2013最新进展上消化道出血课件

2013 DDW 2013 DDW最新进展最新进展 内镜治疗失败 持续性出血的处理 目 标 探寻急性上消化道出血中，内镜治疗可能失败的原因。 确定内镜、药物、放射及手术介入等可能的治疗方法。 理解急性上消化道出血内镜治疗失败的评估与处理。 内镜治疗失败，因为 病灶治疗不充分 病灶不明显 看不到病灶 病灶数量过多 恶性肿瘤相关性出血 静脉曲张性出血 未来的治疗方向 内镜治疗失败，因为 病灶治疗不充分 内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分 常规推荐: 在考虑其他治疗前应行两次上消化道内镜 注意：溃疡性出血患者在经过充分的内镜治疗后 ， 若条件许可，应考虑行早期血管造影。 再次内镜治疗 请求帮助 参考消化道出血方面专家或更高级医疗机构的意见 评估镇静是否足够 适度镇静 vs. MAC vs. 全身麻醉 患者需要插管以保护气道吗? 内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分 高危的出血性溃疡 内镜联合疗法的优越性 对于高风险的溃疡，联合疗法优于单一疗法 对于高风险的溃疡，不应单独应用肾上腺素 熟练使用多种内镜治疗方法 持续72小时 内镜止血后静脉给予大剂量PPI 内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分 高危的出血性溃疡 初次止血不充分 填充剂注射不足 严重出血时大剂量填充 (13-20 mL) 可能更有效 常用稀释的肾上腺素 （1:10,000），但也可使用 生理盐水 大号vs. 小号 热接触探头 大口径(3.2 mm或10 F) 更佳 使用双通道内镜治疗 稳固压迫慢性溃疡的血管壁接合处 内镜夹 不同型号 熟悉1-2种 深深地夹闭 高危的出血溃疡 初次止血不充分 内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分 Swain, CP. Gastroenterology, 1986 更大型夹子，覆盖整个 病变范围 还需要研究结果支持 内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分 高危的出血溃疡 活动性出血出血停止 非出血性可见血管（NBVV）非出血性可见 血管变得扁平 内镜疗法的标准终点 动脉 真的确定供血动脉已经被成功地封 住、接合或夹住吗？ 止血夹- 用了几个? 热疗 - 出血点灼烧到什么程度才够? 问题? 内镜治疗失败，因为 病灶不明显 内镜治疗失败，因为病灶不明显 高危的出血溃疡: 非出血性可见血管（NBVV）缺乏典型表现，可能被误认为 低危病灶而不予治疗 NBVV可以是无色的、苍白的、半透明或珍珠色的突起 NBVV甚至不一定是突起的断开或撕裂的血管，可以表现 为苍白的、轮状的或是完全扁平的 难以确定的高危出血点 多普勒超声探头(DopUS) 高倍率内镜检查 可能有效的处理方法 通过插入标准内镜管腔 ，使用内窥超声多普勒 探头进行检查 内窥多普勒超声探头(DopUS) Wong, RCK. Tech Gastrointest Endosc 2005;7:118-123 可视的多 普勒信号 非出血性 可见血管 溃疡基座 动脉 血流 脉冲超声多普勒 多普勒检查阴性的单纯 性溃疡基本不再出血 阳性多普勒信号是内镜 治疗后出血风险增加的 标志 多普勒超声探头的使用 可以改善临床预后 内窥多普勒超声探头(DopUS) 十二指肠溃疡伴有 模糊的出血点 放大倍率(80X) 透明帽 （attached hood) +/- 亚甲基蓝 高倍率内镜 Cipolletta L, et al. GIE 2010;72:413-18 内镜治疗失败，因为 看不到病灶 血液及血凝块过多 谨慎使用吸引术 使用机械抽吸装置 在内镜前一小时静注红霉素 或胃复安以清洗胃部 内镜治疗失败，因为看不到病灶 更换体位以调整血流 内镜辅助帽 超声内镜 (标准型 vs. 前视型) CT血管造影 肠系膜血管造影 手术 内镜治疗失败，因为看不到病灶 其他可行的处理方法: 内镜辅助帽 内镜治疗失败，因为看不到病灶 十二指肠球部有 活动性出血灶 因为内镜定位不稳 ，难以夹住病灶 前视型超声内镜视野 Voermans RP, et al. GIE 2007;66:1013-1017 测量管道 光学系统 辅助水通道 传感器 探针 扫描区域 Scanning area CT 血管造影肠系膜血管造影 乙状结肠内造影剂外渗 十二指肠 溃疡穿孔 正常的 十二指肠腔 内镜治疗失败，因为有时需要手术 内镜治疗失败，因为 病灶太多 内镜治疗失败，因为病灶太多 最近有研究显示难治性GI血管扩张性出血 患者使用沙利度胺有效 抑制血管内皮生长因子(VEGF)? 请血液病专家会诊 Ge Z-Z, et al. Gastroenterology 2011;141:1629-1637 雌激素，孕激素 生长抑素，奥曲肽 沙利度胺 胃肠道内大范围的血管扩张 胃窦血管扩张 热接触探头 氩离子凝固术（APC） 射频消融术 初期实验显示对APC 不敏感的患者使用射 频消融有效 内镜治疗失败，因为病灶太多 McGorisk T, et al. GIE 2013 in press 内镜治疗失败，因为恶性肿瘤相关性出血 Chen Y-I, et al. GIE 2012;75:1278-81 Barkun AN, et al. GIE 2013;77:692-700 标准内镜治疗 无效，伴有高再出血率 目前治疗均不理想 放疗 放射介入治疗 手术 局部止血剂(THA) 初步研究: 内镜治疗失败，因为 静脉曲张性出血 食管静脉曲张出血 食管静脉曲张出血因其 过于细小或者疤痕过多 而难以套扎 内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血 考虑使用组织硬化剂 (标准); 或组织粘合剂，如：氰 基丙烯酸酯（初次使用 ） 内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血 胃底静脉曲张出血（GOV2） TIPS 经颈静脉肝内门体静脉分流术 BRTO 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术 使用组织粘合剂封闭胃底静脉曲张(黏合) 放射介入治疗 肝移植 胃静脉曲张大出血 球囊压迫止血 三腔二囊管 内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血 TIPS后TIPS前 胃静脉 曲张 内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血 球囊压迫 TIPS 内镜治疗失败， 未来的方向 未来治疗理念： 静脉止血剂(IVHA) 纳米技术 合成功能性纳米颗粒 内镜治疗失败，未来治疗方向 表层覆盖多肽的聚合物颗粒，可促进血小板聚集 研究者: Erin B. Lavik, Sc.D