阴道部 由非角化型复层鳞状上皮覆盖，颈管内 膜由单层高柱状上皮覆盖，上皮内陷形 成腺体。颈管内膜的柱状上皮在宫颈外 口处与宫颈阴道部的复层鳞状上皮相接 ，称为鳞柱交界处。鳞柱交界处的界限 随着妇女的年龄、产次而改变。 子宫颈组织学 n复层鳞状上皮 宫颈外口到阴道穹窿顶的宫颈 外部被覆非角化型复层鳞状上皮。光镜下宫颈 固有鳞状上皮由深至浅分为基底层、旁基底层 、棘细胞层、浅表层。基底层：又称为生发 层。位于鳞状上皮的最底层。旁基底层：在 基底层之上，由13层细胞组成。中间层： 位于旁基底层和浅表层之间。浅表层：是位 于最表层的细胞层，也是分化最成熟的细胞。 此外各层的形态表现随年龄而变化。 n宫颈固有鳞状上皮与一般鳞状上皮结构的不同 点在于没有颗粒层和角质层。 子宫颈组织学 n柱状上皮 宫颈管内膜表面被覆分泌黏 液的单层柱状上皮，上皮在固有层内下 陷形成腺体隐窝，称为宫颈腺。 宫颈储备细胞具有增生和双向分化 的潜能，既可以分化为柱状上皮和腺体 ，也可以化生为鳞状上皮。 子宫颈组织学 n宫颈上皮移行带 宫颈管柱状上皮和宫颈阴道 部鳞状上皮相交界区域称为宫颈上皮移行带（ transformation zone）或转化带。移行带可 分为固有移行带和新生移行带。固有移行带： 简称移行带，指宫颈固有鳞状上皮和柱状上皮 交界处，界限清楚。新生移行带：指新形成或 化生的鳞状上皮和柱状上皮交界处。通常宫颈 上皮移行带位于宫颈外口。但随着年龄、内分 泌、阴道pH值和病理状态不同，移行带位置可 移动。移动的方向主要取决于柱状上皮生长能 力的优势程度。 子宫颈组织学 n宫颈间质 宫颈间质主要由纤维组织组成 ，其中有少量弹力纤维和平滑肌。纤维 组织和平滑肌的交界线较清楚。宫颈覆 盖的上皮能衬托出间质的毛细血管的结 构和变化。这一点是临床应用阴道镜观 察的一个原理。 宫颈/阴道细胞学诊断 n我们现在多采用模式液基薄层细胞制片 技术（TCT），它主要的优点是涂片时细 胞丢失少、涂片质量高等是传统涂片无 法比拟的。1991年正式推出了关于宫颈/ 阴道细胞学报告的描述性诊断和标本质 量评价的详细标准，即TBS系统。具体内 容如下： 宫颈/阴道细胞学诊断 n标本评估 满意；不满意 n满意标本条件：送检标本有标签或标志，有申 请目的；有关临床病史如年龄、月经史填入送 检单中；有保存完好的鳞状上皮细胞达5000个 ，其覆盖面应超过10%，有一定数量的颈管柱 状上皮细胞或移行区细胞成分即可。 n不满意标本条件：没有标志或申请单填写不完 整，缺乏足够数量、保存完好和结构清晰的鳞 状 n不满意标本处理原则：说明拒收或不能制片的 详细原因：标本已进行制片和检查，应说明不 满意对上皮细胞异常作出评估的原因。 宫颈/阴道细胞学诊断 n微生物 n滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、多量球杆菌形 态符合阴道变异菌群、杆菌形态符合防线菌属 、细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关、细 胞形态改变与人乳头瘤病毒感染有关。 n反应性细胞改变 n炎性反应性细胞，萎缩反应性细胞改变，宫内 节育器的反应性细胞改变，放疗反应性细胞改 变。 宫颈/阴道细胞学诊断 n鳞状上皮细胞异常 n非典型鳞状上皮细胞（ASC）:细胞核增大比正 常中层细胞大23倍核浆比例轻度增加；细胞 和细胞核形态轻度不一致；核轻度深染但染色 质均匀，可见双核细胞；核的轮廓光滑、规则 。 宫颈/阴道细胞学诊断 n意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US） :细胞的异常程度比起反应性改变的细胞更明 显，但就其在质和量方面的变化，尚不能明确 诊断为鳞状上皮内病变。非典型细胞分类中包 括过度的良性改变或潜在的严重病变。 n非典型鳞状上皮细胞：包括诊断HPV证据不足 又不能除外者；角化不良细胞；与萎缩有关的 非典型细胞；非典型化生细胞；非典型修复细 胞等。 