慢性肾功能衰竭课件_19

慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure 概 述 定义 CRF是各种肾脏疾病的晚期， 由于肾单位的严重损坏，出 现以代谢产物潴留，水、电 解质、酸碱平衡失调为表现 的临床综合征。 发病率 病因与发病机理 病因 美国和日本报道CRF的病因顺序 为：糖尿病肾病、高血压肾病、肾 小球肾炎、多囊肾。 我国的顺序为：慢性肾小球肾炎 、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮 性肾炎、高血压肾病、多囊肾。 发病机理 CRF进行性加重的机理 健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 其他 健存肾单位学说（Intact nephron hypothesis） 由 Bricker于1960年提出 矫枉失衡学说 （Trade- off hypothesis） 由Bricker于1970年提出 肾脏疾病 GFR 尿磷 血磷、血钙 甲状旁腺功能亢进 肾单位破坏 残余肾单位代谢废物排泄负荷 代偿性高灌注、高压力、高滤过 残余肾单位代偿性肥大 肾小球硬化 肾功能进一步恶化 肾 小 球 高 滤 过 学 说 由Brenner于八十年代初提出 肾小管高代谢学说 残余肾单位肾小管呈代偿性高代谢 状态，耗氧量增加，氧自由基产生 增多，肾小管细胞产生铵增加，肾 小管损害，间质炎症及纤维化，以 致肾单位功能丧失。 其他 脂质代谢紊乱 大量蛋白尿 高血压 肾内凝血异常 症状发生机理 肾脏不能正常排泄体内代谢废物，不能降解 某些内分泌激素,致使其积蓄在体内引起毒性 作用。体内毒素包括 ： 小分子物质 尿酸、尿素、胍类包括 甲 基胍、胍基琥珀酸、酚类、胺类、吲哚类等 中分子物质 分子量在5005000之间，如一 些激素、甲状旁腺素、多肽等 大分子物质 胰升糖素、溶菌酶、2-微球 蛋白 尿毒症的症状的致病 因素包括 各种代谢产物的潴留 代谢性酸中毒 水电解质平衡紊乱 内分泌代谢失调 临床表现 累及全身各系统的自身 中毒症状 水、电解质、酸碱平衡 失调的症状 心血管系统的表现 高血压：据统计8090%的高血压属容 量依赖性，510%属肾素依赖性， 亦可由两种因素共同可致 尿毒症性心肌病：常表现为心脏扩大 、 心力衰竭、心律失常等 尿毒症性心包炎；可分为尿毒症性 和透析相关性。属无菌性，纤维素性 ， 部分为血性。还可转变为缩窄性心包 炎 呼吸系统表现 尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎 血液系统 的表现 贫血：为正常色素正常红细胞贫血 出血：尿毒症病人常有出血倾向， 表现为皮下出血、月经过多、 消化道出血等症状。 贫血的原因 红细胞生成素减少，活性减低。 体内代谢废物的潴留抑制了红细 胞的成熟，破坏了红细胞膜使红 细胞寿命缩短。 营养障碍可致蛋白质、叶酸、铁 的缺乏，使造血原料不足。 出血症状、透析过程中失血、 频繁抽血化验可加重贫血。 出血的 原因 血小板数量减少 血小板质量差、粘附性、凝 集性降低 多种凝血因子活性增高，凝 血机制失调 微血管脆性增加 神经精神系统表现 早期：神经衰弱综合征的表现 晚期：尿毒症脑病 中分子物质的潴留可致周围神经病变 胃肠道表现 早期：恶心、呕吐、厌食、腹部 不适、腹泻等症状。口腔 有尿臭味，常有口腔溃疡 晚期：可有消化道出血。 