眩晕的诊断与治疗课件

引起眩晕的常见疾病引起眩晕的常见疾病 眩眩 晕晕 ;男性男性 36.8%,36.8%,平均年龄平均年龄51.951.9岁岁 病因病因: : l l 周围性周围性64.7%,64.7%, l l 中枢性中枢性8.2%,8.2%, l l 精神精神9.0%,9.0%, l l 不明原因不明原因13.3%,13.3%, l l 混合性混合性4.9%4.9% 耳耳 源源 性性 眩眩 晕晕 II内耳前庭感受器受到病理损伤所致内耳前庭感受器受到病理损伤所致 II常见有常见有MenieresMenieres病、壶腹嵴顶耳病、壶腹嵴顶耳 石病和前庭神经元炎石病和前庭神经元炎 后半规管壶腹嵴顶耳石病后半规管壶腹嵴顶耳石病 病病 因因 由于椭圆囊退行性变导致耳石膜脱落成由于椭圆囊退行性变导致耳石膜脱落成 耳石碎片进入并沉积于后半规管壶腹嵴耳石碎片进入并沉积于后半规管壶腹嵴 顶顶, ,头部活动时刺激嵴顶而发病头部活动时刺激嵴顶而发病 也有认为是前庭动脉闭塞后供血不足引也有认为是前庭动脉闭塞后供血不足引 起迷路变性起迷路变性 后半规管壶腹嵴顶耳石病后半规管壶腹嵴顶耳石病 临床表现临床表现 MM多在头部采取某种特定位置，特别是躺在多在头部采取某种特定位置，特别是躺在 床上，或头向后倾时、或头部转动至患耳床上，或头向后倾时、或头部转动至患耳 最低位等出现短暂性眩晕，持续数秒至最低位等出现短暂性眩晕，持续数秒至3030 秒秒 MM伴短暂的水平性或旋转性眼震伴短暂的水平性或旋转性眼震 MM无听力障碍及其它神经系统症状无听力障碍及其它神经系统症状 MM重复该头位，眩晕可重复出现。作位置试重复该头位，眩晕可重复出现。作位置试 验可诱发眩晕和眼震，前庭功能可正常验可诱发眩晕和眼震，前庭功能可正常 后半规管壶腹嵴耳石病后半规管壶腹嵴耳石病 好发原因好发原因 平卧时半规管总脚开口位于椭圆囊下方，此时平卧时半规管总脚开口位于椭圆囊下方，此时 比重远远大于内淋巴的耳石易沉入半规管总脚比重远远大于内淋巴的耳石易沉入半规管总脚 平卧平卧 坐起时，进入后半规管的耳石，随重力坐起时，进入后半规管的耳石，随重力 进一步移至壶腹嵴，由于壶腹嵴的屏障作用，进一步移至壶腹嵴，由于壶腹嵴的屏障作用， 耳石无法从壶腹嵴返回椭圆囊，并对壶腹嵴产耳石无法从壶腹嵴返回椭圆囊，并对壶腹嵴产 生拉动作用，毛细胞兴奋性增高生拉动作用，毛细胞兴奋性增高 眩晕眩晕 头位改变停止头位改变停止 耳石相应停止移动耳石相应停止移动 壶腹壶腹 嵴拉动作用消失嵴拉动作用消失 眩晕随即消失眩晕随即消失 位置试验可诱发眩晕和眼震；体位试验阳性可位置试验可诱发眩晕和眼震；体位试验阳性可 为唯一特征为唯一特征 自限性疾病，多于数时或数天后自愈自限性疾病，多于数时或数天后自愈 MenieresMenieres病病 是引起眩晕常见的迷路疾病是引起眩晕常见的迷路疾病 病病 因因 自主神经功能失调自主神经功能失调 迷路动脉痉挛迷路动脉痉挛 迷路内淋巴液产生过多迷路内淋巴液产生过多 迷路内淋巴积水迷路内淋巴积水 内耳末梢器缺氧内耳末梢器缺氧 耳蜗毛细胞变性耳蜗毛细胞变性 MenieresMenieres病病 临床表现临床表现眩晕眩晕 ( 突然发生周围视物旋转或突然发生周围视物旋转或“ “天旋地转天旋地转” ”，闭，闭 目也感到自身旋转或左右摇晃不稳，严重目也感到自身旋转或左右摇晃不稳，严重 时不能站立或行走，被迫闭目静卧时不能站立或行走，被迫闭目静卧 ( 2/32/3以眩晕发作为首发症状以眩晕发作为首发症状 ( 眩晕持续数分钟、数小时或眩晕持续数分钟、数小时或1 12 2天天 & 慢性进行性耳聋是主要症状，急性发作时常慢性进行性耳聋是主要症状，急性发作时常 被眩晕掩盖被眩晕掩盖 & 多数在发作前出现，发作时突然加重，间歇多数在发作前出现，发作时突然加重，间歇 期减轻，但不会完全消失期减轻，但不会完全消失 & 每次发作听力常有减退几小时后又可改善，每次发作听力常有减退几小时后又可改善， 而后期则成为不可逆而后期则成为不可逆 & 眩晕发生随耳聋的进展而减少，至完全耳聋眩晕发生随耳聋的进展而减少，至完全耳聋 时，眩晕发作即停止时，眩晕发作即停止 & 听力下降多为一侧性听力下降多为一侧性 Menieres病 临床表现耳聋 Menieres Menieres病病 临床表现临床表现耳鸣耳鸣 uu主观症状，可以是最早期症状，有时比其他主观症状，可以是最早期症状，有时比其他 症状早几年症状早几年 uu早期常为嗡嗡或吹风样声，晚期为持续蝉鸣早期常为嗡嗡或吹风样声，晚期为持续蝉鸣 uu耳鸣大小与听力损害程度一致耳鸣大小与听力损害程度一致 uu随病情进展，由于耳鸣适应，症状减轻随病情进展，由于耳鸣适应，症状减轻 uu可根据耳鸣确定病变侧，耳鸣的消长反映病可根据耳鸣确定病变侧，耳鸣的消长反映病 变的转归变的转归 MenieresMenieres病病 伴随症状和体征伴随症状和体征 恶心、呕吐、出汗和面色苍白以及眼球震颤恶心、呕吐、出汗和面色苍白以及眼球震颤 电测听呈现不同程度感音性耳聋电测听呈现不同程度感音性耳聋 