宫颈/阴道细胞学诊断 n意义不明确的非典型鳞状上皮细胞不除 外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）：重度 非典型化生细胞；储备细胞重度非典型 增生；少数非典型小细胞，诊断HSIL证 据不足；非典型修复细胞与癌难以鉴别 时；不规则形状的组织碎片，细胞排列 紧密，极向紊乱，难以确定HSIL时。 宫颈/阴道细胞学诊断 n低度鳞状上皮内病变（LSIL）细胞单个 或片状排列；常见双核或多核，核浆比 例增加；比正常中层细胞核增加至少3倍 ；合并HPV感染时核表现退变或模糊状； 细胞边界清楚可见。 n低度鳞状上皮内病变（LSIL）与CINI术 语相一致，也与轻度非典型增生含义相 一致；人乳头瘤病毒感染包括在LSIL中 。 宫颈/阴道细胞学诊断 n高度鳞状上皮内病变（HSIL）细胞单个或成片 或合胞体样排列；核浆比明显增大；胞浆多不 成熟呈花边状或致密化生型；核深染明显，染 色质细颗粒状或块状，但分布均匀；核轮廓可 能不规则。 nHSIL与CINII或CINIII的含义一致；也与中度 和重度非典型及原位癌一致。报告HSIL时若能 鉴别CINII与CINIII应尽量说明；HSIL，不能 除外早期浸润癌时，应在报告中说明。 宫颈/阴道细胞学诊断 n鳞状细胞癌包括非角化型鳞癌；角化型鳞癌； 小细胞型鳞癌。 n非典型腺上皮细胞（AGC）包括非典型子宫颈 管细胞和非典型子宫内膜细胞。 n非典型子宫颈内膜细胞：细胞呈片状排列，平 铺失去蜂窝状排列，细胞核增大35倍；细胞 核轻度深染，大小不一致；常常可见核仁。 n非典型子宫内膜细胞：常见30个细胞成群排 列；细胞核轻度增大；细胞核轻度深染；可能 看见小核仁；细胞边界不清；细胞缺乏胞浆， 偶见空泡形成。 n腺原位（AIS）包括子宫颈腺癌和子宫内膜腺 癌。 宫颈/阴道细胞学诊断 n子宫外腺癌 来源卵巢癌多见，尤其是卵巢乳 头状囊腺癌。 n宫颈涂片中出现子宫内膜细胞：从子宫内膜上 皮脱落的叫纤毛柱状细胞；从子宫内膜基质脱 落的叫基质球或子宫内膜细胞团。2001年版 TBS提出：年龄大于或等于40岁出现子宫内膜 细胞，应在报告中提示。 宫颈/阴道细胞学诊断 n临床意义：月经周期第12天前出现子 宫内膜细胞团无病理意义；月经周期 第12天后出现子宫内膜细胞团属病理性 ，可能预示子宫内膜良性或恶性病变； 绝经后涂片任何时候发现子宫内膜细 胞团均属于病理性。 探究一个术语宫颈糜烂 n宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种病理改变 。宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗 粒状的红色区，称宫颈糜烂。糜烂面为 完整宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因柱 状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，并 非真性糜烂。真性糜烂病理学指上皮脱 落、溃疡。国外已废弃宫颈糜烂这一名 词，改称宫颈柱状上皮异位。 认识这些术语 n宫颈柱状上皮异位：宫颈管单层柱状上 皮暴露在宫颈阴道部。这是一种生理改 变，反映了体内的雌激素水平。 n宫颈外翻：宫颈管内膜向宫颈外口突出 外翻，可见纵形皱襞。可先天性或损伤 所致。 n糜烂：上皮脱落缺如、溃疡，上皮基质 暴露。真性糜烂是极少见的。 认识这些术语 n宫颈转化区：宫颈柱状上皮被不同成熟 程度的化生鳞状上皮取代的区域称为转 化区。即新的鳞柱交界与原始鳞柱交界 之间的区域。 n急性宫颈炎：镜下见血管充血，黏膜及 黏膜下组织、腺体周围大量中性粒细胞 浸润，腺腔内可见脓性分泌物，需要治 疗 认识这些术语 n慢性宫颈炎：镜下见黏膜及黏膜下组织 有中等量淋巴细胞浸润，被覆上皮可发 生鳞状化生，无明显临床意义。 宫颈上皮内病变 n宫颈上皮内病变是与宫颈浸润癌相关的 一组癌前病变，其反映宫颈癌发生发展 的连续过程。HPV感染是子宫颈癌发生的 必要条件。 宫颈病变规范检查的流程如图 子宫颈脱落细胞学检查（TCT）+HPV（HC2）检测 细胞学（） 细胞学（） 细胞学（ASCUS） 细胞学（ ASCUS） HPV（） HPV（+） HPV（） HPV（+） 可35年再复查 半年后追随HPV 行阴道镜检查 宫颈上皮内病变 可见当细胞学报告以为异常时均应行 阴道镜检查，警惕子宫颈病变的发生。 