华法林抗凝治疗ppt课件

华法林抗凝治疗 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗是临床中 的重要问题。但是，华法林在中国的使用 率非常低，原因包括：治疗窗窄、剂量变 异性大、与其他药物及食物相互作用、需 要实验室监测等。更重要的原因是临床医 生高估了华法林的出血危险，而对华法林 抗凝作用的重要性认识不足。如何正确使 用华法林，合理监测调整剂量，已成为心 血管医生经常面临的临床问题。在我国华 法林具有重要临床地位与广泛应用价值。 凝血、溶血过程示意图 凝血过程 血栓溶解过程 血管损伤 组织损伤 血小板因子 某些凝血因子 凝血活素复合体 某些凝血因子 纤维蛋白溶酶原 血浆激活因子 组织激活因子 链激酶、尿激酶等 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白溶酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 （形成血栓） （血栓溶解） 凝血过程（抗凝药种类1.凝血酶间接抑制剂：肝素、 低分子量肝素；2.凝血酶直接抑制剂： 达比加群酯、比伐卢定；3. 维生素K拮抗剂：华法林4.X因子抑制剂： 利伐沙班、阿哌沙班） 抗栓治疗策略 血栓形成或栓塞是心脑和外周血管事件 的最后关键环节，是致死和致残的直接 原因，没有血栓就没有事件。 动脉血栓以白血栓为主，主要由血小板 和少量纤维蛋白组成，抗血小板药物占 有重要地位。 静脉血栓以红血栓为主，含大量红细胞 和纤维蛋白，主要是凝血系统被激活， 抗凝治疗为主。 决定治疗策略时，首先进行危险分层， 然后根据疾病的病生理 特点选择有效的 药物，要平衡抗栓带来的获益和风险。 华法林 1.作用：华法林是双香豆素衍生物，通过抑制对维生 素K依赖性凝血因子、发挥抗凝作用。 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑 制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林 的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药 5-7天后其抗凝作用才完全消失。 2.特点：华法林胃肠道吸收快，生物利用度高 。几乎完全通过肝脏代谢；主要通过肾脏排 除。 3.禁忌：1.围手术期或外伤；2.明显肝肾功能 损害；3.中重度高血压（160/100mmHg）； 4.凝血功能障碍伴有出血倾向；5.活动性消 化性溃疡；5.妊娠；6.其他出血性疾病. 4.不良反应：常见的是出血；还有罕见的不良 反应：急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体 坏疽。通常在用药的第3-8天出现 华法林使用要点 一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。 u 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少 。 u 一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 如需快速抗凝，同时给予肝素或低分子量肝素5天以上，INR达到目 标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到 INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后 监测次数逐渐减少至4周一次。 服用华法林INR稳定的患者最长可 以3个月 监测一次INR。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂 量的5-20，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔 波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情 复查INR，可数天或1-2周 u 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内 。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危 险性增加。 u 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要 同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服 药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病 人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。 ACCP推荐的口服抗凝药物 适应症及相应的INR范围 INR 2.03.0， 目标值2.5 预防静脉血栓形成；治疗 静脉血栓形成；治疗肺栓塞； 预防体循环栓塞 ；生物瓣换 瓣；急性心肌梗死（预防体循 环栓塞）；瓣膜病房颤 INR 2.53.5， 目标值3.0 机械瓣换瓣（高危）； 急性心肌梗死（预防心肌梗死 复发）；某些血栓病人和抗磷 脂抗体综合症 INR 2.03.0， 目标值2.5 主动脉双叶机械性瓣膜 影响INR的因素 Vit K、利福平、泻 药、苯妥英钠、苯 巴比妥、螺内酯等 阿司匹林、红霉素、 胺碘酮、奎尼丁、他 汀类、丹参等 药物 水肿、华法林耐药 、甲低等 肝脏疾病、心衰、甲 亢等 疾病 降低INR升高INR 因素 华法林长期治疗的病人对饮食中维K的 变化非常敏感。维K主要来自植物中的 叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含 维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、 鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。 华发林的量效关系受遗传和环境因素影 响。 (1)编码细胞色素P450的基因突变 (2)肝脏酶遗传多态性与低剂量使用 华法林时高出血并发症有关 HAS-BLED出血风险积风险积 分 字母临临床特点计计分 H高血压压1 A肝、肾肾功能异常（各1分）1或2 S卒中史1 B出血史1 LINR值值波动动1 E老年（如年龄龄65岁岁）1 D药药物或嗜酒（各1分）1或2 最高值值9分 积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险 INR增高或发生出血性并发症的处理 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也增高，抗凝治疗的获益 可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝治疗。 分类需采取的措施 INR3.0，但5.0，无出血并发症减量或停服一次 INR5.0，但9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INRINR，INRINR3 3后重新后重新 以小剂量以小剂量华法林开始治疗 INR9.0INR9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INRINR，INRINR3 3后重新以小后重新以小 剂量剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何）停华法林；静滴VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性 特殊问题的抗凝治疗 u手术病人：多数病人术前4-5天停用华法林，手术时 INR降到正常（75岁（A） 1 2 糖尿病（D） 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22 血管疾病（V） 1 年龄65-74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 最高积分 69 老老 新 0分：一般无需抗凝治疗; 1分：ASA 或华法林，倾向于给予华法林; 2分: 华 法林 特殊房颤人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病：仅应用华法林治疗。 