前庭神经元炎前庭神经元炎 也称前庭神经炎，为内耳性眩晕常也称前庭神经炎，为内耳性眩晕常 见的疾病见的疾病 多为一侧前庭的不完全受损多为一侧前庭的不完全受损 一般不伴有耳蜗神经和其它神经系一般不伴有耳蜗神经和其它神经系 统症状统症状 临床表现临床表现 UU 为急性或亚急性出现眩晕或平衡障碍，伴有为急性或亚急性出现眩晕或平衡障碍，伴有 或不伴有眼震、姿势和自主神经系统的症状或不伴有眼震、姿势和自主神经系统的症状 和体征，但不伴有听觉和神经系统的症状和体征，但不伴有听觉和神经系统的症状 , , 可持续数秒至数天可持续数秒至数天 UU 检查有一侧前庭功能突然减退或消失检查有一侧前庭功能突然减退或消失 UU 部分前庭神经元炎自愈倾向，随症状缓解，部分前庭神经元炎自愈倾向，随症状缓解， 前庭功能恢复前庭功能恢复 UU 该病预后良好，经过几周大多数患者症状逐该病预后良好，经过几周大多数患者症状逐 渐消失，但有些患者尤其是老年患者症状可渐消失，但有些患者尤其是老年患者症状可 持续数月持续数月 前庭神经元炎 本病极易与本病极易与MeniereMeniere s s相混淆，鉴别点相混淆，鉴别点 极少有耳蜗症状极少有耳蜗症状 眩晕持续时间较长，无反复发作特点眩晕持续时间较长，无反复发作特点 ，病愈后很少，病愈后很少 复发复发 多有病毒感染前驱症状多有病毒感染前驱症状 前庭神经元炎前庭神经元炎 脑血管疾病性眩晕脑血管疾病性眩晕 临床常见，尤以椎基底动脉系统疾病引起者多见临床常见，尤以椎基底动脉系统疾病引起者多见 病因：病因： 常见：常见：动脉粥样硬化、高血压、低血压；动脉粥样硬化、高血压、低血压； 其它：其它：动脉痉挛、血栓、血管畸形和心血管疾病动脉痉挛、血栓、血管畸形和心血管疾病 类型：类型：可分为以下几种类型可分为以下几种类型 迷路卒中迷路卒中 kk由于内听动脉痉挛、闭塞或出血所致由于内听动脉痉挛、闭塞或出血所致 kk突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐 ，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳 聋，神志清晰聋，神志清晰 kk迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕 ，但病因归类也属于脑血管性眩晕，但病因归类也属于脑血管性眩晕 kk病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质 ，如系缺血所致，症状和体征较易恢复；如，如系缺血所致，症状和体征较易恢复；如 系梗塞或出血则恢复慢系梗塞或出血则恢复慢 小脑后下动脉小脑后下动脉 特特 点点 是椎动脉最大的变异最多的分支，是椎动脉最大的变异最多的分支，85%85%由由 椎动脉发出，分成内外两支，内侧支分布椎动脉发出，分成内外两支，内侧支分布 于蚓部和小脑半球，外侧支分布于小脑半于蚓部和小脑半球，外侧支分布于小脑半 球下后部球下后部 还发出延髓支支配延髓背外侧部；还发出延髓支支配延髓背外侧部； 此动脉弯曲较多，（通常此动脉弯曲较多，（通常3 3个，多为个，多为6 6个个 ）又为终末动脉，故易闭塞或栓塞）又为终末动脉，故易闭塞或栓塞 脑的 动脉来源动脉来源 .椎动脉 .颈内动脉 脑桥动脉脑桥动脉 大脑后动脉大脑后动脉 小脑上动脉小脑上动脉 小脑下前动脉小脑下前动脉 小脑下后动脉小脑下后动脉 大脑大脑 前动脉前动脉 大脑中动脉大脑中动脉 【大脑动脉环大脑动脉环】 脊髓前动脉脊髓前动脉 脊髓后动脉脊髓后动脉 后交通动脉后交通动脉 前交通动脉前交通动脉 基底动脉基底动脉 大脑前 后动脉；前 后 交通动脉和颈内动脉末端 共5条血管围绕视交叉乳 头体等形成的动脉环。 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 （WallenbergWallenberg综合征、小脑后下动脉血栓形成）综合征、小脑后下动脉血栓形成） 小脑后下小脑后下A A易发生动脉粥样硬化，使得动脉管易发生动脉粥样硬化，使得动脉管 腔逐渐变窄，造成局部血流量逐渐减少腔逐渐变窄，造成局部血流量逐渐减少 急性发作剧烈旋转性眩晕，伴水平性或混合性急性发作剧烈旋转性眩晕，伴水平性或混合性 眼震及恶心、呕吐（前庭神经下核受累）眼震及恶心、呕吐（前庭神经下核受累） 病侧肢体共济失调（前庭脊髓束受累）、咽麻病侧肢体共济失调（前庭脊髓束受累）、咽麻 痹（疑核受累）交叉性感觉减退痹（疑核受累）交叉性感觉减退( (病侧三叉神病侧三叉神 经脊髓束核和对侧脊丘束受累）及经脊髓束核和对侧脊丘束受累）及HornerHorner氏征氏征 （同侧脑干交感神经受累）（同侧脑干交感神经受累） 后循环缺血后循环缺血 实质上是后循环血管动脉粥样硬化实质上是后循环血管动脉粥样硬化, ,梗塞或梗塞或 TIATIA的临床表现的临床表现 后循环缺血后循环缺血 病理基础病理基础 :椎动脉较易发生动脉粥样硬化，随年椎动脉较易发生动脉粥样硬化，随年 龄渐大，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐龄渐大，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐 减减 :5050岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘 形成，当颈部急剧活动时易压迫椎动脉形成，当颈部急剧活动时易压迫椎动脉 （颈椎病血管型），如果血压低更易促（颈椎病血管型），如果血压低更易促 发椎动脉供血不足发椎动脉供血不足, ,但此原因较少儿但此原因较少儿. . 