若当筛查仅仅作了细胞学检查而未同 时行HC2检测者应每年筛查一次。 可以这样理解：脱落细胞学检查反应即 时子宫颈的现状，HC2检测反应子宫颈感 染HPV的状况，有持续HPV病毒存在者， 有发生子宫颈病变的可能。 高危HPV感染的重要性 n高危HPV感染是宫颈癌发生的主要因素。 nHPV感染的高峰年龄为18-28岁，约有10-15%的 35岁以上的妇女有持续的HPV感染 n高危HPV持续感染者的宫颈病变进展的风险为 低危者的6.46倍，发生宫颈癌的相对危险性为 正常妇女的250倍 n预防HPV感染即可有效地预防宫颈癌的发生。 HPV感染 n大多数HPV感染是一过性的，这是HPV感染最常 见的结局，很少导致临床症状，也不引起明显 病变，即使不治疗也会被机体免疫反应消除， 超过90%的HPV阳性者在2年内会自动转阴。一 旦免疫力消除了某一型HPV，机体一般不再感 染同一型别的HPV，但并不意味着对其他型别 的HPV也产生了交叉免疫。小部分高危型HPV呈 持续感染，可引起宫颈病变，也可以说99.9% 的HPV感染者不会进展为宫颈癌 宫颈病变的定义 n宫颈病变是指宫颈区域发生的各种病变，除癌 前病变外，还包括炎症、损伤、肿瘤、畸形和 子宫内膜异位。宫颈病变也可限定在宫颈上皮 内病变（CIN）指宫颈上皮细胞部分或大部分 被不同程度的异形细胞所替代，异形细胞起于 基底膜向鳞状上皮表面延伸。病变局限于宫颈 上皮，可累及腺体，依非典型增生的程度分为 ：CINI、CINII、CINIII。 宫颈上皮内病变的处理及随访 n要达到降低宫颈癌发病率及死亡率的目 的，关键在于清除宫颈癌前病变，即宫 颈上皮内病变(CIN)。 n由于HPV感染是宫颈癌发生的必要条件， 只有彻底控制和根除HPV感染，才能最终 免除疾病的发生 宫颈上皮内病变的处理及随访 nCIN的治疗选择主要取决于以下因素： CIN级别及病变范围 年龄、对生育的渴望 是否合并高危HPV感染 随诊条件 医疗条件、技术水平和医生经验 宫颈上皮内病变的处理及随访 nCIN I 其特点是不治疗也有很高的自然逆转 和很低的进展为癌的机会，即进展为癌的几率 很小。活检证实CINI保守治疗后发生或者随后 活检证实的CINII/III的风险为9%16%。CINI 的转归 65%的病变可自行消退，20%的病变可 持续存在或保持不变，15%的病变发生进展。 宫颈上皮内病变的处理及随访 nCINI的治疗 阴道镜检查满意而选择治疗 的患者，如下治疗手段都是可以接受的 ，包括：药物干预、冷冻、电灼、激光 破坏和LEEP。阴道镜不满意者，诊断性 切除为首选，不接受破坏疗法。CINI的 随访 6个月或12个月重复宫颈细胞学检 查或者12个月做HPVDNA的检测都是比较 好的处理措施，重复细胞学结果为ASCUS 或以上者，抑或HPV为阳性时，则行阴道 镜检查 宫颈上皮内病变的处理及随访 nCINII/II CINII/CINIII指中度非典型增生和 重度非典型增生或原位癌，这些病变更倾向于 持续存在或者进展，不易于消退。若不治疗 43%的CINII消退，35%持续存在，22%进展为原 位癌或者宫颈侵润癌。与此对照，32%的 CINIII消退，56%持续存在，14%进展。 CINII/CINIII的治疗 应采用切除疗法，目前 LEEP锥切广泛应用。文献显示，比较LEEP锥切 和冷刀锥切的效果发现其治疗的成功率无明显 差异。 特殊时期的CINII/CINIII n妊娠期间CINII/CINIII发展为宫颈侵润 癌的风险很低，而产后自然消退率却相 当高，干预的主要目的，就是排除妊娠 期间罕见的宫颈隐匿型侵润癌和侵润癌 。因此，诊断性切除术，仅限于不能排 除侵润性宫颈癌的孕妇。 青少年时期的CINII/CINIII nHPV相关的病变在年轻妇女中相当普遍， 而宫颈侵润癌却很少见。CINII的患者可 观察随访。CINIII的患者行LEEP手术时 ，可仅切除病变最重处，余观察随访。 随 访 nCINII/CINIII治疗后随访 以TCT和HPV 为基 础联合阴道镜检查的随访方法，36个月一次 ，重复达两年，而后每年一次至少10年。HPV 至少在治疗后6个月时才进行检测。 