前列腺癌诊治中的几个热点问题课件

前列腺癌诊治中的前列腺癌诊治中的 几个热点问题几个热点问题 中国医学科学院 肿瘤医院 泌尿外科 李长岭 2010年CSCO年会 2010年CSCO年会 是老年男性常见的恶性肿瘤 美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位 我国抽样调查显示发病率明显上升 北京：19851987年人口调整发病率2.41/10万 19931997年上升至7.9/10万 上海：2002年市前列腺癌标化发病率11.5/10万 成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤 中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡. 第一卷（19881992）2001年 中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡. 第二卷（19931997) 2006年 全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007. 全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6 前列腺癌流行病学概述 2010年CSCO年会 我国部分主要城市前列腺癌发病率变化 全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6 2010年CSCO年会 前列腺癌筛查有无生存获益 腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展 前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗 间断内分泌治疗与持续内分泌治疗 激素难治性前列腺癌的治疗进展 前列腺癌诊治中的几个热点问题 2010年CSCO年会 前列腺癌筛查有无前列腺癌筛查有无 生存获益生存获益 2010年CSCO年会 美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势 Cancer Statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59;225. 2010年CSCO年会 美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势 American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70 2010年CSCO年会 筛查方法 血清前列腺特异抗原（PSA） 直肠指诊（DRE) 各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致 Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) DRE and PSA tests not recommended for General population American Academy of Family Physicians (AAFP) No published guidelines American College of Physicians- American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) Physicians describe potential benefits and harms of screening, listen to patients concerns, then individualize decision AAmerican UrologicalAssociation (AUA) Offer annual DRE and PSA screening, at age 50, to men who have 10-y ife 中华华医学会泌尿外科分会50岁岁以上有下尿路症状的男性应筛查应筛查 前列腺癌筛查现状 2010年CSCO年会 前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验 方法：76693名男性,筛查组38343例，对照组38350例 筛查组每年一次PSA(6年)及DRE(4年),对照组随诊 随诊第7-10年 结果：筛查组PCa发生率116/10万人年,对照组95/10万人年 筛查组PCa确诊例数比对照组多22% 两组PCa死亡率都很低，无显著差别 PLCO：Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian 肿瘤筛查-NCI Mortality results froma randomizedprostate-cancer screening trial Andriole GL, et al. N Engl J Med. 2009; 360:1310-1319 2010年CSCO年会 前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验 结论：PSA联合DRE筛查并未降低Pca死亡率 2010年CSCO年会 前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验 方法：182000名男性，分为筛查组和对照组 筛查组每年检查1次PSA，随访8.8年 结果：筛查组PCa累积发病率为8.2%，对照组为4.8% 筛查组214人死于PCa ，对照组为326人 PSA筛查可使PCa死亡风险降低20% 筛查1410人、治疗48个患者才减少一个 PCa患者死亡 Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study Schrder FH,et al. N Engl J Med.2009;360:1320-1328. 2010年CSCO年会 结论：PSA筛查可使Pca死亡率降低20%，但增加了过度诊疗。 前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验 2010年CSCO年会 方法：20000名男，筛查组每2年查1次PSA、对照组随访 结果：14年时筛查组PCa累积发病率12.7%，对照组8.2% 筛查组死亡风险为0.5%， 对照组0.9%，降低0.4% 结论：筛查降低Pca死亡率约50，但增加了过度诊疗及 社会医疗成本 前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-瑞典Gteborg试验 Mortality results from the Gteborg randomised populationbased prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol.2010.7 2010年CSCO年会 American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70. 2010年ACS前列腺癌早期筛查指南建议： 要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定 是否接受筛查 应用PSA联合或不联合DRE进行筛查 PSA2.5ng/ml时，应每年进行1次筛查 PSA2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每2年一次 PSA4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿 刺活检 2.5ng/mlPSA4ng/ml，个体化的风险评估，是否应 行穿刺活检 2010年CSCO年会 n 三项研究的结论不同 各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较 PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差 ERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示筛查 组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04） n 需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益 n 理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变， 