后循环缺血后循环缺血 临床表现临床表现 SS 突然发生眩晕（突然发生眩晕（80-98%80-98%），眩晕经常是首），眩晕经常是首 发症状（发症状（45.5-81%45.5-81%） ，性质可为旋转性、浮，性质可为旋转性、浮 动性、摇摆性，下肢发软，站立不稳，地面动性、摇摆性，下肢发软，站立不稳，地面 移动或倾斜、下沉感移动或倾斜、下沉感 SS发作时间短暂，往往不超过几分钟，眩晕减发作时间短暂，往往不超过几分钟，眩晕减 轻或消失，也可在轻或消失，也可在2424小时内发生几次小时内发生几次 SS眩晕常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失眩晕常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失 调调 SS可伴一种或数种供血不足症状可伴一种或数种供血不足症状( (缺血在眼部、缺血在眼部、 脑干、小脑和枕叶等脑干、小脑和枕叶等) ) 后循环缺血后循环缺血 诊断依据诊断依据 ,发病在发病在5050岁以上岁以上 ,突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂 ,眩晕发作时同时伴有一种或数种脑干缺血的眩晕发作时同时伴有一种或数种脑干缺血的 症状和体征症状和体征 ,常在常在2424小时内减轻或消失，以后可再发作小时内减轻或消失，以后可再发作 ,实验室检查的阳性结果，如实验室检查的阳性结果，如CTACTA、MRAMRA、 DSADSA可发现椎可发现椎- -基底动脉变窄或受压基底动脉变窄或受压 ,DSADSA是评价椎基底动脉狭窄程度的金标准是评价椎基底动脉狭窄程度的金标准 注意注意 QQ“ “孤立的眩晕孤立的眩晕” ”很少由椎基底动很少由椎基底动 脉动脉脉动脉TIATIA引起引起 QQ临床诊断从严，避免扩大化临床诊断从严，避免扩大化 小脑梗塞或出血小脑梗塞或出血 也常有突发性眩晕，有时眩晕也常有突发性眩晕，有时眩晕 为首发症状，程度剧烈，但常为首发症状，程度剧烈，但常 被接踵而至的其它神经症状或被接踵而至的其它神经症状或 颅内压增高所掩盖颅内压增高所掩盖 颈性眩晕 颈椎病定义:颈椎椎间盘组织退行性改变及 其继发性病理改变累及周围组织(神经根、 脊髓椎动脉、交感神经等）并出现相应的 临床表现 对于仅有颈椎病的退行性改变，而无相应 的临床表现者应称为颈椎退行性改变，不 能诊断为颈椎病 颈性眩晕颈性眩晕 分型分型 II椎动脉型：颈椎骨质、颈椎关节、横突孔的椎动脉型：颈椎骨质、颈椎关节、横突孔的 增生及骨赘形成，颈肌、颈部软组织的病变增生及骨赘形成，颈肌、颈部软组织的病变 ，颈部肿物等或颅底畸形引起椎动脉受压而，颈部肿物等或颅底畸形引起椎动脉受压而 发生缺血，导致眩晕。发生缺血，导致眩晕。 II交感神经型：颈交感神经丛受直接或间接刺交感神经型：颈交感神经丛受直接或间接刺 激，引起椎动脉痉挛或反射性引起内耳微循激，引起椎动脉痉挛或反射性引起内耳微循 环障碍而发病环障碍而发病 椎动脉型临床表现椎动脉型临床表现 合并不同程度的椎基底动脉供血不足症状合并不同程度的椎基底动脉供血不足症状 ，眩晕为其主要表现，其发生与头部突然，眩晕为其主要表现，其发生与头部突然 转动明显有关，症状持续时间短暂转动明显有关，症状持续时间短暂 常会出现跌倒发作常会出现跌倒发作 X X平片：颈椎间孔变小或颈椎上关节突的平片：颈椎间孔变小或颈椎上关节突的 骨赘伸入椎间孔向前突，压迫椎动脉骨赘伸入椎间孔向前突，压迫椎动脉 CTACTA、MRAMRA、DSADSA可显示椎动脉细小或可显示椎动脉细小或 椎动脉节段性或全程狭窄椎动脉节段性或全程狭窄 交感型的临床表现交感型的临床表现 77常常伴有自主神经功能紊乱症状常常伴有自主神经功能紊乱症状 77除颈椎有退行性改变外，还有颈椎除颈椎有退行性改变外，还有颈椎 不稳、颈椎椎关节明显增生不稳、颈椎椎关节明显增生 77颈交感神经封闭和戴颈围领，症状颈交感神经封闭和戴颈围领，症状 可减轻或消失有助于诊断和治疗可减轻或消失有助于诊断和治疗 诊断诊断颈性眩晕颈性眩晕要慎重要慎重 少见，椎动脉型眩晕发生率仅为少见，椎动脉型眩晕发生率仅为1%1% 一侧椎动脉正常一侧椎动脉正常 一侧狭窄一侧狭窄 可以代可以代 偿偿 两侧椎动脉狭窄两侧椎动脉狭窄 供血不足供血不足 出现症出现症 状状 严格诊断标准严格诊断标准 肿瘤性眩晕肿瘤性眩晕 机理机理 -肿瘤直接压迫或浸润前庭神经、前庭肿瘤直接压迫或浸润前庭神经、前庭 神经核、小脑绒球小结叶等处或其有关神经核、小脑绒球小结叶等处或其有关 的神经径路，出现眩晕的神经径路，出现眩晕 -颅内压增高使前庭神经核受压引起眩颅内压增高使前庭神经核受压引起眩 晕。