胆囊炎肝内外胆课件

胆囊炎、肝内外胆管结石 v2013.07.22 v王静 病史回顾 v患者叶元安、男性、67岁。 v主诉：“右上腹剑突下疼痛反复发作2年余再发7天” v现病史：患者2年前进食油炸性食物后出现右上腹剑突下 疼痛，呈持续性，伴有背部胀痛及恶心未呕吐，可自行好 转，疑为胃病，一直未予重视，近7天来发作频繁，且症 状较前有所加重。1天前患者出现发热，来我院就诊，门 诊拟“胆囊炎、肝内外胆管结石、胆总管下端梗阻”收住院 。病程中患者食欲尚可、二便正常，无反酸、嗳气、呕血 、黑便、无黄疸史。 v既往史：否认“肝炎、结核、糖尿病、高血压、心脏”病史 ，无手术、外伤、输血史，家族史及个人史无异。 体格检查：T:37.5，P:70次分，R:20次分，BP:130 70mmhg,体重56kg,发育：发育正常，营养：营养良好， 体位：自主体位。，神志：清楚，其他：无 专科检查：神清，精神可，皮肤巩膜轻度黄疸，体表淋巴结 未触及，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现， 腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛阳性，无反跳痛及 肌卫，余腹无压痛，未触及包块肠鸣音活跃，未闻及气过 水声 辅助检查：2013.6.22我院BUS提示：肝损害、肝内外胆管结 石、胆总管扩张 v患者入院后完善相关检查，于2013年7月5 日在全麻下行腹腔镜下“胆囊切除术+肝左外 叶规则切除术+胆总管切开取石T管引流术” ，术毕安返病房，予以抗炎、止血、补液等 对症处理。术后引流管有：肝下引流管，T 管，留置导尿。予以妥善固定、标识清晰， 讲解其相关注意事项，加强宣教。 相关知识 肝内外胆管结石 1、胆囊内的结石为胆囊结石。 2、左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝 总管结石和胆总管结石）。 3 、左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石 1.继发性结石：主要是胆囊结石排进胆管并停留在 胆管内的结石。 2.原发性结石。 临床表现：1、一般平时无症状或仅有上腹不适。 2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联 征：腹痛、寒战高热、黄疸。 肝外胆管结石 v1、手术治疗的方法主要有：胆总管切开取 石、胆肠吻合术（胆汁内引流术）. v2、非手术治疗：应用抗生素、解痉、利胆 、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持 、护肝及纠正凝血功能异常。 治疗-肝外胆管结石以手术治疗为 主 v 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感 染、寄生虫感染及胆汁滞留有关 。 肝内胆管结石 v1.可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不 适. v2.急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛. v3.长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、 门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。 临床表现 护理措施 心理护理 观察病情 饮食护理 术前护理 术后护理 生活护理 出院指导 v 患者入院后，主动与其交谈，建立良好的护患关 系，使其树立治 疗信心。告知患者在炎症控制后 医生会择期手术，说明术前准备的目的，让其懂 得术前配合 常识，以同样疾病术后恢复良好的患 者进行现身说服教育，同时向其家属讲明术中可 能出现 的 问题，使家属有充分思想准备。患者术 后因伤口疼痛不愿活动时，向其说明术后活动的 益处 ，并讲述活动的注意事项，以取得患者合作 ，根据患者的疑虑耐心地进行疏导，消除其顾虑 ，使其保持良好的情绪，利于疾病康复。 心理护理 1、认真进行饮食宣教，指导患者进食优质蛋白、高 维生素、高热量、低脂肪、易消化的食物。 禁油腻、粗糙、辛辣饮食。 2、戒烟、酒，同时调节饮食种类，挑选符合口味的 饮食，以增加食欲； 3、术后待胃肠功能恢复后才逐渐恢复正常饮食；向 家属说明饮食治疗的必要性，以保证家属供给患 者的食物合乎要求。 4、必要时予静脉输注蛋白、血浆等营养物质，以增 强体质。 饮食护理 患者住院期间认真观察其病情，做好病情动态记录，如有不良变化，立 即报告医生并及时处理。 1、注意观察其有无腹痛、寒战、发热、黄疸、恶心呕吐、休克等现象， 警惕感染性休克及败血症发生。 2、如体温高达40以上，应按医嘱使用抗生素及退热药，予静脉输液、 体表冰敷、冰盐水灌肠等降温处理； 3、如出现感染性休克征兆，立即抗感染、抗休克，做好术前准备。 4、手术后监测生命体征、尿量，注意各引流管引流液的性质、量，倾 听患者主诉，密切观察病情变化，警惕窒息、休克、肺水肿、心功不 全、胆汁性腹膜炎、腹腔积液、褥疮等并发症发生。 5、在患者试夹“T”管期间，仍须注意有无夏科氏三联征或五联征出现 。 严密观察病情 1、患者术后未清醒时予去枕平卧，头侧向一旁，防止呕吐物误吸入气管致吸入性肺炎或窒 息；随时将痰吸出，保持呼吸道通畅。 2、监测生命体征，注意有无休克征象，予双管补液，快速输血、平衡液等，保持静脉输液 通畅,补充血容量，预防低血容量性休克；适当保暖，同时防止烫伤； 3、保持有效给氧。 4、生命体征平稳后根据病情调节输液速度，避免输液过快、过多加重心肺负担；患者清醒 后予半卧位；注意有无咳粉红色泡沫痰、肺部闻及湿罗音，如有肺水肿征象立即报告医 生，并将湿化瓶内的水换成50%70%的酒精；必要时，按医嘱使用强心剂、利尿剂,防 止发生肺水肿、心功能不全。 5、将各种导管妥善固定好，防止导管脱落、阻塞、扭曲、受压等异常情况发生，保持各导 管通畅，观察并记录引流液的量、性质，做好各种导管的护理至导管拔除。 6、观察伤口有无红、肿、热、痛及渗液，如有感染先兆，予红外线局部照射，2次/d,按医 嘱应用抗生素；保持伤口清洁干燥，及时更换被浸湿的敷料及腹带，若有胆汁溢出，用 锌氧膏涂抹局部皮肤；调节饮食，增加营养，预防伤口感染，促进伤口愈合。 术后护理 患者因手术、病重生活不能自理时，根据其心理、生理需要 予生活照顾。 1、进行口腔护理及会阴护理，2次/d,预防感染。 2、协助翻身，指导床上活动，防止褥疮形成。 