小儿哮喘课件_1

支气管哮喘 2009-05-18 支气管哮喘是支气管高反应性状态下 ，由于变应原或其他因素引起的一种可逆 性的气道梗阻，临床表现为发作性咳嗽和 带有喘鸣音的呼气性呼吸困难，可自行或 经治疗后缓解。任何年龄均可发病，但多 数始于4-5岁以前。 病因和发病机制 哮喘的发病机制极为复杂，尚未完全清楚，与免疫、神经、精 神、内分泌因素和遗传因素密切相关，气道慢性炎症被认为是哮喘 的本质。哮喘目前尚无满意的病因分类方法，传统分为外因性（过 敏性）哮喘和内因性（隐原性）哮喘。 1.外源性哮喘：属I型过敏反应。外源性哮喘患者常有特异质， 由环境中的过敏原引起。最常见过敏原为各类吸入性，如花粉、室 内灰尘、尘螨、动物皮毛及羽毛、烟尘、棉花籽和其他挥发性化学 物质及牛奶、鸡蛋等食物。当机体首次接触过敏原后，体内产生特 异性IgE抗体和IgG抗体，二者吸附于支气管壁肥大细胞和嗜碱性粒 细胞的表面，当再次接触抗原时，细胞表面的IgE和IgG抗体与该抗 原结合，通过激活磷酸酶A，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒， 释放生物活性物质，作用于支气管，引起支气管平滑肌收缩、痉挛 、粘膜充血、水肿、分泌物增多，造成广泛的小气道狭窄，终致哮 喘发作。 2.内源性哮喘：此型哮喘主要诱因为呼吸道感染 ，尤以病毒性感染为主。婴儿时期毛细支气管炎 和（或）哮喘性支气管炎反复发作，其中1/3的 患儿最终发生此型哮喘。正常情况下，支气管平 滑肌和粘膜腺体的生物功能由细胞内环磷酸鸟苷 和环磷酸腺苷来调节，两者比例保持恒定。当以 上所述诱因致使副交感神经兴奋性增高或交感神 经2受体兴奋性降低时，细胞内两者平衡失调， 环磷酸鸟苷浓度异常升高，致支气管平滑肌收缩 、腺体分泌增加，终致哮喘发作。 临床表现 （一）症状 （1）外源性哮喘：起病急骤，发作时多有鼻、眼 痒，打喷嚏、流涕或干咳，继而出现呼气性呼吸 困难伴哮鸣音。年长儿自述胸闷，不能平卧。 （2）内源性哮喘：多见于婴幼儿，常见病毒性呼 吸道感染诱发，起病较缓，表现上呼吸道感染和 支气管炎症状，咳嗽、咳痰继而出现哮喘。 （3）咳嗽变异性哮喘：又称过敏性咳嗽 ，是小儿哮喘的一种类型，仅占儿童哮喘 的1.4%。表现数月或更长时间发作1次哮 喘，有的则表现每天都有轻微喘息的慢性 哮喘，有的无哮喘症状，只表现夜间咳嗽 或持续性和反复发作的刺激性干咳，有的 肺部湿罗音用抗生素和其他方法治疗难于 消失。 （4）运动、精神性哮喘：见于较大儿童 ，表现剧烈运动后、情绪变化（生气、受 批评）时出现哮喘发作。 （5）哮喘持续状态：严重的哮喘发作持 续24小时以上，用肾上腺素治疗无效，表 现张口端坐呼吸、大汗淋漓、发紫、说话 无力，继而神志不清，可死于呼吸衰竭。 （二）.体征：哮喘发作时可听到呼气性哮 鸣音，严重者不能平卧，面色苍白，鼻翼 扇动，口唇、指甲发绀。肺部叩诊呈鼓音 ，听诊布满哮鸣音；部分病人由于小气道 通气明显减少，呼吸音减弱，哮鸣音则消 失，需用力呼气时方可闻及哮鸣音。哮喘 持续状态的患儿可出现血压下降、四肢冰 凉。 哮喘急性发作期病情严重度分级 哮喘的严重度 临床表现特点 轻度 走路时出现呼吸急促 中度 稍活动即出现呼吸急促，时有焦虑、烦躁 重度 休息时呼吸急促，焦虑、烦躁，多汗，活动受限 急性呼吸暂停 难于说话，嗜睡，意识模糊，哮鸣音减弱或消失 哮喘慢性持续期病情严重度分级 级别 日间症状 夜间症状 一级（轻度间歇） 1次/周，发作间歇无 症状 2次/月 二级（轻度持续） 1次/周， 1次/周， 2次/月 发作时可能影响活动 三级（中度持续） 每日有症状，影响活动 1次/周 四级（重度持续） 持续有症状，体力活动受限 频繁 实验室检查 1.周围血嗜酸细胞计数增高，红细胞、白细胞总 数及中性粒细胞计数一般正常。血清IgE、IgG4 增高，抗体特异性IgE和IgG4增高见于外源性哮 喘患儿。 2.