重症心肌炎护理查房ppt课件

重症心肌炎 四十五病区 栾晓 病例汇报 患者：，女 55岁 澳大利亚人 主诉 : 发热、咳嗽2天，突发意识不清伴肢体抽 搐、牙关紧闭半天。 病例汇报 现病史 : 患者2天前（2014-12-10）无明显诱因 出现发热、咳嗽，12日中午突然出现意识不清伴肢 体抽搐、牙关紧闭，头部左倾及强直，双拳紧握， 四肢抽搐，伴小便失禁，持续约20-30分钟未见缓解 ，由120送至我院，T38.6，BP 149/74mmHg， SpO97%,给予地西泮10mg iv，四肢抽搐逐渐缓解， 行颅脑CT示右侧颞叶局部高密度影,考虑为1.癫痫持 续状态 2.颅内占位出血？给予清除自由基、促进脑 代谢、抑酸保护胃黏膜、抗感染、补液及对症支持 等综合治疗。 病例汇报 2014-12-14 08：40患者突然烦躁不安，呼吸急促，不 能平卧，考虑急性左心衰可能性大，遂给予强心利尿 剂；08：45左右患者SpO2逐渐下降至80%左右，血压 148/89mmHg，突然出现意识丧失、呼之不应、心跳、 呼吸停止；查体口唇、面色紫绀，口腔内有粉红色泡 沫样痰咳出，呈昏迷状，对光反射消失。随立刻给予 吸痰清理气道分泌物、心脏胸外按压。 病例汇报 09:01心电监护示SpO2持续下降至测不出，血压下降 ，给予多巴胺、肾上腺素等药物应用，持续心脏按 压，面罩辅助呼吸，患者心电监护示：室颤，给予 电除颤后继续胸外心脏按压，患者逐渐出现自主呼 吸，呼吸表浅，呼吸次数5次左右，09：16立刻行气 管插管后接呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为SIMV+VCV 模式患者病情稳定后于2014年12月13日10时44分由 神经内5科转入心内1科。 病例汇报 既往史 : 既往食用面包后呕吐病史6年余，自诉 对“wheat”过敏，未明确诊断及有效治疗。10天前 至中国，1天前晚间曾饮酒。 病例汇报 治疗经过： 患者心跳、呼吸停止，经抢救后复苏成功转入我科CCU 病房，给予呼吸机辅助呼吸，给予抗病毒（黄芪、利 巴韦林）、抗细菌及病毒感染（泰能）、调节免疫治 疗（静注人免疫球蛋白 ）、激素（甲强龙）、利尿、 补钾、升压（多巴胺）、镇静（吗啡、力月西）、营 养支持（卡文）等对症支持治疗，患者逐渐意识清醒 ，肢体活动自如，可与患者家属自主交流，12-17患者 所属保险公司要求转入香港医院继续治疗。 心肌炎的定义 定义：各种因素引起的以心肌细胞坏死或间质炎性 细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病。 心肌炎的病因 感染性 非感染 性 病因 病毒感染 细菌 真菌 螺旋体 立克次 体 药物 化学 物理过敏 变态 柯萨奇B 组病毒 病毒性心肌炎定义：病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌, 使得 心肌间质水肿充血, 以心肌局灶性或弥漫性炎性病变为主要表现 的疾病。 急性重症心肌炎定义：是病毒性心肌炎的严重类型, 临 床表现为心源性休克、心力衰竭和严重心律失常易造成心、脑 、肺、肾、肝等多脏器功能损害，是进展迅速的临床急危重症， 病情凶险，死亡率高。重症心肌炎分为猝死型（爆发型）、心源 性休克型、急性心力衰竭型和反复阿斯发作型。 病毒性心肌炎病因 肠道 呼吸道 劳劳累 妊娠 酗酒 营营养 不良 缺氧 寒冷 患者体重较轻，10天前来中国旅游，旅途疲劳，由 于环境因素、劳累因素等导致感染以发热、腹泻起 病，检验降钙素原升高。患者无明显胸痛，既往无 高血压，无糖尿病等冠心病危险因素，无典型ACS演 变过程，查体颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，考虑 重症心肌炎可能性大，心衰合并继发性肺部感染。 劳劳累 营营养 不良 寒冷肠肠道 呼吸 道 重症心肌炎： 病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌 纤维变性坏死。 症状 呈爆发型，起病12日内出现心功能不全或 突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐 、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓 、皮肤湿冷。 体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸 不到、血压低或测不出；可出现奔马律、心动过 速或过缓、或严重心律失常；肺部有啰音，颈静 脉怒张,肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水 肿 。 临床表现 1.