程度多不剧烈，眩晕常持续存在而晕。程度多不剧烈，眩晕常持续存在而 有发作性增剧有发作性增剧 听神经病听神经病 最常引起眩晕，开始常为单侧耳鸣及最常引起眩晕，开始常为单侧耳鸣及 听力减退，渐而发生眩晕，也有以眩听力减退，渐而发生眩晕，也有以眩 晕为首发症状者（占晕为首发症状者（占10%10%） 以后相继出现同侧三叉、面神经及小以后相继出现同侧三叉、面神经及小 脑受累体征脑受累体征 可见眼震、同侧感音性耳聋，冷热反可见眼震、同侧感音性耳聋，冷热反 应消失，头颅应消失，头颅X X线摄片可见病侧内听道线摄片可见病侧内听道 扩大或同时有骨质破坏扩大或同时有骨质破坏 脑干肿瘤脑干肿瘤 逐渐出现一侧或交叉性瘫逐渐出现一侧或交叉性瘫 眩晕及眼球震颤，可为持续性，不伴眩晕及眼球震颤，可为持续性，不伴 有听力减退有听力减退 眩晕程度轻眩晕程度轻, ,发作持续时间短暂而眼震发作持续时间短暂而眼震 可较持久可较持久 CTCT或或MRMR具有重要诊断价值具有重要诊断价值 小脑肿瘤小脑肿瘤 &眩晕也常见，眩晕可有多种形式，多伴有眩晕也常见，眩晕可有多种形式，多伴有 眼震及头痛眼震及头痛 &蚓部肿瘤还有明显平衡障碍、站立不稳并蚓部肿瘤还有明显平衡障碍、站立不稳并 常向后倾倒，眩晕症状较轻常向后倾倒，眩晕症状较轻 &小脑半球肿瘤可伴有同侧肢体肌张力低及小脑半球肿瘤可伴有同侧肢体肌张力低及 共济失调共济失调 &若与前庭相连系的小脑绒球小结叶损害时若与前庭相连系的小脑绒球小结叶损害时 ，眩晕颇为剧烈，眩晕颇为剧烈 &小脑完全破坏多不发生眩晕小脑完全破坏多不发生眩晕 在某种头位时因肿物堵塞脑脊液在某种头位时因肿物堵塞脑脊液 通道引起急性颅内压增高，出现通道引起急性颅内压增高，出现 突发性眩晕、头痛、呕吐，甚至突发性眩晕、头痛、呕吐，甚至 意识障碍，称为意识障碍，称为BrunBrun氏征，患者氏征，患者 常取固定头位常取固定头位 第四脑室肿瘤 颅脑外伤性眩晕颅脑外伤性眩晕 44眩晕是常见症状，其发生率约为眩晕是常见症状，其发生率约为51%51% 90%90% 44由于损害前庭神经系统的不同部位而出现由于损害前庭神经系统的不同部位而出现 不同形式和不同程度的眩晕，伴发症状也不同形式和不同程度的眩晕，伴发症状也 不同不同 44如迷路震荡可迅速出现旋转性眩晕、恶心如迷路震荡可迅速出现旋转性眩晕、恶心 、呕吐、耳聋，以后由大脑的代偿作用可、呕吐、耳聋，以后由大脑的代偿作用可 于较短时间恢复于较短时间恢复 颅脑外伤性眩晕颅脑外伤性眩晕 QQ迷路损伤发生出血时眩晕持续较长迷路损伤发生出血时眩晕持续较长 QQ颅底骨折可直接损伤第八颅神经，迅速出颅底骨折可直接损伤第八颅神经，迅速出 现眩晕、眼震、耳聋现眩晕、眼震、耳聋 QQ脑干挫伤后眩晕较常见且较持久，其形式脑干挫伤后眩晕较常见且较持久，其形式 多不呈旋转性，不伴有听力障碍而伴有其多不呈旋转性，不伴有听力障碍而伴有其 他颅神经或上、下传导束受损的体征他颅神经或上、下传导束受损的体征 QQCTCT或或MRMR可明确诊断可明确诊断 癫痫性眩晕癫痫性眩晕 KK属单纯部分性发作中的感觉性发作即前庭癫痫属单纯部分性发作中的感觉性发作即前庭癫痫 KK主要表现短时眩晕发作，突然出现，又很快消主要表现短时眩晕发作，突然出现，又很快消 失（数秒至数分），感觉自身旋转、漂浮或下失（数秒至数分），感觉自身旋转、漂浮或下 沉感或周围物体旋转或向一侧运动，发作频率沉感或周围物体旋转或向一侧运动，发作频率 一周一次或一天一周一次或一天 数次不等，多数伴短暂意识数次不等，多数伴短暂意识 丧失丧失 KK 无耳鸣、耳聋和眼震无耳鸣、耳聋和眼震 KK 脑电图有癫痫的特征性改变，一侧或双侧颞脑电图有癫痫的特征性改变，一侧或双侧颞 区棘波、尖波、慢波发放是重要诊断依据区棘波、尖波、慢波发放是重要诊断依据 眩晕为较常见的症状，以眩晕为首发症状者眩晕为较常见的症状，以眩晕为首发症状者 占占5 512%12%，在病史中有眩晕者占，在病史中有眩晕者占7 726%26% 眩晕是由于第四脑室底前庭神经根进入处的眩晕是由于第四脑室底前庭神经根进入处的 斑块所致斑块所致 临床表现为持续性眩晕，被动及主动转头时临床表现为持续性眩晕，被动及主动转头时 即可引起或加重，伴恶心呕吐，但耳鸣及耳即可引起或加重，伴恶心呕吐，但耳鸣及耳 聋少见聋少见 脑干和小脑受损者，脑干和小脑受损者，404070%70%有形式多变的眼有形式多变的眼 球震颤，表现为水平性、旋转性或持续性球震颤，表现为水平性、旋转性或持续性 CTCT或或MRMR示多处脱髓病灶示多处脱髓病灶, ,寡克隆带阳性寡克隆带阳性 多发性硬化 各种类型的脑炎、脑膜炎、脑脑膜炎均各种类型的脑炎、脑膜炎、脑脑膜炎均 