nLEEP术后有CIN的处理 术后边缘有CINI病变 者，可予观察。术后边缘有CINII以上者，予 抗炎治疗两周后，行二次LEEP手术。复发性/ 持续性、活检证实有CINII/CINIII，可以考虑 切除子宫。 子宫颈恶性肿瘤 宫颈恶性肿瘤依据不同的组织来源分类： n上皮性来源 鳞状上皮 宫颈鳞状细胞癌。 腺上皮 宫颈腺原位癌；宫颈腺癌 。 其他上皮性 腺鳞癌；毛玻璃样细胞癌 ；腺样囊性癌；腺样基底细胞癌；小细胞癌。 n间质来源 宫颈平滑肌肉瘤； 宫颈间质肉瘤； 宫颈 葡萄状肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤）； 宫颈子宫内膜间 质肉瘤 n混合性 宫颈腺肉瘤 ；宫颈恶性中胚叶混合瘤 n其他 恶性黑色素瘤 ；淋巴瘤及白血病 子宫颈恶性肿瘤 病因 n1感染 （1）人乳头瘤病毒（HPV）感染 是宫颈癌 的主要危险因素。近30年来HPV感染在全 世界范围内呈上升趋势。已被鉴定的同 源HPV已达100余种。引起增生者属低危 型；引起瘤变者为高危组，包括HPV16、 18、31、33、35、39、45、52、58、59 、68。 子宫颈恶性肿瘤 n （2）疱疹病毒2型（HSV2）感染 HSV2是 最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用 的一种病毒。 子宫颈恶性肿瘤 n2 .性行为 150多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕 见。国内外大量研究表明，初次性交年龄过早 和多个性伴侣是宫颈癌发病的危险因素。有人 认为这与青春期宫颈处于鳞状上皮化生时期， 对致癌物较敏感有关。也有人认为初次性交过 早者，其本人及配偶往往较一般人有更多的婚 外性伴侣，成为宫颈癌发病的危险因素。在各 种性因素中，性伴侣的数目与宫颈癌发病的关 系最为恒定，两者成正比。多于10个性伴侣的 妇女，其宫颈癌发病的相对危险性较1个性伴 侣的妇女高3倍；多个性伴侣与宫颈癌前病变 的相关性更强 子宫颈恶性肿瘤 n3 .月经与分娩因素 国内有关资料显示： 经期、产褥期卫生不良者宫颈癌发病的 危险性是对照组的2.27倍。分娩13胎的 妇女宫颈癌的发病率最低 子宫颈恶性肿瘤 n4.男性性行为及有关因素 国内外很多学 者的研究一致认为：宫颈癌患者配偶的 性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数多 。丈夫有两个婚外性伴侣者，其妻子宫 颈癌相对危险性上升5倍。宫颈癌的高度 危险性和其配偶的嫖娼的次数有关。 子宫颈恶性肿瘤 n5吸烟可能是宫颈癌的发病因素之一。 子宫颈恶性肿瘤 n6避孕药 大量关于口服避孕药与宫颈癌发病 的关系研究中较多的研究认为雌、孕激素配伍 的口服避孕药可增加宫颈癌的发病危险，并于 用药时间的长短相关，有8年以上的使用者， 其宫颈癌发病的危险性为2.2。其机制是：激 素的直接作用，刺激宫颈组织增生。由于宫颈 腺上皮中雌、孕激素受体的含量较鳞状上皮多 ，对宫颈腺癌发病的影响更大，这一点与年轻 妇女中宫颈腺癌发病率的增加一致。另外发现 应用雌、孕激素配伍的口服避孕药且HPV阳性 的妇女中浸润癌的发病率极高，提示药物可能 对其他危险因素如HPV、HSV2等的活性有促进 作用。使用避孕药的妇女倾向于有多个性伴侣 ，致使感染的机会增加。 子宫颈恶性肿瘤 n7社会经济状况 文献报道宫颈癌多发 生于社会经济低下的妇女。 子宫颈恶性肿瘤 n综上所述，宫颈癌的有关发病因素可能不是单 一的，而是多种因素相互联系综合在一起，至 于各种因素之间有无协同或对抗作用有待进一 步研究。可见当细胞学报告以为异常时均应行 阴道镜检查，警惕子宫颈病变的发生。若当筛 查仅仅作了细胞学检查而未同时行HC2检测者 应每年筛查一次。可以这样理解：脱落细胞学 检查反应即时子宫颈的现状，HC2检测反应子 宫颈感染HPV的状况，有持续HPV病毒存在者， 有发生子宫颈病变的可能。 宫颈癌的临床表现 n（一）症状 1早期无明显临床症状：无论CIN还是早期宫颈 癌患者一般无明显症状。 2阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活 或妇科检查后。