肺功能检查：对估计哮喘严重程度及判断疗效 有重要意义。哮喘的肺功能显示气道阻力增高， 流率（PF）、潮气量（TV）及呼气峰流速（ PEF）均降低，功能残气量（FRC）和残气容量 （RV）均增加。发作间歇期只有残气容量增加 ，而其肺功能仍属正常。 3.血气分析：是监测哮喘病情的重要检查 ，可用来指导治疗。 4.皮肤试验：将可疑的抗原如尘螨等注入 皮内，可明确过敏原。 5.X线检查：胸片显示双肺过渡充气，肺 纹理增多。并发支气管肺炎或小片肺不张 ，大片肺不张常发生于右肺中叶。 诊断标准 1.儿童哮喘诊断标准： （1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，喘 息呈反复发作并可能与某种变应原或刺激因素 有关。 （2）发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 （3）对支气管扩张剂有明显疗效。 （4）除外其他引起喘息和咳嗽的疾病。 （5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部可闻及哮鸣音，可进行 以下试验：1：1000肾上腺素0.01ml/kg皮下注射。最大量不超过 0.3ml/次；或以沙丁胺醇气雾剂或水溶液雾化吸入15分钟，观察有 无明显疗效。如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性，可诊 断为哮喘。 2.咳嗽变异性哮喘的诊断标准： （1）咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间 或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。 （2）临床无感染症状，或经较长时间抗生素治 疗无效。 （3）用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，是诊 断本症的基本条件。 （4）个人或家庭过敏史，变应原检测及气道反 应性测定可作辅助诊断。 （5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。 治疗 哮喘治疗目标：有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症 状；防止症状加重或反复；尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水 平；防止发生不可逆的气流受限；保持正常活动（包括运动）能力； 避免药物不良反应；防止因哮喘死亡。 治疗原则：长期、持续、规范、个体化治疗。 治疗药物包括： 1.缓解药物即急性发作期药物（快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症 状，用于哮喘急性发作期）。包括：吸入型速效2受体激动剂：沙丁胺 醇（万托林）；全身性糖皮质激素：泼尼松、甲基泼尼松龙、氢化可的 松等；抗胆碱能药物：溴化异丙托品；口服短效2受体激动剂：沙丁 胺醇片和特布他林片等；短效茶碱类。 2.控制药物即哮喘慢性持续期药物（抑制气道炎症需长期使用的药物，用 于哮喘慢性持续期）。包括：吸入型糖皮质激素（ICS）：布地奈德、丙 酸氟替卡松和丙酸倍氯米松；白三烯调节剂（分白三烯合成酶抑制剂和 白三烯受体拮抗剂）：孟鲁司特、扎鲁司特；缓释茶碱：舒弗美；长 效2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗、丙卡特罗等；肥大 细胞膜稳定剂：色甘酸钠；全身性糖皮质激素等。 联合治疗：对病情严重度分级为重度持续 和单用ICS病情不能控制的中度持续哮喘 提倡长期联合治疗，如ICS+吸入型长效2 受体激动剂、 ICS+白三烯调节剂、 ICS+ 缓释茶碱。 （一）除去病因 避免接触过敏原，治疗和清除感染灶及各种诱发因素（如吸烟、漆味、水 冷饮料、气候突变等）。 （二）控制发作 1.支气管扩张剂 1.1 2受体激动剂：是目前最常用的支气管扩张剂。根据起作用快慢分为 速效和缓慢起效两大类，根据维持时间长短分为短效和长效量大类。 1.1.1 雾化吸入法：通过雾化器吸入5%沙丁胺醇雾化溶液0.01-0.03ml/(kg. 次)，最大量1ml加入2-3ml0.9%氯化钠溶液稀释，每4-6小时一次吸入。 3-5岁雾化吸入，可用带有活力的储雾罐，手持定量雾化吸入器，如沙 丁胺醇100g/喷、特布他林125 g/喷，1-2喷/次，3-4次/d，亦可用螺旋碟 式吸入器、涡流式吸入器或喷雾吸入器吸入干粉，喘宁碟干粉200g/次，3 -4次/d。 6岁以上的能用辅助手持定量气雾剂，剂量及方法同上。 1.1.2 口服法：常用药物及剂量： 2受体激动剂（特布他林） （2）茶碱类：氨茶碱、茶碱缓释片(舒弗美) （3）抗胆碱药物：溴化异丙托品 2.抗炎药 （1）皮质激素是当前防治哮喘最有效的药，尤其吸入疗法安全有 效。 1）必可酮、辅舒酮、布地奈德等。 2) 泼尼松每天1-2mg/kg，每天3次，口服3-5天。 （2）肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠，外国多用，国内少用。 3.其他药物：酮替芬1mg/片，3岁0.5mg/次，每天1-2次，3岁 1mg/次，每天1-2次；必要时可用环孢霉素，甲胺碟呤，金制剂等 免疫抑制剂口服，可减少患儿对激素的依赖性。 哮喘持续状态的处理 1.吸氧：给予密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧，初始吸氧浓度40% 为宜，流量4-5升/min。 2.支气管扩张剂： （1）使用吸入型2受体激动剂，沙丁胺醇雾化吸入，每1-2小时吸入1次。 （2）氨茶碱静脉滴入，每次4-5mg/kg，20-30分钟内滴完。 （3）上述治疗无效时可予沙丁胺醇静脉注射，剂量为学龄儿童每次 5g/kg,学龄前小儿剂量减半，速度为8g/min，起效时间20-30分钟，维持 4-6小时。 （4）抗胆碱能药物：654-2，溴化异丙托品等。 （5）肾上腺素皮下注射：每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童 最大不超过0.3ml，必要时可每20分钟使用1次，不能超过3次。 3.皮质激素：及时应用氢化可的松每次5-10mg/kg，每6小时一次，地塞米 松每次0.25-0.75mg/kg，部分病人皮质激素难于撤离的，可口服泼尼松每 天1-2mg/kg，每3天减5mg直至最小量维持。 4.镇静剂：可用水合氯醛灌肠，插管条件下可用地西泮0.3-0.5mg/kg镇静。 不宜使用麻醉剂和巴比妥类，因可引起呼吸中枢抑制。 5.机械通气：其指征为； （1）严重的持续性呼吸困难。 （2）呼吸音减弱或几乎听不到哮鸣音及呼吸音。 （3）呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限。 （4）意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷。 （5）吸入40%氧气而发绀仍无改善。 （6）PaCO265mmHg。 6.补液和纠酸：注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊 乱。补液可用1/5张含钠液纠正脱水，用5%碳酸氢钠溶 液4ml/kg滴注纠正酸中毒。 7.抗生素使用。 预防复发 1.避免危险因素：应避免接触过敏原，积极治疗和清除 感染灶，去除各种诱发因素（呼吸道感染、气候变化等 ）。 2.特异性免疫治疗 （1）脱敏疗法：对不可避免的过敏原，根据皮肤试验 结果，将引起阳性的过敏原液作皮下注射，浓度由低到 高，剂量递增，每周一次，持续2年。 （2）免疫调节治