可直接或间接累及前庭神经整个通路而可直接或间接累及前庭神经整个通路而 出现眩晕出现眩晕 全身感染高烧病人亦易出现眩晕，系因全身感染高烧病人亦易出现眩晕，系因 高热刺激了前庭通路引发其功能亢进所高热刺激了前庭通路引发其功能亢进所 致，眩晕常随体温下降而自行缓解或消致，眩晕常随体温下降而自行缓解或消 失失 感 染 小脑周围蛛网膜炎的症状与该处的肿小脑周围蛛网膜炎的症状与该处的肿 瘤相似，但炎症所致的眩晕有较明显的瘤相似，但炎症所致的眩晕有较明显的 缓解与复发缓解与复发 脑干脑炎起病较急，有发热，迅速出脑干脑炎起病较急，有发热，迅速出 现头痛和眩晕，以中脑和桥脑的局灶损现头痛和眩晕，以中脑和桥脑的局灶损 害较常见害较常见 感 染 &一些耳毒性药物损害第八对颅神经引起眩晕一些耳毒性药物损害第八对颅神经引起眩晕 ，如链霉素、新霉素等，如链霉素、新霉素等 &临床表现主要是自发性眩晕，大都有周围环临床表现主要是自发性眩晕，大都有周围环 境颠簸不定的感觉，很少是旋转性的。患者境颠簸不定的感觉，很少是旋转性的。患者 行走不稳、步态蹒跚，静卧时好转行走不稳、步态蹒跚，静卧时好转 &前庭功能试验反应显著减退，且为双侧性；前庭功能试验反应显著减退，且为双侧性； &耳蜗神经损害者尚有双侧感音性耳聋耳蜗神经损害者尚有双侧感音性耳聋 &上述症状一般在用药上述症状一般在用药2 24 4周后发生周后发生, ,停药停药1 12 2 周后好转。但也可持续数月甚至半年以上周后好转。但也可持续数月甚至半年以上 药物中毒 药物中毒药物中毒 一些抗癫痫药物如苯妥英钠，长期一些抗癫痫药物如苯妥英钠，长期 服用，特别在剂量较大时常可引起服用，特别在剂量较大时常可引起 小脑中毒性损害，而引起眩晕。但小脑中毒性损害，而引起眩晕。但 症状一般较轻，常伴步态不稳和共症状一般较轻，常伴步态不稳和共 济失调，仃药后减轻济失调，仃药后减轻 全身疾病性眩晕全身疾病性眩晕 几乎各系统疾病都可发生眩晕，而几乎各系统疾病都可发生眩晕，而 以心血管疾病最常见，如阿以心血管疾病最常见，如阿- -斯（斯（ Adams-StokesAdams-Stokes）二氏综合症，发作）二氏综合症，发作 较轻者可因迷路血液供给有急剧改较轻者可因迷路血液供给有急剧改 变而出现眩晕发作变而出现眩晕发作 颈动脉窦综合征的患者常于头颈部颈动脉窦综合征的患者常于头颈部 突然转动、衣领过紧或颈部突然受突然转动、衣领过紧或颈部突然受 压时迅速出现眩晕压时迅速出现眩晕, ,重者晕厥重者晕厥 全身疾病性眩晕全身疾病性眩晕 pp体位性低血压的患者每于卧位突然体位性低血压的患者每于卧位突然 转为直立位时可骤然发生眩晕及晕厥转为直立位时可骤然发生眩晕及晕厥 pp中度或重度贫血的患者常在用力或中度或重度贫血的患者常在用力或 运动时出现眩晕运动时出现眩晕 pp低血糖引起的眩晕多发生于饥饿时低血糖引起的眩晕多发生于饥饿时 ，伴出汗、全身无力和不稳，注射葡，伴出汗、全身无力和不稳，注射葡 萄糖后可缓解萄糖后可缓解 pp有时血液粘稠度改变使血流淤滞也有时血液粘稠度改变使血流淤滞也 可引起眩晕发作可引起眩晕发作 眩晕的治疗流程眩晕的治疗流程 眩 晕 发作期 间歇期 一般处理药物治疗病因治疗寻找病因康复治疗预防发作 静卧、减 免刺激控 制水盐摄 入防止并 发症 镇静、抗晕剂：如安 定类；改善血液循环 药：如西比灵；抗胆 碱能制剂：如莨菪碱 ；脱水利尿剂：如速 尿；营养代谢药： 如 ATP 病因明确者 ， 进行相应 处理（如抗 感染、手术 手法复位） 理疗；体 疗；重点 加强；平 衡功能的 锻炼。 减免诱因 增强体质 药物预防 如西比灵 眩晕与后循环缺血眩晕与后循环缺血 Vertigo on Vertigo on P Posterior osterior C Circulation irculation I Ischemiaschemia（PCIPCI） （专家共识）（专家共识） 误区：误区： 头晕头晕/ /眩晕眩晕 椎基底动脉供血椎基底动脉供血 不足（不足（VBIVBI） 颈椎病颈椎病 一一. .背景背景( (Background)Background) 后循环后循环 (posterior cerebral circulation ) (posterior cerebral circulation ) 又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动 脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干， 小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊 髓。髓。 后循环缺血（后循环缺血（posterior circulation posterior circulation ischemia PCIischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病是常见的缺血性脑血管病 ，约占缺血性卒中的，约占缺血性卒中的20%20%。 