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后 应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月 后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林 抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至 少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75 -100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12 个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 特殊房颤人群的抗凝治疗 心梗急性期:可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子 肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三 联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。 若出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可用华法林与氯吡格 雷或阿司匹林（加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应 用华法林长期治疗。 急性缺血性卒中：急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血 或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治 疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 基本概念 u 肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉的一组疾病的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞等。 u 肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。 u 肺动脉血栓形成:指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于 肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致. u 深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。 u 肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 u 静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. u 周围动脉疾病( PAD):最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、 颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病 ( LFJAD)最常见 预防和治疗静脉血栓栓塞症 1.预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症:一般均采用起效 快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物，便于围术 期应用，但有些情况需要长期预防性治疗时可以考虑 用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。例如 ，骨科关节置换术后患者需延长预防，脊髓损伤后康 复阶段的患者，长期使用口服华法林抗凝应该至少延 长到损伤1周后。 2.深静脉血栓形成和肺栓塞急性期:普通肝素、低分子肝 素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用 ，直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时 间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。 3.通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月，如果 静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除 ，则应长期抗凝治疗。 4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) :华法林终生治疗 。 PE溶栓与抗凝治疗 u心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞：在急性肺栓塞发 病或复发后2周以内。如无绝对禁忌证，应溶栓治疗：尿激酶 ：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小 时；快速给药：300万IU静点2小时 uPE抗凝治疗：华法林，初期应与肝素（普通肝素、低分子量肝 素、磺达肝素）重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再 停用肝素。急性肺栓塞的抗凝，一般至少需要3个月。慢性血 栓栓塞性肺动脉高压者；再次发生的无诱发因素的肺栓塞；静 脉血栓栓塞危险因素长期存在者等应长期抗凝。 u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 u注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。 心脏瓣膜病的华法林抗凝： 1、 风湿性二尖瓣病并窦性心律：左心房大于55mm或左房血栓； 2 、风湿性二尖瓣病并房颤动或发生过栓塞。 3 、原因不明的卒中并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服阿司匹林 卒中复发 4 、植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法 林3个月。 5、 植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随 血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为 2.0 3.0，而二尖瓣置换术后或植入两个瓣膜的患者，建议INR目 标为2.53.5。 6 、植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎，首先停用华法林，随后评 估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累 的症状，确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后，可 以重新开始华法林治疗。 心脑血管疾病的一级预防 (1)合并下述3