减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极 n 应探索符合我国国情的筛查方式 小 结 2010年CSCO年会 腹腔镜技术在前列腺腹腔镜技术在前列腺 外科治疗中的迅速发展外科治疗中的迅速发展 2010年CSCO年会 腹腔镜技术是20世纪医学史上的里程碑 过去十余年中在外科各个领域迅速发展 切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细 主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统 腹腔镜技术简介 2010年CSCO年会 腹腔镜在前列腺癌手术中的应用 1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP) 2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP 欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP 随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及 肿瘤控制率与开放手术已无显著差别 LRP对前列腺尖部的切除、 性神经保留及尿道吻合 等更具有优势 LRP：laparoscopic radical prostatectomy Bove P, et al. J Urol J. 2009，35(2):125-137 2010年CSCO年会 适应症与开放性手术相同： 肿瘤局限于前列腺包膜内（T1T2期） PSA7， PSA20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者无明显受益 辅助内分泌治疗 Lancet Oncol,2006,7:472. Cancer Prostatic is,2007,10,87 2010年CSCO年会 高危前列腺癌可能存在微转移灶，根治术后辅助放疗联 合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低 部分研究显示联合治疗能降低PSA复发率，延长生存时间 ，但缺乏多中心前瞻性研究的资料，尚无法证实联合治 疗较其他方式更好 辅助放疗联合内分泌治疗 Long term results of adjuvant hormonal therapy plus radiotherapy following radical prostatectomy for patients with pT3N0 or pT3N1 prostate cancer .Int J Urol,2004,11:397. 2010年CSCO年会 外科医生应努力降低切缘阳性的发生率 正确诊断和评价切缘阳性 切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后 切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索 小 结 2010年CSCO年会 间断内分泌治疗与间断内分泌治疗与 持续内分泌治疗持续内分泌治疗 2010年CSCO年会 内分泌治疗一段 时间睾酮降至去势水 平、PSA降至一定水 平停止治疗，根据肿 瘤发展行下一周期治 疗，循环往复。 间断内分泌治疗的概念 2010年CSCO年会 主要目的： 延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激 素依赖性的时间，希望延长患者生存期 次要目的： 减少内分泌治疗的副作用 减少治疗费用 为什么进行间断性内分泌治疗 2010年CSCO年会 LUCaP23.12肿瘤模型 1 人前列腺癌细胞移植小鼠 阉割后小鼠的生存期 IHT 组 239天 CHT组 185天 Dunning R3327肿瘤模型2 雄激素非依赖前列腺癌细胞移植于大鼠 乙烯雌酚治疗大鼠生存期 IHT 组 359天 CHT组 331天 1、Russo P, et al. Cancer Res. 1987;47:5967-5971 2、 Buhler KR, et al. Prostate, 2000,43;63-68 IHT: 间歇内分泌治疗 CHT: 持续内分泌治疗 间断内分泌治疗的动物模型研究 间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究 研究对象：766例局部晚期或转移前列腺癌患者 治疗方法： 所有患者均接受3个月的诱导治疗 626例PSA下降4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA20ng/ml、PSA 升至治疗前的1/2 高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展 与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期 间断内分泌治疗治疗存在的问题 2010年CSCO年会 n间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比： 患者的生存率无显著差别 生活质量更好 治疗费用更低 n 停药及重新治疗的标准尚待研究 n 高危患者是否可接受间断内分泌治疗 小 结 2010年CSCO年会 激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌 的治疗进展的治疗进展 2010年CSCO年会 AIPC ：androgen-independent prostate cancer HRPC ：hormone refractory prostate cancer 前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性 激素非依赖性前列腺癌(AIPC) 激素难治性前列腺癌(HRPC) 激素非依赖性前列腺癌 平均16个月 一线激素治疗 二线激素治疗 前列腺癌内分泌治疗的转归 2010年CSCO年会 HRPC的诊断须具备以下几个方面： 血清睾酮值为去势水平 间隔2周连续3次PSA升高 抗雄激素撤退治疗4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展 骨或软组织转移病变进展 激素难治性前列腺癌的诊断标准 2010年CSCO年会 以内分泌治疗为基础的综合治疗 内分泌治疗 应用LHRH或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平 化疗 泰索帝、米托蒽醌 生物学治疗及其它治疗 生物靶向治疗、肿瘤疫苗 激素难治性前列腺癌的治疗 2010年CSCO年会 激素难治性前列腺癌的化疗 1、Tannock et al. N Engl J Med. 2004. 2、Petrylak et al. N Engl J Med. 2004. 一线化疗方案：以泰索帝为基础的联合化疗方案 TAX327 临床试验1 SWOG99-16 临床试验2 二线化疗方案：米托蒽醌 三线化疗方案：吉西他滨 延长患者生存期2-2.5个月 肿瘤疫苗治疗激素难治性前列腺癌 PAP具有高度的前列腺组织特异性 将PAP基因与GM-CSF基因融合 转录出高免疫原性融合蛋白PAP2024 自体树突细胞负载PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015) 将肿瘤疫苗接种于患者 PAP: 前列腺酸性磷酸酶 GM-CSF: 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 2010年CSCO年会 Small. Presented at 2006 ASCO Meeting ProvengeTM（APC8015）的作用机理 2010年CSCO年会 APC8015治疗HRPC的期临床试验(D9910） 与安慰剂相比，APC8015延长患者生存期3.9个月 Small. Presented at 2006 ASCO Meeting 2010年CSCO年会 APC8015治疗HRPC的期临床试验(D9910） 毒副反应较轻，所有患者均可良好耐受治疗 2010年CSCO年会 2010年5月美国FDA批准了Provenge用于激素难 治性前列腺癌的临床治疗 为HRPC提供了一种新的治疗方法，疗效较传统 的疗法有所提高，副作用明显降低 成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗 APC8015治疗