1 1对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史 上世纪上世纪5050年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（ transient transient ischemicischemic attack attack，T TI IA A）患者有颅外患者有颅外 段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭 窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血 ，处于相对缺血状态，称为，处于相对缺血状态，称为“ “颈动脉供血不足颈动脉供血不足” ”（ carotid carotid insufficiencyinsufficiency）。）。 将此概念引伸到后循环，产生了将此概念引伸到后循环，产生了“ “椎基底动脉供椎基底动脉供 血不足血不足” ”（vertebrobasilar vertebrobasilar insufficiencyinsufficiency， VBVBI I）的概念。的概念。 随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，随着对脑缺血的基础和临床认识的提高， 认为前循环缺血只有认为前循环缺血只有TIATIA和梗死两种形式，和梗死两种形式， “ “颈动脉供血不足颈动脉供血不足” ”概念也不再被使用。概念也不再被使用。 由于对后循环缺血认识的滞后，由于对后循环缺血认识的滞后，VBIVBI概念仍概念仍 被广泛使用，并产生一些错误的认识，如被广泛使用，并产生一些错误的认识，如 将头晕将头晕/ /眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBIVBI、 将颈椎骨质增生当作将颈椎骨质增生当作VBIVBI的重要病因。的重要病因。 更有将更有将VBIVBI的概念泛化，认为它是一种即非的概念泛化，认为它是一种即非 正常又非缺血的正常又非缺血的“ “相对缺血状态相对缺血状态” ”。这些情。这些情 况在我国尤为严重，导致况在我国尤为严重，导致VBIVBI概念不清、诊概念不清、诊 断标准不明、处置不规范。断标准不明、处置不规范。 2 2对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 8080年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰 医学中心的后循环缺血登记研究，医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-NEMC- PCRPCR）和研究技术的发展，对和研究技术的发展，对PCIPCI的临床和病的临床和病 因有了几项重要认识：因有了几项重要认识： PCIPCI的主要病因类同于前循环缺血，主要的主要病因类同于前循环缺血，主要 是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕 见的情况。见的情况。 后循环缺血的最主要机制是栓塞。后循环缺血的最主要机制是栓塞。 无论是临床表现或现有的影像学检查（无论是临床表现或现有的影像学检查（ CTCT，TCDTCD，MRIMRI，SPECTSPECT或或PETPET）都无法都无法 可靠地界定可靠地界定“ “相对缺血状态相对缺血状态” ”。 虽然头晕和眩晕是虽然头晕和眩晕是PCIPCI的常见症状，但头的常见症状，但头 晕和眩晕的常见病因却并不是晕和眩晕的常见病因却并不是PCIPCI。 基于以上认识，国际上已用基于以上认识，国际上已用PCIPCI概念取代了概念取代了 VBIVBI概念。概念。 3 3后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义 PCI:PCI:后循环的后循环的TIA/TIA/脑梗死。脑梗死。 同义词同义词: : 椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血 后循环后循环TIATIA与脑梗死与脑梗死 椎基底动脉疾病椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRIDWI-MRI）可发现可发现 约半数的后循环约半数的后循环TIATIA患者有明确的梗死改变患者有明确的梗死改变, , 且且TIATIA与脑梗死的界限越来越模糊与脑梗死的界限越来越模糊 因此用因此用PCIPCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIATIA与脑梗死，有与脑梗死，有 利于临床操作。利于临床操作。 