症状：取决于病变的广泛程度与部位。重者可猝 死，轻者几无症状。 2.前驱感染：13周前，有上感或肠道感染史,如发 热、全身倦怠等“感冒”样症状或恶心、呕吐、 腹泻等消化道症状。 3.全身症状：心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气 急 4.心脏受累：心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等 90左右的病人以心律失常为主诉就诊 临床特点 1. 起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2 天即出 现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作,可发生 猝死。 2. 多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，重 症心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛 、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为 首发症状者。 临床特点 3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿 少、浮肿、肝脏迅速增大 4. 心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉 搏细弱、血压降低 5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、 抽搐 辅助检查 实验室检查： 血常规：WBC 心肌酶谱： CK-MB升高 肌钙蛋白T ( cTnT)、肌钙蛋白(IcTnI)升高 CRP ESR 病毒学检查 2014-12-14 B型钠尿肽723.0 pg/ml（参考值0-100 pg/ml ） C反应蛋白 123.00 mg/L（参考值10 mg/L ） 血沉 42 mm/h(参考值0-15 mm/h) 降钙素原 2.220 ng/ml(参考值0-0.046 ng/ml) BNP+心梗三联 辅助检查 X线检查：心脏可轻、中度增大，透视下心脏搏动减 弱。有心包积液时可呈烧瓶样改变。 辅助检查 心电图： 常见ST-T改变和各种心律失常，合并急 性心包炎的患者可有aVR 导联以外ST 段广泛抬高 ，严重时有病理性Q波。可出现各型心律失常，特 别是室性心律失常和房室传导阻滞。 辅助检查 2014-12-14 9:08发生室颤 辅助检查 2014-12-14 9:35 复苏成功 辅助检查 超声心动图：心肌收缩及舒张功能异常 ，节段性 或弥漫性室壁运动减弱，心脏扩大或附壁血栓。合并 心包炎者可有心包积液。 心肌活检：可确诊 室壁搏动减弱 左室增大 诊断 1999年成人急性心肌炎诊断参考标准: 一.病史与体征：病毒感染后3周出现心脏症状 二.上述感染内出现下列心律失常或ECG改变 1.窦速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞。 2.多源成对室性早搏，自主性房性或交界性心动 过速，阵发性或非阵发性室性心动过速。 3.二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移 0.05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波。 三.心肌损伤的参考指标 肌钙蛋白I或T，CK MB明显增高。超声心动图或核素扫描。 四.病毒学依据 1.检出病毒 2.病毒抗体 3.病毒特异性IgM 同时具有上述一、二（1、2、3中任一项）、三中任何二项。在排除其他原因心 肌疾病后可诊断。 如具有四中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3 项者，只能拟诊为急性病毒性心肌炎。 重症爆发型心肌炎病情凶险且预后差，因其临床表 现、心电图以及心肌酶学改变与急性心肌梗死酷似 ，临床诊断和治疗存在很大的困难。能够早期明确 诊断，并及时迅速给予包括绝对卧床休息和机械辅 助支持治疗在内的支持治疗、以及早期应用糖皮质 激素、抗感染、抗病毒、营养心肌、去除自由基、 免疫抑制疗法等治疗措施是抢救成功的关键。 急性重症心肌炎与AMI鉴别 1.成人急性重症心肌炎发病年龄较轻, 好发于青壮年, 而AMI 好 发于中老年; 2.前者无明显的易患因素,但常有细菌、病毒感染史或药物过敏 史等, 后者常有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖及吸烟等易患因 素和冠心病史; 3.