出血量可多可少。早期出血量 一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量 多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延 长、周期缩短，经量增多等；绝经后妇女表现 为绝经后出血。 宫颈癌的临床表现 n3白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水 样，也有为黏液、米泔样，有腥臭味。晚期可 继发感染，白带呈脓性伴臭味。 n4晚期继发症状：晚期患者根据病灶范围、 累及的脏器面出现一系列症状，如癌灶侵犯盆 腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐 骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿 、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下 肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导 致输尿管梗阻、肾盂积水，最后导致尿毒症。 宫颈癌的临床表现 n5远处转移：晚期通过血运发生远处脏器转 移。肺转移：咳嗽、咳血、胸痛、胸水。骨转 移：腰痛、肢体痛。肝转移：肝区痛、黄疸、 腹水。 n6后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血 、发热和全身衰竭。 宫颈癌的体征 n1宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花 状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症 （宫颈腺癌），宫颈可呈桶状，但宫颈表面可 光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。表面覆盖有 灰色坏死组织。 n2宫体：一般正常大小，若癌灶侵犯子宫， 宫体可能增大、固定。 宫颈癌的体征 n3宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带， 可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成 团块直达盆壁、固定。 n4阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿 部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺 乏弹性等。 宫颈癌的诊断 n1病史 除一般病史外，主要要询问有 无CIN病史，如有是否治疗过；治疗方法 及效果如何；有无患性传播疾病；有无 多个性伴侣；性生活开始的年龄，孕产 次和时间。 n2症状和体征：系统的体查包括体表淋 巴结检查，主要为锁骨上淋巴结及腹股 沟淋巴结。妇科检查必须由两位妇科医 师进行双合诊及三合诊。 宫颈癌的诊断 n3辅助检查 （1）阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次 妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道 脱落细胞学检查。 宫颈癌的诊断 n（2）碘试验：当宫颈细胞学异常或临床为可 疑癌又无阴道镜时，借助于碘试验可发现异常 部位。目前常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘 液。细胞不着色为碘试验阳性。 n（3）阴道镜检查：阴道镜可将病变放大640 倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮 及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈 癌及癌前病变。在阴道镜指导下对可疑病变部 位活检，可以大