克罗恩病课件_5

克罗恩病 江昌 克罗恩病的定义 克罗恩病是一种慢性炎症性肉芽肿性疾病，多见于末端回肠和邻近结肠，但从 口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段或跳跃式分布。临床以腹痛、腹泻、 体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。 病理特点 病变分布：同时累及回肠末端与邻近右侧结肠，仅局限在小肠及局限在结肠 者。累及口腔、食管、胃、十二指肠较少见。 大体形态特点：1、病变呈阶段性或跳跃性，不呈连续性。2、黏膜溃疡早期 呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅 卵石样外观。3、病变累及肠壁全层，致肠壁增厚，肠腔狭窄。 临床表现： 组织学特点：1、非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，克发生 在肠壁各层及局部淋巴结。2、裂隙溃疡呈缝隙状，可深达黏膜下层及肌层。3 、肠壁各层炎症伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴 扩张和神经节炎等。 消化系统临床表现 1、腹痛：最常见症状。多位于右下腹及脐周，间歇性发作，常为痉挛性伴肠 鸣增加。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。体检常有腹部压痛，部位多 在右下腹。 2、腹泻：腹泻先是间歇性发作，病程后期可为持续性。粪便一般为糊状，无 脓血及粘液。病变累及下层结肠及肛门直肠时，可有粘液脓血便及里急后重。 3、腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿所 致。固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成。 4、瘘管形成：CD特征性临床表现。因透壁性炎症病变穿透壁层全层至肠外组 织或器官而成。 全身表现 1、发热：为常见全身表现之一，与肠道炎症及继发感染有关。间歇性低度热和 中度常见，少数呈驰张高热伴毒血症。 2、营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重 下降、贫血、低蛋白血症等。 肠外表现 以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。 临床分型 临床类型：非狭窄非穿通型（B1），狭窄型（B2），穿透型（B3），伴有肛 周病变型（P）。 病变部位：回肠末端（L1），结肠（L2），回结肠（L3），上消化道（L4） 严重层度：根据临床表现的程度及并发症计算CD活动指数，用于区分疾病活 动期于缓解期、评估病情严重层度（轻、中、重）和评估疗效。 诊断 对慢性起病，反复发作右下腹或者脐周痛、腹泻体重下降，特别是伴有肠梗 阻、腹部压痛、腹块、肛周病变、发热等表现者，临床应考虑本病。 肠梗阻最常见，其次为腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或者大量便血。 并发症 CD 诊断要点 临床 影像 内镜 活检 切除标本 1 非连续性节段性病变 + + + 2 鹅卵石样黏膜或纵行溃疡 + + + 3 全壁性炎症反应改变 +（腹块） +（狭窄） +(狭窄) + 4 非干酪性肉芽肿 + + 5 裂沟、瘘管 + + + 6 肛门部病变 + + + 具有上诉1、2、3者为疑诊，再加上4、5、6三者之一可确诊；具备第四项者 ，再加上1、2、3三者之二亦可确诊。 影像学表现：胃肠钡剂造影及钡剂灌肠可见黏膜皱壁紊乱、纵行性溃疡或裂沟。 鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠腔僵硬、瘘管形成，由于肠壁增厚、可见填 充钡剂的肠袢分离，提示病变呈节段性分布，CT和磁共振可更清晰的显示小肠病 变。 肠镜检查：可见纵行溃疡，黏膜鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉 ，病变之间黏膜外观正常，病变呈节段性、非对称性分布。 鉴别诊断 肠结核 肠结核克罗恩病 肠外结核多见一般无 病程复发不多病程长，缓解与复发交替 瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可有 病变阶段性分布常无有 溃疡形状常呈横行、浅表而不规则多呈纵行、裂隙状 结核菌素实验强阳性弱阳性 抗结核治疗症状改善、肠道病变好转无明显改善、肠道病变无好转 组织病理抗酸杆菌可有无 干酪性肉芽肿有无 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎结肠克罗恩病 症状脓血便多见脓血便少见 病变分布连续性节段性 直肠受累绝大多数少见 溃疡狭窄少见、中心性多见、偏心性 溃疡及黏膜溃疡浅、黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状、脆 性增加 纵行溃疡、黏膜呈鹅软石样，病变 间的黏膜正常 病理组织固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结 构明显异常、杯状细胞减少 裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏 膜下层淋巴细胞聚集 治疗 控制炎症反应控制炎症反应 1、活动期 （1）、5-氨基水杨酸（5-ASA）：仅适用病变在结肠的轻度患者。 （2）、糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各型中重度患者及 对5-ASA无效的中度患者。 （3）、免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖 的患者。剂量为硫唑嘌呤1.52.5mg/(kgd)或巯嘌呤0.751.5mg/(kgd)，显效 时间约需36个月。对以上2种药不耐受者可试换用甲氨蝶呤。 （4）、抗菌药物：硝基咪唑类、喹诺酮类，和其他药物短期联用，增强疗 效。 （5）、生物制剂：英夫利昔单抗。 缓解期：5-ASA或者糖皮质激素取得缓解者可用5-ASA维持。糖皮质激素无效 或者依赖者加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，继续用硫唑嘌呤或巯嘌呤维持缓 解。使用英夫利昔单抗取得缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解。维持缓解治