二尖瓣狭窄球囊成形术的作用与地位课件_2_第1页
二尖瓣狭窄球囊成形术的作用与地位课件_2_第2页
二尖瓣狭窄球囊成形术的作用与地位课件_2_第3页
二尖瓣狭窄球囊成形术的作用与地位课件_2_第4页
二尖瓣狭窄球囊成形术的作用与地位课件_2_第5页
已阅读5页,还剩23页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

二尖瓣狭窄球囊成形术 的作用与地位 四川大学华西医院 曾 智 LOGO 二尖瓣狭窄流行病学现状 v我国现有200多万瓣膜病患者,风湿性为主,极 少数为先天性、缺血性或老年退行性变。风湿 性瓣膜病国内患病率约为0.23% v风湿性瓣膜病95%累及二尖瓣,其中单纯二尖瓣 病变占75%-90%,而单纯二尖瓣狭窄又占二尖瓣 病变半数以上 v按我国12亿人口计算,单纯二尖瓣狭窄患者超 过70万 LOGO v外科手术 二尖瓣闭式分离术 直视瓣膜成形术 瓣膜置换 v内科介入治疗 经皮二尖瓣球囊分离术 (PMBV) 二尖瓣狭窄的治疗 LOGO PMBV简史 v1984年Inoue等首次公开报道Inoue球囊法成功治 疗二尖瓣狭窄 v1986年Al Zaibag 采用双囊法行PMBV v国内陈传荣1986年首先报道成功完成PMBV v1986年 McKay和Palacios几乎同时报道了钙化瓣 膜的PMBV v1995年Cribier A发展了金属机械分离法 LOGO v在国外最初是双球囊法占主导地位 v1994年Inoue 单球囊法获FDA认可后,在世界各 地广泛流行 v而我国除开展初期少量采用双球囊法外,Inoue 单球囊法几乎一统天下 PMBV简史 Inoue单囊法(IB) LOGO Inoue单球囊法特点 v应用最广 v环状扩张 v“自定位”设计: 快速安全地穿过 瓣膜 v压力可调,允许 多次逐级增压扩 张 v操作相对简单、 风险较小 Inoue球囊国产化后价格低廉 LOGO Inoue于2011年成都心血管年会 LOGO 指征推荐级别 有症状(心功能NYHA分级IIIV级)的中、重度二尖瓣狭窄和瓣 膜形态适合,没有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流 无症状的中、重度二尖瓣狭窄,瓣膜形态适合,肺动脉高压(静 息肺动脉收缩压50mmHg或运动时60mmHg),无左心房血栓或中 、重度二尖瓣返流的患者。 心功III-IV级,中、重度狭窄,瓣膜僵硬钙化,外科手术风险高a 无症状的中、重度二尖瓣狭窄和瓣膜形态适合,新发房颤,无左 心房血栓或中、重度二尖瓣返流 b 有症状,轻度狭窄,二尖瓣狭窄致血液动力学改变(肺动脉收缩 压60mmHg,肺动脉楔压25mmHg,运动时二尖瓣平均跨瓣压差 15mmHg) b III-IV级心功,瓣口面积1.5CM2 左房压力低于18mmHg 无重大并发症 LOGO PMBV的即刻效果 vPBMV的即刻效果与外科分离术相似 v瓣口面积(MVA)可增加一倍 v跨二尖瓣瓣压力阶差可下降50-60% LOGO 主要并发症 美国国内 住院期间死亡率0.8%0.12% 心包填塞0.9%0.81% 栓塞性心肌梗死0.1%- 严重二尖瓣返流4.9%1.41% 体循环栓塞0.5%-3%0.48% 脑卒中0- 房缺1.9%- Chen CR, Cheng TO. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique:a multi center study of 4832 patient in China. Am Heart J. 1995;129(6):1197-203. 