慢性肾功能衰竭护理查房（陈琳琳）课件

护理查房 慢性肾功能不全 八钢医院内一科八钢医院内一科 查房内容 病例简介 病因 诊断 分期 临床表现 血液透析 护理 慢性肾功能不全 慢性肾功能不全是指各种原因引起的慢性肾脏 结构和功能异常，伴或不伴有肾小球滤过率下 降。慢性肾衰是指各种原发或继发慢性肾脏病 进行性进展引起的肾小球滤过率下降和肾功能 损害，出现以代谢产物潴留，水，电解质和酸 碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。 慢性肾功能不全的病因慢性肾功能不全的病因 。 原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。 继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。 机理未明，可能是多种机制共同作用。 （一）健存肾单位学说 1960年 Brick等提出 有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿行 肥大，最终功能逐渐丧失。 慢性肾功能不全发病机理 慢性肾功能不全发病机理 （三）肾小球高压和代偿性肥大学说 （四）肾小管高代谢学说 （五）脂代谢紊乱学说 （六）尿毒症毒素学说 （七）其它 RAS系统 转化生长因子 慢性肾功能不全的分期 肾脏具有强大的储备功能，肾功能的丧失是一个较长的 发展过程，在这个过程中不同的阶段有不同的临床表现 。临床上根据肾功能不全的程度将慢性肾衰分为四期 第1期（肾功能不全代偿期）：肾单位受损未超过正常 的50%，肾小球滤过率（GFR）减少至50-80ml/min，血 清肌酐（Scr）133-177mol/L，尿素氮（BUN） 9mmol/L。临床以原发病症状为主要表现。 第2期（肾功能不全失代偿期）：肾单位受损50%-70%， GFR减少至25ml-50ml，Scr186-442mol/L，BUN9- 20mmol/L。临床出现轻度氮质血症症状，如乏力、轻度 贫血、食欲减退等。 第3期（肾功能衰竭期）：又称尿毒症期。肾单位减少 75%-90%，GFR减少至10-25ml/min，Scr451-707mol/L ，BUN7.9-28.6 mmol/L。临床症状表现为贫血，代谢性 酸中毒，钙、磷代谢紊乱，水、电解质失调等明显氮质 血症症状。 第4期（尿毒症晚期或肾衰终末期）：肾功能衰竭进一 步发展，残存肾单位仅为正常的10%以下，GFR低于10 ml/min，Scr大于800mol/L，BUN大于28.6 mmol/L。 临床表现为尿毒症症状群，尤其胃肠道、心血管和神经 系统症状更加突出。 慢性肾功能不全临床表现 一.水，电解质和酸碱平衡紊乱：可出现脱水，或水肿，高 钠或低钠，高钾或低钾，高磷血症，高镁血症或代谢性 酸中毒。 二.糖，脂肪，蛋白质代谢障碍：糖耐量减低，高脂血症。 三.各系统体征： 1.消化系统：纳差，恶心，呕吐，腹胀，腹泻，口腔炎， 上消化道出血等。晚期病人呼吸中有尿味。 2.心血管系统：可出现高血压，心力衰竭，心包炎，动脉 粥样硬化. 3.呼吸系统气促等表现。心功能不全时可发生肺水肿. 4.血液系统：可有贫血，出血倾向，如鼻出血，皮肤瘀斑 ，重者出现消化道出血或颅内出血。 5.皮肤表现：可出现瘙痒，干燥，伴有皮屑脱落。面色 苍白或色素沉着异常呈黄褐色，为尿毒症病人的特征性 面容。 6.肾性骨营养不良症 7.神经，肌肉系统表现：疲乏，失眠，注意力不集中， 后期可有性格改变，抑郁，谵妄，幻觉，昏迷等。 8.内分泌失调。 9.感染：感染是慢性肾衰主要死因之一。与免疫功能低 下，白细胞功能异常等有关。常见肺部感染，尿路感染 及皮肤等部位感染。 慢性肾功能不全临床表现 慢性肾功能不全实验室检查 血常规检查：红细胞计数下降，血红蛋白浓度降 低，白细胞计数可升高或降低。 尿常规检查：夜尿增多，尿渗透压下降，尿检中 可见红细胞，白细胞，颗粒管型和蜡样管型。 肾功能检查：肌酐，尿素氮水平增高，肌酐清除 率降低。 生化检查：钙低，磷高，血钾血钠升高或者降低， 可有代谢性酸中毒等。 影像学检查：B超，X线,CT 示双肾缩小。 慢性肾功能不全的治疗 一.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素： 积极治疗引起慢性肾衰的原发疾病，如高血压，糖尿病 肾病，狼疮性肾炎等。 二.营养治疗： 1.饮食治疗 2.应用必须氨基酸或-酮酸 三.控制高血压和肾小球内高压力：为延缓慢性肾衰进展 的重要措施之一，首选ACEI制剂和血管紧张素受体拮 抗剂。 四.贫血的治疗 五.