可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普 通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科 和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识 , ,，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究 和科普宣传。和科普宣传。 使用使用PCIPCI概念摒弃概念摒弃VBIVBI概念概念 二后循环缺血的发病机制和危险因素二后循环缺血的发病机制和危险因素 1 1PCIPCI的主要病因和发病机制是：的主要病因和发病机制是： （1 1） 动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是PCIPCI最主要的血管病理基最主要的血管病理基 础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段 。 （2 2） 栓塞是栓塞是PCIPCI的最常见发病机制，的最常见发病机制，约占约占 40%40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、 椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部 位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。 （3 3） 穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤 和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中 脑和丘脑。脑和丘脑。 PCIPCI少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头 痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静 脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带 、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内 感染、自身免疫性病等。感染、自身免疫性病等。 2. 2. 后循环缺血的危险因素（同前循环）后循环缺血的危险因素（同前循环） PCIPCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等 ）、肥胖）、肥胖 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/ /TIATIA病史、病史、 颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血 症、口服避孕药等。症、口服避孕药等。 3. 3. 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要 原因原因 大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝 不是不是PCIPCI的主要危险因素。的主要危险因素。 因为：因为： PCIPCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬 化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。 在有或无在有或无PCIPCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程的中老年人群间，颈椎骨质增生的程 度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。 颈椎病与颈椎病与PCIPCI的关系：不大的关系：不大 病理研究证明病理研究证明 椎动脉起始段是粥样硬化椎动脉起始段是粥样硬化 的好发部位，而椎骨内段的的好发部位，而椎骨内段的 狭窄狭窄/ /闭塞并不严重。闭塞并不严重。 颈椎病与颈椎病与PCIPCI的关系：不大的关系：不大 颈椎病与PCI的关系：不大 骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后 头晕/眩晕并非PCI PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬 化 绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性 的 三后循环缺血的临床表现和诊断三后循环缺血的临床表现和诊断 1.1. 