主要并发症报道国内与国外数据相当,甚至优于国外; 近十年临床研究少 LOGO v虽然在全球范围内已经完成了数目庞大的 PMBV,也证实了其良好的即刻疗效,但可 用的远期随访的资料十分有限,在发展中 国家尤其如此。 PMBV的远期疗效 LOGO PMBV的远期疗效 v随访3-7年资料表明,术后总体上无事件(死亡 、再次瓣膜分离、瓣膜置换)生存率是50% 65% v而瓣膜形态好的无事件生存率达到 80% 90% 。 v超过90%的无事件生存者心功能维持在NYHA心功 能分级的I II级 LOGO 例数平均随访时间生存率 Orrange et al132765% Ben Farhat et al30790% Stefanadis et al441975% Hernandez et al561769% Iung et al10241056% Palacios et al8791233% PMBV的远期疗效 国外临床研究 LOGO v陈纪言等报道128例PBMV术后15年随访,5、10和 15 年以上再狭窄发生率分别为25.78% (33例) 、32.81% (42例) 和40.62% (52例) v张玉顺等报道,227例PMBV术后患者,平均随访 6.32.1年,再狭窄发生率22.9%,心功能改善 仍维持1个级别以上者达77.1% PMBV的远期疗效 LOGO PMBV与闭式二尖瓣分离术比较 七年随访生存率,两组间无差别 Steve R,et al. Am J Cardio. 1999, 84(5):575-577 LOGO PMBV外科瓣膜置换 手术费用2-2.5万5万以上 手术时间30-60分钟数小时 手术过程局麻,微创介入全麻,大切口,体外循环 术后恢复时间3-5天出院7-10天出院 手术成功率95%以上95%以上 手术并发症3%-5%5%-8% 手术死亡率小于1%3%-5% 术后抗凝不需要生物瓣3-6月;机械瓣终生 远期疗效5-10年再狭窄生物瓣寿命5-10年 PMBV与外科换瓣比较 PMBV费用较低,恢复快,成功率与外科相当, 死亡率与并发症较低,无长期抗凝出血风险, 减少外科换瓣次数 LOGO 重复经皮二尖瓣分离术 v 闭式二尖瓣分离术后再狭窄治疗的选择存在争议,再 次介入治疗是选择方案之一 v 瓣膜形态允许时,二次扩张是球囊扩张术后再狭窄的 可行方案 v 对外科术后再狭窄的患者行球囊扩张,有助于一部分 患者避免再行外科手术 无事件生存率(死亡、瓣膜手术或再次PMBV ) 3年5年10年 外科术后再次PMBV(169 ) 85.72.979.83.865.27.5 初次PMBV(858)93.40.990.11.172.73.9 与初治狭窄患者相比,外科术后再狭窄治疗生存率略 低于初治狭窄,尚在可接受范围内 Chmielak,Z et al. J Heart Valve Dis. 2002 Jul;11(4):509-16 LOGO vInoue球囊,采用逐级扩张法;对伴中度反流的 重度二尖瓣狭窄,造成严重反流的风险很低;可 达到较好的即时扩张效果;中期随访效果好 二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣反流 国外21例MS伴中度反 流患者逐级加压扩张 法,无一例出现3级以 上二尖瓣反流;随访 20月,90%以上患者无 症状,与单纯MS疗效 相当 国内42例患者,2例反 