脑梗塞课件（ppt精）

中国急性缺血性脑卒中诊治指 南（2010）摘要 中华医学会神经病学脑血管病组 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类 型。 急性期的时间划分尚不统一，一般指在发病后2周内 。 处理强调：早期诊断、早期治疗、早期康复及早期 预防再发。 关键：早期、迅速识别可疑卒中患者。 如何识别：（常见症状） 1、一侧肢体（伴或不伴面部）的无力或是麻木； 2、一侧面部的麻木或是口角歪斜； 3、构音不清或是理解语言困难； 4、双眼向一侧凝视； 5、一侧或是双眼视力丧失或是视物不清； 6、眩晕伴有呕吐； 7、既往少见的严重头痛、呕吐； 8、意识障碍或是抽搐。 如果考虑是急性缺血性脑卒中，应避免： 1、非低血糖患者输注含糖液体； 2、过度的降低血压； 3、大量的静脉补液。 应该做到： 1、处理呼吸、循环、气道问题； 2、评估有无低血糖； 3、心脏、神智的观察； 4、建立静脉通道； 5、头颅CT的检查； 6、明确发病的时间选择治疗方案。 指南推荐意见：尽可能在到达医院后60min内完成头颅 CT的检查并作出治疗决定（I级推荐） 头颅CT平扫是最常用的方法，可以准确的识别绝大 多数的颅内出血。 对于发病后24小时内的超急性期脑梗塞，CT显示缺血 性病灶和皮质或是皮质下的小梗死灶不敏感，特别是 后颅窝的脑干和小脑梗塞更是难以检出。* 诊断： 急性缺血性脑卒中的诊断依据： 1、急性起病； 2、局灶性神经功能的缺损； 3、症状和体征持续24小时以上；（TIA） 4、排除非血管性脑部病变； 5、头颅CT/MRI排除颅内出血和其他病变，有责任缺血 病灶。 6、一般在安静休息时候发病。动态起病者以心源性 脑梗塞多见（AF）； 7、发病年龄：老年人多见； 8、常伴有高血压、糖尿病等损害血管的疾病。 鉴别诊断： 1、脑出血 2、TIA 3、颅内占位性病变 脑脑梗塞脑脑出血 年龄60岁60岁 起病状态安静活动 起病速度10余小时数天达 到高峰 数分钟数小时达 到高峰 高血压较少较多 全脑症状轻无严重/颅内高压* 意识障碍轻无重 N.S非均等性偏瘫均等性偏瘫 头颅CT低密度高密度 处理： 一般性处理： 1、血氧、心脏的监测； 2、体温的控制：38，应予以退热处理； 3、血压的控制： 高血压：70%的缺血性卒中患者在急性期会有血压 升高，原因主要有：疼痛、颅内压升高、应激状态 等。 目前关于脑卒中，早期是否应该立即降压、降压的目标 值等尚没有大样本的临床实验，缺乏可靠的依据。 指南推荐： 准备溶栓者，血压应该控制在180/100mmHg以下； 起病24小时内血压升高的患者应该谨慎处理，应先处理 焦虑、疼痛、颅内压升高等； 如果血压200/110mmHg，或是伴有心功能不全、高血 压脑病、主动脉夹层等，可予以缓慢静脉降压。 低血压：脑卒中患者如果出现低血压可能的原因有 主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少等。 4、血糖的管理： 高血糖：约有40%的患者存在卒中后高血糖，对预 后不利，目前公认对于卒中后高血糖进行控制。 指南推荐：血糖超过11.1mmol/L，给予强化胰岛素治 疗。 低血糖：卒中后低血糖发生率低，但是低血糖可以 直接导致脑缺血损伤和水肿加重，甚至可以导致死亡 。 指南推荐：血糖低于3.0mmol/L时，给予10%-20%GS iv 。 特异性处理抢救缺血半暗带* 改善脑循环（溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容）+ 神经保护 一、改善脑循环 1、溶栓： 是目前最重要的恢复血流的措施，目前公认为有效抢 救缺血半暗带组织的时间窗为4.56小时内。 溶栓的适应症： 年龄： 起病时间： 脑功能损害的体征持续时间： CT： 近期情况：近3个月内无大手术病史 PLT、凝血功能： 肝、肾功能： 指南推荐（I级推荐，A级证据）：对于起病时间在3- 4.5小时内的推荐使用rtPA（重组织型纤溶酶原激活剂 ）进行溶栓；6小时以内推荐使用UK进行溶栓。 rtPA：剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），先予以 10% iv，剩余剂量连续点滴，60分钟滴丸。 UK：100-150万U，溶于生理盐水250ml中持续静脉滴注 30分钟。 2、抗血小板治疗 大样本实验研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的 疗效，结果显示可以显著降低病死率或是残疾率， 减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。 指南推荐：不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑 卒中患者都应该在发病后尽早、尽快的给予阿司匹 林150mg-300mg/d（I级推荐，A级证据）；急性期后 可改为预防剂量50-100mg/d。 对于溶栓患者，阿司匹林等抗血小板治疗应该在溶栓 后24小时内开始（I级推荐，B级证据）。 3、抗凝 根据RCT的Meta分析显示：抗凝治疗不能降低病死率 及残疾率；可以降低复发率和降低肺栓塞和深静脉 血栓的发生率，但是这些优点被症状性颅内出血增 加所抵消。 指南推荐：大多数的急性缺血性卒中患者，不推荐早 期、常规的进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） 4、降纤 多项研究显示脑梗塞急性期血浆纤维蛋白原和血液粘 滞度增高，给予降纤治疗可以显著降低血浆纤维蛋 白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 指南推荐：对不适合溶栓的脑梗塞患者，特别是高纤 维蛋白血症者可以选用降纤治疗（II级推荐，B级证 据） 5、扩容 对于一般缺血性脑卒中患者，目前尚没有充分的RCT支 持扩容升压可以改善预后。 指南推荐：对于一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 治疗（II级推荐，B级证据）；对于低血压或是脑血 流低灌注的可以考虑扩容治疗，但是要注意可能增 加脑水肿、心衰的可能（III级推荐，C级证据） 二、神经保护 理论上，针对急性缺血性或是再灌注后细胞损伤的药 物（神经保护剂）可以保护脑细胞，提高脑细胞对 缺血缺氧的耐受性。 依达拉奉 胞二磷胆碱： 急性期并发症的处理： 一、脑水肿及颅内压升高： 是最常见并发症，也是死亡的主要原因。 甘露醇（I级推荐，C级证据） 甘油果糖、呋塞米（II级推荐，B级证据） 对于起病48小内，内科治疗未见缓解的颅内高压，可 请神经外科行减压术（I级