2015年版中国乙丙型肝指南课件

2015年版中国 慢性乙型肝炎防治指南 丙型肝炎防治指南 2015年10月25日在京发布 唐山市传染病医院 主任医师 李纯平 E-mail: 727745816 Tel: 29817992015年版 中国慢性乙型肝炎防治指南 亮点 概念明确 新版指南将“术语”由原版指南的附录调整到指 南第一部分，并且由原来的12个增加到了22个， 包括“慢性HBV感染”、“非活动性HBsAg携带者 ”、“乙型肝炎康复”、“HBVeAg阳性慢性乙型 肝炎” “HBVeAg阴性慢性乙型肝炎” “慢性乙 型肝炎急性发作”、“乙型肝炎再活动”、 “HBeAg血清学转换”、“组织学应答”、“完全 应答”、“临床治愈”等。 流行病学 更新了我国流行数据： 2014 年全国 1-29 岁人群乙型肝炎血清流 行病学调查结果显示，1-4 岁、5-14 岁和 15-29 岁人群 HBsAg 流行率分别为 0.32% 、0.94% 和 4.38%。 预 防 明确推荐对 HBsAg 阳性母亲的新生儿， 应在出生后 24 h 内尽早（最好在出生后 12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG） ，剂量应 100 IU，同时在不同部位接 种 10 g 重组酵母乙型肝炎疫苗， 在 1 个月和 6 个月时分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗。 自然史及发病机制 完善乙肝自然史认识： HBsAg 消失后，少数患者肝脏中仍可检测 出 cccDNA，尽管发展为肝癌几率低，但仍 可能发生。 新指南阐述了免疫应答是肝细胞损伤及炎 症发生的主要机制，而炎症反复存在是慢 性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的 重要因素。 影像学诊断 较 2010 版指南而言，简要列举了超声、 CT 和磁共振成像（MRI）等用于肝脏病变 检查的优劣和特点。 临床诊断 慢性 HBV 携带者、 HBeAg 阳性慢乙肝、 HBeAg 阴性慢乙肝、 非活动性 HBsAg 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 -诊断基本同前 治疗目标 增加了慢性乙型肝炎的三个治疗终点， 理想的终点（停药后获得持久的HBsAg消失 ，可伴或不伴抗-HBs阳性）、 满意的终点（停药后获得持续的病毒学应 答和ALT复常，HBeAg阳性患者同时伴有 HBeAg血清学转换） 基本的终点（如无法获得停药后持续应答 ，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答） 抗病毒治疗的适应症 主要根据血清 HBV DNA 水平、血清 ALT 和肝脏疾病严重程度决定。 特别强调动态的评估比单次的检测更加有 临床意义。 对 HBeAg 阳性患者，发现 ALT 水平升高 后，建议观察 3-6 个月，如未发生自发性 HBeAg 血清学转换，才建议考虑抗病毒治 疗。 干扰素治疗 长效干扰素在 HBeAg 血清学转换，病毒抑 制，生化应答方面优于普通干扰素。 新指南还对干扰素就治疗前及治疗过程中 的疗效预测因素，分别 HBeAg 阳性和阴性 慢乙肝进行了清晰阐述。 对治疗过程中考虑应答不佳的患者，建议 停药。 NAs 治疗和监测 五种核苷（酸）类似物中， 将恩替卡韦、替诺福韦酯明确作为一线药 物推荐为治疗首选。 抗病毒治疗推荐意见及随访管理 无论是 HBeAg 阳性还是阴性患者，均优先 推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或 Peg- lFN。 对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要 长期抗病毒治疗。对初治患者优先推荐选 用恩替卡韦、替诺福韦酯 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 对应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者，结 合 HBsAg、抗-HBc 状态进行预防性抗病毒 治疗的推荐，建议选用强效低耐药的 ETV 或 TDF 治疗 对妊娠中后期如果检测 HBV DNA 载量大于 2106 IU/ml，可于妊娠第 24-28 周开始 给予 TDF、LDT 或 LAM 治疗，以减少母婴 传播。建议于产后 1-3 个月停药，停药后 可以母乳喂养 对男性抗病毒治疗患者的生育问题，应用 干扰素治疗的男性患者，应在停药后 6 个 月方可考虑生育；应用 NAs 抗病毒治疗的 男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对 精子的不良影响，可在与患者充分沟通的 前提下考虑生育 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 新指南删去了原有的抗炎、保肝、抗纤维化 治疗等部分，并提出一系列待解决的问题， 为今后的研究指明了方向。 2015 年版 丙型肝炎防治指南亮点 流行病学 2006 年调查显示，我国 1-59 岁人群抗- HCV 流行率为 0.43%。 加上高危群体，我国 HCV 感染者约 1000 万例。 HCV1b 和 2a 基因型在我国较为，其次为 2常见型和 3 型，未发现基因 4 型和 5 型，6 型相对较少。 自然史及发病机制 促进疾病进展的高危因素 年龄在 40 岁以上、 男性、 嗜酒（女性或男性 50 g/d 以上）、 合并感染 HIV 并导致免疫功能低下； 肥胖、胰岛素抵抗、非酒精性脂肪肝、 合并 HBV 感染、 肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染 所致大的有毒物质、遗传因素等。 实验室检查 统一 HCV RNA 定量检测单位为 IU/ml 在抗病毒治疗前进行HCV 基因分型检测 新增了 HCV 耐药相关基因检测、宿主 IL- 28B 基因分型。 临床诊断 限制流行病学史范围，明确就诊前 6 个月 都在急性丙肝的诊断考虑范围内。 抗-HCV 及 HCV RNA 阳性可作为慢性丙肝 诊断依据之一。 肝活检病理诊断可以判定病变程度。 治疗目标 从持续抑制体内 HCV转变为获得治 愈、改善患者的长期生存率 抗病毒治疗的适应证 聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林（PR）治 疗仍是我国现阶段抗 HCV 治疗的主要方案 。 以 DAAs 为基础的抗病毒方案包括：DAA联 合 PR 的三联方案； DAAs 联合利巴韦林 ；不同 DAAs 联合或复合制剂 监测及随访 明确未治疗或治疗失