皮肤表现 尿毒症皮炎 皮肤瘙痒 皮肤色素沉着 骨骼的变化 肾性骨营养不良症 纤维性骨炎 骨软化症 骨质疏松症 骨硬化 原因 Vit D代谢异常，1,25(OH)2D3 的缺乏 继发性甲状旁腺功能亢进 营养不良 铝中毒，铁负荷过重 内分泌和代谢紊乱 作用延长的激素：如胰岛素， 胰升糖素，降钙素，生长素 ，胃泌素 作用降低的激素：如雌激素， 睾丸素等 代谢紊乱 基础代谢率，体温偏低。可 有血糖、糖利用率、血中 必需氨基酸、非必需氨基酸 、血脂、营养不良、消瘦 和低蛋白血症。 继发感染 常见肺部感染和尿路感染 透析患者常见肝炎病毒感 染和动静脉瘘感染 水、电解质、酸碱平衡失 调的表现 ：水肿 GFR707 28.6 诊断与鉴别诊断 病史 临床表现 实验室检查 治 疗 CRF的非透析治疗 病因治疗 消除促使肾功能恶化的诱发因素： 血容量不足 感染 尿路梗阻 急性应急状态 慢性心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物的应用 高钙血症，高磷血症和转移性钙化 饮食疗法 目的：减轻肾脏的负担，减轻肾衰 的症状，延缓肾功能的减退。 原则：低蛋白，低磷，补充必需氨基 酸，给予足够的热量。 低蛋白饮食： 0.6g/Kg.d 低磷饮食：67mg/Kg. d ， 补充必需氨基酸及-酮酸的使用： -酮酸在体内与氮结合成EAA。 EAA在合成蛋白过程中利用一 部 分尿素都可降低血中BUN水平 ， 改善尿毒症症状。 足够的热量： 30Kcal/Kg.d， ， 控制高血压和肾小球内高压力 降压药首选ACEI或血管紧张素受体 拮抗剂（ Scr350moL/L时慎用） 血压应控制在130/80mmHg，当尿蛋白 1.0g/d时，血压应控制125/75mmHg 对症处理 纠正水，电解质，酸碱平衡失调 高钾血症的处理 限制钾盐的摄入 补钙 纠正酸中毒 葡萄糖溶液加入胰岛素静滴 透析 低钙血症和高磷血症 使用肠道磷结合剂碳酸钙 纠正代谢性酸中毒： 口服苏打或静脉补充5%NaHCO3 肾性贫血的治疗 EPO的应用 使血红蛋白（Hb） 达 100 120g/L或血细胞比 容（HCT）达0.30， 补充铁剂和叶酸 输血 CRF患者抗生素的应用 既要确保疗效又要避免加重肾脏的损害 使用原则 应了解该抗生素有无肾毒性及肾毒性的 大小，尽可能避免使用肾毒性强的药物 对于有一定肾毒性的药物首次可给正常 量，以后应根据Ccr调整维持量或延长给 药时间，以免造成体内蓄积 公式 Ccr(mL/min)=(140-岁数)体重 (Kg)72Scr(mg/dL) 女性0.85 肾性骨营养不良 使用活性VitD3(罗钙全) 甲状旁腺次全切术对转移性 钙化和纤维性骨炎有效 替代治疗 透析 血液透析 腹膜透析 肾移植 替 代 治 疗 适 应 症 血血BUN28.6mmol/L(80mg/dl);BUN28.6mmol/L(80mg/dl); 血血CrCr707.2mol/L(8mg/dl)707.2mol/L(8mg/dl) 高钾血症；高钾血症； 代谢性酸中毒；代谢性酸中毒； 明显尿毒症症状；明显尿毒症症状； 水潴留水潴留( (水肿、高血压、高容量心衰征兆水肿、高血压、高容量心衰征兆) ) 并发贫血并发贫血( (血球容积血球容积15%)15%)、心包炎、心包炎、 高血压、消化道出血、骨病，高血压、消化道出血、骨病， 周围神经病变及中枢神经系统症状周围神经病变及中枢神经系统症状 ( (嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等) ) 透析疗法 血液透析 腹膜透析 肾移植 血液透析 血透机又称人工肾，可以替代 肾脏的排泄功能，充分合理的 透析能提高患者生活质量 。 腹膜透析 腹透，特别是持续性非卧床腹 膜透析（ CAPD），设备简单、安 全有效。特别适用