前者以胸痛、胸闷、心悸为主要症状, 后者以胸骨后压榨样疼 痛及烧灼痛为主, 难以忍受, 可伴大汗淋漓及放射痛; 4.前者心肌酶谱增高不显著, 但持续时间长, 长达23周，酶峰出 现在发病后1周左右，后者心肌酶谱增高显著, 但持续时间较短; 5.前者心脏彩超提示室壁运动普遍性或节段性减弱，室壁增厚 伴有心肌回声增强。 6.心电图方面的改变: 前者的ST 段抬高无明显的演变过程, 亦 无对应的ST 段压低, 而后者的ST 段抬高常有一系列的演变 过程, 且有对应的ST 段压低; 前者的Q 波出现是由于炎症引 起的心肌电位丧失所致, 常呈一过性和可逆性改变, 大多呈QS 或QR 型, 经治疗后短期消失, 后者的Q 波出现是由于冠状动 脉阻塞引起的心肌坏死所致, 所以Q 波一旦出现将不容易消 失, 而且随着病程的进展, Q 波将逐渐加深、加宽, 由于心肌 坏死的程度不均匀, QRS 波群常呈QS、Qr、QR 及qR 等多 种形态。 治疗 抗病毒感染 有效的抑制病毒 复制,减轻心肌损 伤,提高生存率。 有研究表明病毒 感染早期应用利 巴韦林,可抑制暴 发性心肌炎的进 展。 调节免疫 应用超免疫球蛋 白以此来延缓疾 病发展的进程。 降低心肌的各种 炎性反应, 抑制病 毒感染后的免疫 损伤等。 丙种球蛋白 糖皮质激素 激素可抑制抗原抗体 反应,减少毒素作用 ，增加心肌细胞溶酶 体膜稳定性,减少心 肌局灶渗出,改善传 导,改善心室功能。 地塞米松 甲强龙 治疗 改善心肌代谢 自由基产生增多,酶 活性下降,心肌细胞 严重受损,病毒在细 胞内破坏心肌,产生 心肌细胞溶解和坏 死。应用大剂量VC 、磷酸肌酸钠、果 糖二磷酸钠。 抗心律失常 发生室上速及室速可选 用可达龙；多源频发室 早应用利多卡因。严重 室颤和难以控制的室性 心动过速应用直流电复 律治疗。缓慢型心律失 常应用异丙肾上腺素、 阿托品、临时起搏器。 抗心源性休克 心源性休克时往往 无明显的血容量减 少，故与其它类型 休克的扩容原则不 同。根据中心静脉 压来决定补液量输 液速度应用输液泵 。 抗心力衰竭 血管扩张剂和利 尿剂以减轻心脏 的前后负荷，应 用正性肌力药物 如多巴胺及米力 农等纠正心衰 机械通气 对暴发型心肌炎并 发心衰、心源性休 克、肺水肿,尤其是 有呼吸窘迫时,应及 时进行机械通气治 疗,以及时纠正缺氧, 抢救生命。 机械辅助装置 主动脉内球囊反搏（ IABP）、心室辅助 装置、体外膜肺氧合 （ECMO），改善症 状、提高生存率、缩 短病程。 治疗 护理措施 01休息 与活 动 02 饮食 护理 04病情 观察 03心理 护理 06预防 感染 05药物 护理 护理措施 一般护理 休息与活动：嘱患者急性期绝对卧床休息, 所 有活动均在床上进行，包括洗漱、排便，减少探 视，解释卧床休息的重要性，可以减轻心脏负荷 ，待急性期症状消失，血流动力学接近于正常， 方可循序渐进增加活动量，以不引起胸闷、心悸 等症状为前提。完善基础护理，保持床单位干燥 整洁， 及时更换潮湿的衣物，定时协助其更换卧 位，对于有高度水肿、全身营养情况差或限制翻 身的患者可使用气垫床预防压疮的发生。 护理措施一般护理 饮食护理：适当补充营养，在各项生化指标允 许的情况下，饮食应进高蛋白、高维生素、清淡 易消化饮食；宜少量多餐，避免过饱或刺激性饮 料及食物；多吃蔬菜水果，保持大便通畅。 心功能不全伴有水肿的患者应适当限制钠盐和水 的摄入量；肾衰已进行血滤的患者适当增加蛋白 质的摄入； 肝功能损伤伴血淀粉酶升高的患者禁 食的同时给予肠外营养。 心理护理：重症心肌炎患者病情危重，再伴有脏 器衰竭，患者多无法接受突如其来的灾难，焦虑、 恐惧、濒死感，因此易导致交感神经兴奋性增加而 加重心肌耗氧量，从而加重病情。责任护士应主动 同患者交谈，安慰患者，并讲解相关知识，鼓励患 者鼓起战胜疾病的勇气，运用扎实的专业知识、熟 练的操作技术和真诚热情的服务态度，取得患者的 信任，使其积极配合治疗。 护理措施一般护理 病情观察： 1.观察生命体征、精神意识、皮肤钻膜颜色。 2.密切观察患者呼吸频率、节律的变化，注意有无胸闷 气急、呼吸困难紫绀、咳嗽、咳痰液的颜色，有无颈静 脉怒张及水肿，警惕急性左心衰的发生。 3.定时测量血压，详细记录24小时出入量，密切观察尿 液的颜色、量，注意水电解质平衡，尤其是血钾的平衡 。及早判断有无心源性休克的发生。 4.密切观察心率与心律，及早发现有无心律失常，如室 性早搏、不同程度的房室传导阻滞等，严重者可出现急 性心力衰竭、心律失常等。各种抢救仪器及药品处于完 好备用状态。 护理措施病情观察 药物护理： 1.严格控制输液速度，遵医嘱按时用药，包括营养心肌 的药物、糖皮质激素、抗生素、升压药物、利尿剂、洋 地黄类药物等，注意观察药物疗效和不良反应。 2.使用激素药观察患者有无面部潮红、精神兴奋等症状 。 3