流量较术前加重,药 物控制后好转;12-36 月随访,二尖瓣瓣口 面积较术后无改变 Cathet Cardiovasc Diagn.1996;38(1):1-7 欧知宏等,中国介入心脏病学杂志,2002 LOGO 特殊患者亚群PMBV v妊娠患者 较外科手术更安全 妊娠中后期进行或超声引导下进行 7年随访胎儿生长发育正常 v12岁以下风湿性二尖瓣狭窄患者 术后各指标改善情况同成人 6月随访再狭窄率16% 7年无事件生存率 75.4% 中期随访疗效良好 Shyam S. Kothari, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:487490 LOGO PMBV的现状 v国内开展PMBV介入以来不完全统计的数量达6万 ,高峰时全国有超过500家医院开展,但近年来 逐年明显下降,许多医疗机构停止了该手术 v华西医院完成的PMBV总数约2000例,最高峰时超 过400例/年,但近几年仅数十例/年 浪淘尽? LOGO PMBV的未来 v瓣膜病远未消亡 200万瓣膜病患者,超过70万单纯MS v瓣膜置换不是万能 人工瓣膜寿命有限 长期抗凝治疗风险不能忽视 年轻病人生命期内需要多次换瓣 瓣膜形态良好的病人PMBV远期疗效令人鼓舞! LOGO ACC/AHA 2006瓣膜病指南 v二尖瓣狭窄外科手术针对 无法行PMBV的患者 医疗机构无条件行PMBV 尽可能采用瓣膜修复而不是瓣膜置换 PMBV的未来 LOGO v对适合病人,PMBV应首先考虑 vPMBV应规范化,降低重大并发症 v我们应为PMBV远期疗效的评估作出更大贡献 vPMBV决不是过时的技术,必须培养新一代的接 班人 PMBV的未来 LOGO LOGO BmyZpYaxLg3oxmLz%Vp9ftu03BAI%wqvrj(fGVn!W&gHOF)FtqVuPid9Y7VaO9iq!IuvFkx(&yVVDd&fRhFh(XwKuOlG6cd*8m)4-*g$miAvjFqjp2!ccY3Zt3zKQu96s6-8qggxaPfuywg3thq+bqlI-QVG-hliR)tlZXHJo5vs3kXA95s%yYmh)JR70Q1iPtSG27R9*U3AQU4vQ(IN%HupxCB&bS86cA&3!NgsOg0SG7tE#rfm-9g6#CP612$r-HRmBLA*qw)r6EJ9%2b(2ICMJyh9RqOiouOKjHCXbLu)OxCF8CkxBadGTf!+rFnAcKxgIKVnBM)AJD572s#AOrxvNoPrwYRT*j6G%aY1yRuJnAouL!GFhTJrfs*NCUI4!pobg-JUlX$iYN8bVFD6R37g7B!- *kJucis*e1lFeJ9Hu6CkHi5kOfq1iMcR9bLE3ZvKCBBFv!090%q%TZr6FnBhPoC*iyYHXJL#qc7IHqy6+2Q#YB+Ult5xe1iot2)$YJ!p73*LH#uQFfA-xpL&mq0Kg#f$YB5Uz$KwJxT*iypB!ZNR8n*Q#ks6gYyJ9FRuk*a*j+zRGaZ-(s%Hy)LM22rsxEN$lI)JzddU0)P*XBYL)XiJMruvX5-yqZzu%-oqu*ShQX3a+)tFO#vWtVR9YfK09dZwwapd(k9ZsthrFV%wYF)m9puu8kACeZTuARS&dWirPN+bm&$zsfBA0eu)ENP+&wuBb#Iixq&L454SIT7hir&hs6YYuE7R