3、黄疸患者因胆盐沉积刺激引起皮肤瘙痒时，用温水洗净 皮肤后擦止痒合剂，做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。 4、鼓励并帮拍背助其咳痰，必要时予雾化吸入，避免坠积 性肺炎发生。 5、协助患者饮水、进食、排便等。 6、在疾病恢复期，根据病情鼓励患者术后早期活动，说明 活动目的及注意事项，协助其逐渐恢复自理生活能力。 生活护理 术前护理诊断 v）营养低于机体需要量：与腹部疼痛，食 欲差有关。 v）焦虑：与病情危急，担心手术效果和 疾病预后有关。 v）知识缺乏：与病人对疾病及手术的相 关知识不了解有关 术后护理诊断 v）潜在并发症：出血 v）疼痛：与手术创伤有关 v）清理呼吸道无效：与术后切口疼痛有关 v）有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管 有关 v）潜在的并发症:心律失常 v）低血糖反应：与长期禁食，机体消耗增加有关。 v）潜在并发症：胆瘘，肝性脑病，肝肾 综合症。 营养低于机体需要量： 护理措施 1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。 v2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热 量的食物，少食多餐。 v3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 v4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况 ，精神状况等。 v5.与营养师共同制定膳食计划。 v6.每周测体重，关注病人的体重变化 焦虑 护理措施 v1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦 虑心理。 v2.介绍医生的手术经验及同种病友恢复良好的 情况，帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参 与和配合治疗。 v3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相 支持，增强其战胜疾病的信心。 知识缺乏 护理措施 v1.讲解疾病相关知识，手术方法及必要性 ，取得患者理解 v2.做好术前准备，向病人讲解术前及术后 注意事项，术前指导患者练习深呼吸和有 效咳嗽，告知患者术前置胃肠减压管的目 的和注意事项 潜在并发症：出血 护理措施 v1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的 变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四 肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。 v2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的 量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红 ，应及时报告医生。 疼痛：与手术创伤有关 v1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位 ，以降低切口张力，减轻伤口疼痛 v2.做好心理护理，与病人交流转移其注意 力，指导其深呼吸以缓解疼痛 v3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵 的运行效果，指导病人及家属正确使用镇 痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物。 清理呼吸道低效：与术后切口疼痛有 关 vv鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳 痰。痰。 vv将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背 。 vv必要时，遵医嘱给予雾化吸入。必要时，遵医嘱给予雾化吸入。 vv可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。 低血糖反应：与长期禁食，机体消耗 增加有关。 v严密观察血糖的变化 v遵医嘱给予静脉营养支持 v在进食期间，指导病人少量多餐，每日总 量控制在两左右。 v如病人出现头晕，眼花，出冷汗、面色苍 白、饥饿感，指导病人及时进食。指导病人 平时备无糖饼干，以备急需。 目前情况 v目前病人神志清，精神可，生命体征平稳， 切口无渗出。肝下引流管、尿管已拔除，目 前管一根、在位通畅。二级护理，低脂半 流质。在协助下下床活动未见头晕不适。还 存在营养低于机体需要量，活动无耐力，感 染等护理问题。 出院指导 1、饮食指导 2、用药管道指导 3、休息活动 v 1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可 能地以植物油代替动物油。 2、有相当一部分胆囊炎和胆石症的形成与体内胆固醇的含量过高和代谢 障碍有关，因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心 、脑等胆固醇含量高的食物。 3、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合 物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏。 4、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物，以保持胆囊上皮 细胞的健全，防止上皮细胞脱落构成结石核心，从而诱发结石，或使结石增 大、增多。 5、若条件许可，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡 萝卜汁等，并增加饮水、吃饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄，减 轻炎症反应和胆汁淤积。 6、少吃大头菜、芹菜等纤维素含量丰富的食物，以免因难以消化而增加 胃肠蠕动，从而引发胆绞痛。 7、戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，如芥末油等，以免刺激 胃肠道，诱发或加重