纠正水电解质平衡的治疗：水肿者限制盐和水的摄入 ，纠正高钾血症及代谢性酸中毒。 六.控制感染 七.其他对症治疗 八.替代治疗：血液透析及肾移植。 血液透析治疗的的护理 透析治疗的指征： 维持性透析 SCr707umol/L CCr60岁 有明显周围神经病变 动静脉内瘘 动静脉内瘘是血液透 析患者的“生命线”。 是维持性血液透析患 者长期使用的永久性 血管通路。 需要紧急透析的指征 高钾血症 6.5 mmol/L l 难于控制的水钠储留或心功能衰竭 l 难以纠正的代谢性酸中毒 l 严重的尿毒症并发症 心包炎、消化道出血、中枢神经症状 透析的护理 1.向病人介绍相关知识，消除恐惧心理 2.评估一般情况，包括生命体征，有无水肿，体重增长 情况，有无出血倾向等。 3.了解病人的透析方法，次数，透析时间及抗凝剂的应 用，检查管路是否通畅。局部有无渗血，渗液等。透析 前取血标本送检，监测指标及频率。 4.透析时观察病人生命体征及各透析指标是否正常，及 时发现病人的不适或透析并发症，及时处理。 5.透析结束时注意穿刺部位的压迫止血，测量血压，询 问病人有无头晕，出冷汗等不适。 透析管路的护理 (1)临时性血管通路；临时性血管通路是在紧急血透时 因永久性血管通路未建立或尚未成熟时所采取的方法。 它包括颈内静脉插管术、锁骨下静脉插管术、股静脉插 管术及直接动脉穿刺术等。 插管术的护理：保持局部清洁、干燥，每天更换敷料， 防感染发生；固定要牢，活动适量防脱落；保持管路通 畅，每次HD结束后要用肝素盐水（2ml含肝素500- 1500IU）封管，以抗凝，防管路堵塞，每次HD开始前， 应用注射器抽吸出肝素盐水及可能形成的凝血块，以保 证有充分的血流量。 （2.）永久性血管通路；它是将病人肢体邻近的动静通过 外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道动脉 血流至静脉。其护理要点；检查是否通畅，静脉侧应 能触到震颤，听到杂音。术后4-6周方可使用。禁止在 内瘘侧血管上进行非透析性的采血或注射，及测血压、 挂重物等，避免包扎过紧，防止受压。穿刺应注意距 瘘吻合口5cm以上。两针间的距离8-10cm或以上，力 求一针见血，并在条件许可下以绳梯式穿刺使血管受力 均匀，不产生假性动脉瘤。HD结束拔除穿刺针时， 止血方法要正确有效，以免形成血肿，使瘘管堵塞。 注意保持局部清洁、干燥，严防感染。 病情介绍 患者于福友，老年男性，汉族，76岁，退休工人于2014 年3月10日主诉：“反复少尿，呕吐，恶心，浮肿八年， 维持血液透析治疗四年”以：“慢性肾功能不全”收住 我科。首次T36.2c,P82次/分,R21次/分 ,BP185/87mmHg。给以抗炎，平喘，血液透析对症治 疗。给予优质低蛋白，低盐，低磷高热量饮食。入院后 血液检查示：血红蛋白47.14g/l,于3月11日遵医嘱输入 红细胞悬液2u,3月12日复查红细胞为70.21g/l.3月17日 查血常规示：白细胞2.99x109/l,血红蛋白55.12g/l,红 细胞2.17x1012/l,3月17日遵医嘱再次输入红细胞血液 2u，3月18日血常规示：白细胞3.34x10/l,血红蛋白 53.16g/l,红细胞2.15x1012/l.肺CT示：肺气肿，双侧 包裹性积液。B超检查示：双肾弥漫性改变，双侧胸腔 及盆腔，腹腔均有积液。现患者精神好，每周一，三， 五行血液透析治疗。 护理诊断 1.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退，消化系统 功能紊乱，长期限制蛋白质摄入有关 2.体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多 饮水，或补液不当等因素有关。 3.有皮肤完整性受损的危险：与水肿，皮肤瘙痒，凝血 机制异常，机体抵抗力下降有关 4.活动无耐力：与并发高血压，心衰，贫血，水，电解 质和酸碱平衡紊乱有关。 5.有感染的危险：与机体免疫功能低下，白细胞功能异 常，透析等有关。 护理目标 （1）病人能控制水钠摄入、浮肿减轻。 （2）病人能遵守饮食原则，主动按食谱进食。 （3）病人无感染等并发症发生 （4）水肿减轻或消褪，皮肤清洁完整 （5）住院期间未发生感染 护理措施 一.休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，对睡 眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯，当病人无法入睡时 ，鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技巧。