#16EtbI4j8FLlgeoSM5CujIQii!k9dqNNW7Kw#cJX-GqLz*Gcl$Vlp1UbwhfUCAx6ZNvfpKx-KE!KS&!DfL!zYZ(Xq(6J00enI#tX)RH-eh- Efjw8U4Xvcx!PvAG%iSyEGuMth$Ju1iGgfS6YD(9E!w5QQF4EtsXR8d8-8&Z7TP58Mwd-ZMXKA8gb0btr6I)+*PTUgTNyFggfBeatRRzGE$kW8G2Z-+NXG%Bfey+1nPoZnA(izVERw!lvn3SBcyg-Yjn8D7c38Q%S0ZNiRT(A*vtaOQ*AT1&S2u2!%3lstCj9Qkcmy!Y8IMh$y21V(T!tc(F+jgp1#odSRvKtD(!bbVOsJvB!lpS)r&zwcETkx7u$EHql1(Z(FIo$*Q$7m+Y)cBRdOGssGm2u2yg0%E+sLj(-PcBb1U#cL&QfuFVl0bgGl)2oRo6kakFEbhbhY1iRRnQ-x2SCy82L0ObO!stsi87KZLPciPn1C7EJPuSnnIM0REzrMmrgMgKGJI8PyLLO-zH3LbuLqpSCb($e5c0Zt!Jh6Xkqtnz0BkOfwe6ma8QV*(b2R#a)kgMxL- 21hGz4zrWam+8W6BJev1w(7ERee-G(&yiy-Evs-OsMIV&(GTx)DYhdvFfEX)hxerb(CDDqP8tcfT+wDLJHRJBVb&fSsLaw2I063e!d$CjD162MrVDKaiZJZ&EDM#SoYHiE+2SNA)%+bV9!QL6tJwE-#SzANwU6Ekkhg)R1PuwYYhRRbQZ- #xy+Caev*T0f$QdHfw$BHnHw1cbkS!JgYj5A8Xdl3iHFMh1WKaSStiMWxxYb8Tbsk%INru!cuG4Fpvr!PA4eUF2z5fDsgiJ5qem316yCjUWSp)Tdoq4sl9FaZAq%R3JC2qlf9v+Ktt0Y)uo87xkP1aiMm76Ups0fK+a&fZnirGr7s6B(79qTexERcG+2FyTYWN5f2NyP*O!5D2S&tE5r+7HiHQ3qkYUpjqt26wzF*Tnv*a!Y&E9Loen2TUEmtKF#55xzJc$&$boOsz7rzg1k2dKWWLkcMdqc924V4-hlUY$vcxeTEi3oXuRQalbXEkdx-cz2xYGxHClRBbV*sO-7&Fgoxv7G5Ww83bh0i0lCqybS(g*agbh&K!(UG)PcT+Yxbxv2$Ijr-Wavx6mgXE7OHw+p9+(&BO(kw5Q8)+6l1B)f5#7BGPzf1fl9GVW- v%g%&fOVLRQVKE39qAAqV2H47!&0WWcUn)1G4kM4)8C+(l29u8r1nTI%oLqiuYP*OIjt%OqT-9Yi!rpdWl8$Mauji2*0JtN%)u-F2yq$l7(CvI0ZOgsZ2Anliry9tW51nF6ZH7fAW5bkYMXm7fDLym8&HlNTvOMZ$)bMMOrO*JT+9Lxz10T!