糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗冉兴无课件

糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗 四川大学华西医院糖尿病足诊治中心 四川大学华西医院内分泌代谢科 冉 兴 无 糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的治疗 内容介绍 概 述 糖尿病足溃疡感染的危险因素 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足溃疡感染的机理 1. Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167 177. 2. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 缺血 愈合受损1 血氧、营养、抗生素供给 差1 植物神经 皮肤干燥、皲 裂1 感觉神经 无法感知损伤 1 运动神经 生物力学异常 2 中性粒细胞 功能受损1,2 糖尿病 溃疡感染 神经病变 免疫紊乱血管病变 糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢 糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首 要原因 发展快，局部症状和全身症状轻 局部症状往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱 糖尿病足溃疡感染的危害 糖尿病患者: 约50的住院日与溃疡和感染有关1 有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长592 仅治疗感染溃疡的直接费用约需 $17,500 (1998，不包括截肢者) 3 1. Lipsky BA et al. Lancet. 2005;366:16951703. 2. Frykberg RG. Adv Wound Care. 1999;12:139141. 3. Tennvall GR et al. Clinical Infect Dis. 2004;39(suppl 2):S132S139. 糖尿病足溃疡感染的危害 Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J. J Diabetes Complications. 1999 ;13(5-6):254-63 糖尿病足溃疡感染的危害 糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗 内容介绍 单纯的软组织感染还是合并骨髓炎? 糖尿病足骨髓炎的诊断标准 1.伴有足部组织蜂窝织炎 2.骨组织暴露或探针可触及到骨组织 3.深部组织的细菌学培养阳性 4.放射学和或骨核素扫描征象阳性 5.骨组织活检阳性 6.超过1个月开放性伤口即使很小也应考虑有骨髓 炎的可能 （International Consensus on the DF 1999International Consensus on the DF 1999） 探查到骨组织：89%可能为 骨髓炎 早期X线检查可正常表现，但不能 除外骨髓炎的可能。有时临床已经看 到骨组织破坏X线表现仍然正常 注意 ： 危及肢体的感染还是未危及肢体的感染? 未危及肢体的感染 1. 溃疡周围2 cm炎性浸润，表浅溃疡 2. 未累及骨及关节 3. 下肢无严重的缺血的表现 4. 无全身中毒症状 危及肢体的感染 1. 溃疡周围2 cm炎性浸润伴血管炎症、淋巴管 炎，深部溃疡 2. 累及骨及关节 3. 下肢严重的缺血的表现 4. 患者神志不清或和肢体活动障碍 于德民等译著 DM诊治实践图解 溃疡局部微生物的评估 标本的收集 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足感染的细菌学 Frykberg RG. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 糖尿病足感染的细菌学 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. 病原菌W1（株）W2（株）W3（株）W4（株）W5（株）总计（株）分离率% 革兰阳性菌163518471613250.2 MSSA517101164918.6 MRSA1101031.1 肠球菌134131228.4 表皮葡萄球菌45154197.2 链球菌属130114197.2 其他25251155.7 棒状杆菌2111051.9 革兰阴性菌102413481010539.9 大肠埃希氏菌23491197.2 普通变形杆菌122101166.1 克雷伯氏菌23221103.8 铜绿假单胞菌1112272.7 奇异变形杆菌0601183.0 摩根摩根氏菌1103162.3 阴沟肠杆菌1114072.7 其他2731733212.2 真菌55772269.8 似酵母样菌30430103.8 白色念珠菌1232193.4 热带念珠菌0301151.9 其他1001010.8 糖尿病足感染的细菌学 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. W1（例 ） W2（例 ） W3（例 ） W4（例 ） W5（例 ） 共计（例 ） 感 染 类 型 多种革兰阳性菌040227 多种革兰阴性菌0424011 革兰阳性+革兰阴性菌12311320 革兰阳性菌+真菌121217 革兰阴性菌+真菌100001 革兰阳性、阴性+真菌000112 共计（例）312620748 各等级患肢例数76100519431352 率3.912.111.821.322.613.6 伴骨髓炎的细菌学 Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95 经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 1. 表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的 感染常为G阳性菌（多见轻度） 2. 相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度 ） 3. 恶臭味多提示厌氧菌 4. 