对确认法 入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。对病人活动耐力进行 评估针对肾脏疾病各个阶段，确定病人的活动休息方式 。急性期卧床休息，肾功能不全代偿期可采取适当的活 动方式，肾功能不全失代偿期应注意卧床休息，可采取 循序渐进的活动方式。 二：饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓CRF病程进展，饮食 原则 是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。 1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量 而分解，热量每日126-140kJ/kg（约每日1800- 2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白 淀粉提供。 2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入 0.6g/kg，血透病人每周透析1次为每日0.6-0.8g/kg， 每周2次为0.8-1.0g/kg，每周3次为每日1.0-1.2g/kg， CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物 性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物 价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人利用率较低 的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面 筋制品、坚果类、豆类等。 护理措施 高蛋白（高价优质蛋白），摄 入量为1.2kg/天，热量摄入为 126-188千焦/千克。 高钙（以药物补钙为主，食物 为辅） 低钾 、低磷 避免使用含钾量 高的食物：如香蕉，豆类，干 果等，控制含磷的食物：如豆 制品，动物内脏，在用餐的同 时服用磷结合剂。 低钠（低盐） 摄入量限制在2- 3克/天内。 水（包含食物中的水分），水 的摄入量=尿量+500ml 护理措施 3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g， 否则按1-2g供给。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、 番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过的食品，多选 择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议 采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病 人食欲。 4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制 钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁 ，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食 用。 5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取 过量，会导致血清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软 组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时配合服用 磷结合剂。 6 ）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类 煮过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外 补充水溶性维生素，尤其是维生素B6，C，及叶酸等。 护理措施 三.监测肾功能和营养状况，定期监测病人体重，血肌酐， 尿素氮等。严格控制摄入液量（入液量一般为400 700ml+前一日尿量）。 四.注意皮肤的色泽，温度，弹性，有无水肿，瘙痒，检查 受压部位有无发红，脱屑等。避免皮肤干燥。中性肥皂 清洗后涂抹润肤露，勤剪指甲，避免抓破皮肤，以防感 染。 五.监测病人体温，注意有无体温升高，体温大于37.5时提 示存在感染。注意有无寒战，乏力，食欲下降，咳嗽， 咳痰等症状。 出院指导 一.强调合理