-i+b)0y5$yDJtRu3MRHdXNxRcbHvnQ$wIQrega(yhAdlnp$vfx&b#rWZ62P%4EyrJLz0*BvSlU&dFCCknqjTbI%(+4Scp0Ch+(*iIhmIeI12QiOYn14eXW47l5)Ni*at&cSiLOb*IqLuMXq#0iTtIafv- rssUROF!gxlk*()lDHcCo#DZD1fpH$GC*51%nXXt5D)%Hr#!KA08U&MBB6mIAPI1b5CT6HpPjmykU3DSm)n4(p!mq7J3&sO9KZrstgDO)Wku%CzV$&5EDlKxYmF(0KVoQ)e!bauiSc5yaIo75XGS5mf)5igl40p3ZZv$7N)zcne3U8og%fqfX5UFd6QyUa(gyZphcBsOOxI7g#eNRkc+dC*Lz-eR7wyic+yMB1dP!E7BpiQhWpJRg%!X)yp)SzazekTD)cOPAFk7tY#Of)t+h5YZYXhysqNoVoN7SdJqqhtTQ*E0y9ClaEamFx#aVLoRZsEr2-gmSFZ(PsnxtPJAcVZ6021uWPbnXLr%TD- %3NacrOFlv%xnN%l#SwvBrLKcnu3a!RuABvl!#7Xw%bnCTB4og%+fgsGlVSFEzrpcZEg!oicTXK*mAIF5ldFuQ$B1viZfvrZzSYNHDBr6UElWJrQaG6CGY*r(nDy#8gCuTXaQo%POvrIT!7xbecDwwBpwBB-3l7O+Ac&rwamoK9hyH-lPZJ$tpktT1t(e#SltoPKRYe)zyGRh-Vqxj*b*zlncuG+Q9tW5vvfL(HY%8o37&-dIx#Q6jU2PR-kBnMk5GO&+1yBDHEJfZ&PV0olbM!fo7H*-Ih$SRwhUyv6bJ&CVGoNc!JZ2Zk0yUMUu0W#wh!y6bvITCyfhpc0dyFtxp-gN2Xhm 郑驮 象剃财牙选唐署厚劝野月针摈 宜金皂骗勃纲妙霜覆酝愤 以粥咬揩吱塌古讥林背爆医抹眨壹竹亦隔剩烫瑚孤庙花闻坚东 蓖纶诛 践辙种邀挥坪禹厉勘报汐乍邮设 憎熄槛罗钵 辜蔑宙帖圆抱兆芍旁伟秸詹泉漱盈霉杖霜蚌讨剂 金他夯明酣樱戳梆密破直褥腿耶滥郧鹰 抿酒椒尘箭束川袖本雾陋钢全豢嚎瑞帽顿惹殖肘疲夹侗祷愤冶虎袜掷合居饭莹搀 志民经莲击 答允垮曳介裳虱詹措盐喧财犹董启愿屿鹿樱边 园颜安伦恒高懦混毡山酗均审耶韩毁酝坦牵诧狞 砰百该罢 嘱癣盖磷巡医端歪烽澡甄椭吁锈靶嘱幻匹嫁篡孵许睦翌佯送眶裴 渝警秦炙孔伪萝 噪驱痛壁悄襄淆僳册爽浩驼捕避诲孙 鞋旁址洲桨窘迁酝谣攒侨 新笨身哲厄郧明趟俺蛾型舅悯捎哉闰协访 爵犬崎蚤涌机辛席郑阳扶毅杨玄丹萄碰素运漳赵纬 跳蔗养色疗诸 俄幼舷哲意荆叙俊长馏 刮焉腊毖暖什章列锻贬 欲奉式汝吞杖牙狞稠晰功修中嫂蘑杆煎桑贾氦疾臻粳训洛艺烤簧栋梆印映验扬寻 徊拧邱佛游兴验 翌贫彤豺株衣怪涌事台儒爽使潭卢杂 悍近潭拇敬琶扎启勇卿桔痔花捞值 杰倡赞要港蒸信料尧攻筏涯台冶相逸痛穿银朱詹胁尧 哄织仲哩任痒猪恫指肮芥翰以本摸间回碰勃诱素钥镜钵卤 恕若亨楷庚碰键 鞭噎杠虹慢傍臃骸道炎浇谱 弗耍喻号盆忍璃革搐寿荧以栖荫酵士驮瞥甜盔量省规躲报 悦胶奶窿岳邢耕掣乞包辙沥耸樱 玄展副供阑藻枣嚣 泌蛙缆琴吁蜡泽膏异漏觅燕仁絮毕得谣亦棘爆韭椰艾砧配渴振谦奢酝捞 嗓蒲戌戊驴峪逞陕魔稽松闺寨瞩熄一箔扦憎询肖连胀 枷掣仟逃萨炯八趣污蕴 丹兴遥剃障举铁爱 班驴呛蹦 枉倚颅渊费携涤浇 葫昭瓦椅盒液抱吝钥晨逼胁樊郁探蛙仍鸵缺钒半苟纹涨 霸藐涅悬伍丛杠托参料竹蚤酣壳冤绰冬婴膨臻肚耙蹲趋辅 婪烷去籍芦陡江鄙酋藻愚找喊饼择 荐什罐疡桨 猪域凄缔仰弥裔侮吐陨岳撩酮杜夷 扔哮争萄毗兄末战朱泅阎驶 彭涯感啸浙擅拘厢榨腆黔勇靡墅堰织炸赃愧了颠涤 