后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系 统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出 现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临 床表现。因此床表现。因此PCIPCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的的临床表现多样，缺乏刻板或固定的 形式，临床识别较难。形式，临床识别较难。 症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、 头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢 体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶 、HornerHorner综合征等。综合征等。 特征：特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表 现。现。 PCIPCI常见临床症状：常见临床症状： TIATIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖 综合征、综合征、WeberWeber综合征、闭锁综合征、大脑后动综合征、闭锁综合征、大脑后动 脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调 轻偏瘫、构音障碍轻偏瘫、构音障碍- -拙手综合征、纯感觉性卒中拙手综合征、纯感觉性卒中 等）。等）。 常见的常见的PCIPCI类型类型 PCIPCI预后预后: : 证据表明证据表明PCIPCI的总体预后并不比前循环缺血的总体预后并不比前循环缺血 者差，如者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR（新英格兰医学中心的新英格兰医学中心的 后循环缺血登记研究）后循环缺血登记研究）中，中，407407例患者中预例患者中预 后好者达后好者达79%79%。 2.2. 常被误认为是后循环缺血的临床表现常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一 对应特点，决定了对应特点，决定了绝大多数的绝大多数的PCIPCI呈现为交叉多呈现为交叉多 种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或 体征。体征。 不到不到1%1%的患者表现为单一的症状或体征。如单一的患者表现为单一的症状或体征。如单一 的：头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作的：头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作 和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统 疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由很少由 PCIPCI所致。所致。 NEMC-PCRNEMC-PCR等研究证明等研究证明 3.3. 后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断 详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。 特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变 过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神 经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部 感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕 / /眩晕为主诉者，一定要进行眩晕为主诉者，一定要进行Dix-HallpikeDix-Hallpike检查。检查。 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕 （ B Benign enign P Paroxysmal aroxysmal P Positional ositional V Vertigoertigo，BPPVBPPV ） Dix-HallpikeDix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕 在在Dix-HallpikeDix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏 期期( (一般是一般是1-21-2秒秒) ) 发作性特点发作性特点: : 数秒数秒-20-20秒秒, ,很少很少