应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多 为耐药菌和或G阴性菌和或混合菌 经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学 糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗 内容介绍 糖尿病溃疡感染分级 International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot CD-ROM. Brussels: International Diabetes Foundation, May 2003. 糖尿病溃疡感染分级 Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5. 糖尿病溃疡感染分级 Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5. 糖尿病溃疡感染分级 Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP,et al. Clin Infect Dis. 2007 ;44(4):562-5. 糖尿病足感染的危险因素及危害 糖尿病足感染的诊断 糖尿病足感染的分级 糖尿病足感染的治疗 内容介绍 糖尿病足患者的评估 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足溃疡的标准治疗 1. 患肢血供及溃疡面积的评估； 理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理； 缺血患肢应该解决血供情况； 4. 清除过度角化、感染和失活的组织； 5. 对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染 治疗； 6. 减压； 7. 保持伤口的湿润环境； 8. 经过上述治疗2周后没有新生上皮形成的溃疡应 使用新型敷料、生长因子和/或细胞因子治疗。 何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，2008；14（4）：171-3，183 抗生素选择原则（一） 抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生 素(B-II). 对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对 革兰氏需氧球菌用药 (A-II). 没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度 感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广 谱抗生素 (B-III). 必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表 ，尤其需要考虑耐药菌株的情况如 MRSA. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 抗生素选择原则（二） 确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础 上，尤其是经验治疗的临床反应。 (C-III). 避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床 感染的溃疡进行抗生素治疗 （破坏皮肤正常菌群、引起 耐药和条件致病菌的入侵）(D-III). 对清创后溃疡组织菌落计数 106 CFU/g 或有-溶血链球菌，可 以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平. 一旦达到菌 群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细 胞毒性作用和耐药菌株的发生 (Level I) Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 抗生素使用的方式与疗程 Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 未危及肢体的感染的处理 Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 未危及肢体的感染抗菌治疗（经验用药 ） Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的处理 Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. 危及肢体的感染的抗菌治疗 Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J Surg. 2003 ;186(5A):44S-54S; discussion 61S-64S. agent(s) Mild Moderate Severe 双氯西林 yes 克林霉素 yes 头孢氨苄 yes TMP/SMX yes yes 阿莫西林/克拉维酸 yesyes 左氧氟沙星 yesyes 头孢呋辛yes 头孢曲松yes 糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药1 ） Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. agent(s) Mild Moderate Severe 氨苄西林/舒巴坦 yes 利奈唑酮 氨曲兰 yes 达托霉素氨曲兰 yes 头孢呋辛 甲硝唑 yes 替卡西林/克拉维酸 yes 哌拉西林/他唑巴坦 yes yes 左氧氟或环丙沙星克林霉素 yes yes 亚胺培南/西司他丁 yes 万古霉素头孢他啶 甲硝唑 yes Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药2 ） 抗生素的用法用量 - 头孢氨苄 (500mg q6h) - 阿莫西林/克拉维酸 (500/125mg q8h) - 克林霉素 (300 mg q6h) - 环丙沙星 (500 mg or 750 mg bid) - TMP/SMX(1ds bid) + 克林霉素(300 mg q6h) - 哌拉西林/ 他唑巴坦 (3.375g q6h) - 克林霉素 (600 mg q8h) +环丙沙星 (400 mg ivq12h or 750 mg po q12 h) - 克林霉素 (600 mg q6h) + 3rd 头孢 Life Threatening (Prolonged Intravenous) - 亚胺培兰/cilastatin (500mg q6h) - 克林霉素(900mg tid) + 妥布霉素 (5.1mg/kg.ld) + 氨苄西林(50mg/kg. qid) - 美罗培兰 1 g q8h - 万古霉素 (1g q12h) + 氨基糖苷 + 甲硝唑 (500 mg po or iv q 8 h) -A modification must be made for renal impairment/ hemodialysis, hepatic impairment and allergies in certain cases. Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910. 糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理 Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95. 糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理-外科清除死骨 Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95. 糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理 Hartemann-Heurtier A, Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab. 2008 ;34(2):87-95. 影响抗生素治疗的因素包括 Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104S114. 胃肠道吸收功能 潜在的药物毒性 当地的抗生素药敏报表 社保及费用 病人意见 临床文献 感染临床程度 病原菌 (已知或可能的) 最近使用过的抗生素 感染部位的血管状况 抗生素的过敏情况 肝肾功能 常见病原菌的耐药性（1） 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. 抗生素 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌革兰阴性菌大肠埃希菌 株数 耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药 率 氨苄青霉素/青 霉烷砜 2045 955.6 5204658.71080 青霉素7054.3 2240.9 1850.03161.3560.0 氨苄青霉素6061.7 2462.5 1540.07181.71181.8 氧哌嗪6163.9 3043.3 988.98735.61533.3 阿莫西林8452.4 4223.8 1080.03360.6666.7 苯唑青霉素4337.2 2512 11001010 头孢唑啉9355.9 5030.0 1190.97467.61145.5 头孢噻吩8257.3 4228.6 1090.07470.31258.3 头孢呋肟977.8 683.3 4170.7757.1 头孢西丁862.5 580 11004535.6825.0 头孢泊肟771.4 683.3 955.61100 头孢曲松875.0 580.0 11005433.3633.3 头孢他定977.8 580.0 11005440.4850.0 头孢噻肟9555.8 4731.9 1181.88243.91136.4 头孢哌酮771.4 580 1100540250.0 常见病原菌的耐药性（2） 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. 抗生素 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌革兰阴性菌大肠埃希菌 株数 耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药 率 头孢吡肟977.8 683.3 5433.3757.1 环丙沙星10043.0 4738.3 1729.48641.91353.8 庆大霉素5969.5 3259.4 771.45846.61070.0 复方新诺明9338.7 4719.1 1163.68749.41566.7 丁胺卡那862.5 683.3 5820.71010.0 妥布霉素862.5 683.3 5738.6966.7 呋喃坦啶4961.2 1729.4 1090.03253.1650.0 氟哌酸1020 616.7 110025010 红霉素11372.6 4671.7 2171.43253.1650.0 克拉霉素3785.7 1968.4 11001010 利福平10433.7 4517.8 2070.03250650 林可霉素8451.2 3633.3 1376.93250650 四环素10658.5 4647.8 1883.33455.9862.5 氨曲南977.8 683.3 11005448.1633.3 万古霉素1184.2 500 2114.33240.6633.3 泰能9046.7 4825.0 1145.58711.51414.3 美洛培南1010.0 70 1010 常见病原菌的耐药性（小结 ） 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. G+菌的耐药性 常见G+菌对常见抗生素的耐药性最高的有氨曲南、头孢呋肟 及头孢他定（均为77.8%），其次是克拉霉素（75.7%），头孢 曲松（75.0%），红霉素（72.6%）。 耐药率最低的为万古霉素（4.2%），耐药性较低的有美洛培 南（10%），氟哌酸 （20%），苯唑青霉素（37.2%），复方新 诺明（38.7%）。 对其他抗菌药物产生不同的耐药性，其中对泰 能的耐药性为46.7%。 常见病原菌的耐药性（小结 ） 何利平,冉兴无. 糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表. G-菌的耐药性 常见G-菌对无酶抑制剂的氨苄青霉素的耐药率最高，为81.7% ，头孢呋肟（70.7%），其次对氨苄青霉素/青霉烷砜的耐药率为 58.7%。 耐药性最低的为泰能（11.5%），其他的有丁胺卡那霉素（ 20.7%），头孢吡肟（33.3%），头孢泊肟（55.6%）有不同程度 的耐药。 治疗相关问