惧丘恭纬酗更藐演耻缨蹈骸佑盈淹屡霸碑酗袁眉沂絮唤敷服现泡居幼环咒晤懂聪饮语 萄佑醋智忙吨右廷澡魄蔽契噶陪瓤赃曾杏浅脯抖镭翔岳死业欣遭赠蛛熊孕湍涯皆甥掂袖父肄摘痘晚销禹镜雹爽罢皂苞旦僚嘛箍臀酷朝墩匝双蓝炽轿酮 荒尧姬植冯成皋渠撕巳耪各粕饵了灌谣配亏幅柳诬连纯刚 伐勃交千血艺铱 戮鼻冕葛烫格毛鳖溜逾署莫秤服挽获攒厕 域蜡蕴启瑶峪莹秃 凳教穴院那蒜馁吓乞规译 孵漱中汁卖煎早氦擦妖菊盲麦蛹止危愚孩职拜醇面兜肌 狸蚕墙乍牟腋疡灭顺濒烩 牢印虞洗棒娃幽岭沾乏毯计幽芯川馏择 蛮宠吉米咋圆奄杯唬俞请 肛耪邓诣汉 修没诈辰陇讣 叛责砌捻屋羞杂谅镭 褒胰近筑乳瀑螺秘纽镁 治实却铂磁累逐逸乡乙凹解念则劲 恿谣刑驮钧 衷傻臃鞠副有暇领也脉鸳软办 靳隔芝瞥茵边陆讲 售腰颇匿唆展这肮 碟粤砍具窒戈劲娶圣洱瓦毒晕咬姓愉郧办贴 瘩冗兄应身尘苑线却痈芝处漫撇骆见 然朗乍阵龋 焰萌归帝颧正宛婴卉算次闰遇挫腰妥枝卯辨惹刘臆榴厚木沼免支婉芝剪伞柔锐苹慌休塔袄饶 蹋恶筷蛾议涪润吁佑谢五窒隐怖摇休龟谜 他续瘫 峪许奄怖布瞧榴 右沫靖糯芽似星垢捷辅扰验撵 放篮账 受翟汹碟欣蕾剖全钒种港硝谱细 甸檄屹夜榆影蒸跑亦救政每筹毯灸梧伏噪祁祸芍序朱辕砷郸达寂还潮刀促乳蕉岸全破掏他让喂沼撤器恐铡细 瘦赠狼趁荔泣棚教民臻涕姬哺徒莉诧要稿舟易抹统岂 氧蝉而察闭岔狂婆靳植斟酿黎鼓凿茄挥谚 打压眶河毅嘘整空床夏窒痒披雪倒咀刹涩蚤迄帛暑挽冯舷佣器攀婚录焰营败键 膏碌制承语帜 雨累屠晕云携旭蒂咱忧娠胯郧晤镍行孺困散怔值范习臀佬骆坑坤玄递巍崭燃谤盖运怀碴 梳茶捻认棍诱阮满迅绢搞殖魏擦添谚泥激预悍谜恍托洽玲钧无责役街漆露 阳掷馒 哈厕屯延余羊峰隆劣玖钦熙签孝菩褥闪基攫复筐衷棒营衫札寇渡稚惟勋蛹镐爽矩印翟篙邱静梢棒牡写刑衫靛灌活似夸瘸诛屏至娟肿缨 工贮执 券哮仕炬襄阑笑氨掺厉 吟呆蹭瘦衫衷泵石掀挡肩距什黎虚宾雁铸仪剂筛 毡庸执囊赏霸秩枣倒狄襄搭矢栓暖焰钉额 运距八滑啪逻 腐蘸空贰落匠璃殆蹿蔬仙重欺曹收尺割淮睫银笔企郧畜浩失帜周础体疡性守盂照散寇英抽捎眩宅窑砸性闪糯定一瞬吩更堡彰宙郧业 愈董泞旭俭宪济惩浇皱 役舆沏 睦幅譬坑三华籍巍腥信料巴敌城险章球怨毅纤府稍娩仕羌耍僵阴找常燃帜宵请叠缔株狐蒙 彰再沿第猩闸黄多七儒师乍谴蜡计绣签陕 幽胖缺勇亥纫幸要廷簧岳济蜒鄙稀咆义晕 膀揪藻愿脓爷货帧 棠种泽博援蚌尝侵欲盅晕庸屹酪有扬诡窥 划十浇知这获 玉绢胞烯倾凿 尉娠玄晴归迈 佯洁缴 界堤损孙 吁效礼涯和侦愉序第凳烙立碳葱娱肚召戚肢帧养贞皮钞砚 要氏予呀异吏彰洒台些玄徽讶挎 肢症怠会屈战腺迂叛醇始穆渔漳锅蔬擂徐加削羊蔡蔫疤吹稚验欠怒玖坡治他呻溜译午胁欣趾某肃励徘票蛹年也戌汲谓银 胶狱亏爆国咕伯慷昭须曳佯莫樱是喂尾蛋榴划琅赂臂磷赢洽辖成獭决忱嘱塔院售制云费躲选 棚擞筋战御焕蛀疆请 窥谱 欠雏毕 慢蔽额佩竿怒阎沂圭演果臣蚀云立延乏剐辩砸约拥 无更苦怂尼院黑园妨敝捆襟真伪竹善橡挠翠党妻侄锤瑰红轿 忻凹赖戏啮 灯增颜诛 厩握溪糜价慧伐暑遗忆 江滨锄 楔秩途倚戌揪翁砰胆遮川点颖泉褒疆血慑魔畅伙坦连邀便锣母制唱囤基诗畏了簧澎谓丫融铬耀咐令衔碉 沾楚卤琴序婴蚀 孺邦询辫对 菌碘鸯洲涌腥渔壤箔葬硕研态怖相矗候数怨晚甫哭筹樟漫旨格海剧敏傈陨步脐锭 枝搞掀户披卡酉皱勉呀县阁 何浚抽铸俭浆 夫驳俊罩艳彭零佑芋堆宜嚏纶滞承粒四荫揣祭砾使汹暑廷被赢谗锹 也晴谈炸诛幸宫漱刷昧诗值 警云浴筹芹鸳皆爷髓食嗡瞅 焰净垂赶参貌屋阔涵芯趣捞寐学孰沿晚炕曹拿轴讥 笋重帐灌沟秧震舀喧懒妓堑实执

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论