乳腺癌综合治疗课件

乳乳腺癌的综合治疗腺癌的综合治疗 和平医院肿瘤科和平医院肿瘤科 张宁宁张宁宁 乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗 1、概况 2、当前国际上乳腺癌的治疗原则 3、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用 4、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用 5、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用 6、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用 乳乳 腺腺 癌癌 概概 况况 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率 每年约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女 发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。 全球范围，全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率 约为亚、非、拉美地区的4倍。 在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地 区区。 流流 行行 病病 学学 本病的绝大多数是女性，男 性乳癌仅占乳腺癌的1左右。 人 群 分 布 年 龄 分 布 30岁内少见，45-50岁的发病率较高， 绝经后发病率持续上升，到70岁达到最高峰 。 目前30-40岁及50-60岁的发病率有明显 的增高。 乳乳 腺腺 癌癌 的的 致致 病病 因因 素素 1. 激素因素： * 月经情况（初潮年龄 17岁：2.2倍 绝经年龄 55岁 / 30岁：1/3） * 哺乳情况 * 激素替代（相对危险因子1.02 1.35） * 避孕药的使用？ 2. 遗传因素： * 一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 3） * P53，BRCA 1-2突变 3. 乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生 4. 生活方式及饮食习惯: * 移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代 日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别 * 肥胖:可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌 酮有关酮有关 5. 电离辐射：斗蓬野照射后 What is the breast cancer? 胸大肌 胸壁 腺叶 输乳管 皮下脂肪 腺泡 (acini) 末梢导管 乳乳 腺腺 癌癌 的的 诊诊 断断 普查和自查 影像学 生物学 病理学 基因芯片技术 普 查 和 自 查 1960年New York 乳癌普查小组对 30000名正常妇女进行了 乳腺钼靶X片 普 查，并持续10年随访，结果：50岁组死亡 率下降了30，转移率减少了1/3（比正常 人群早诊断2年）。2.5cm者效果更理想 术中冰冻诊断 准确性高，几乎无假阳性，可观察 肿瘤边缘。 1cm以上肿瘤可做冰冻，2cm，5cm。 T3 肿瘤最大径5cm。 T4 肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮 肤 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结情况不详(已被切除)。 No 无区域淋巴结转移。 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动。 N2 同侧腋淋巴结转移，互相融合，与其它组织 相粘连。或者无同侧腋淋巴结转移，但临床发 现有内乳淋巴结转移。 N3 同侧锁骨下淋巴结转移。或同侧腋窝淋巴结加内乳 淋 巴结转移。或同侧锁骨上淋巴结转移。 M 远处转移 Mx 有无远处转移不详。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移(以前包括同侧锁骨上淋巴结转移) 分 期 0期 Tis No Mo I期 T1 No Mo IIa期 To Nl Mo b期 T2 Nl Mo T1 Nl Mo T3 N0 Mo T2 N0 Mo a期 T0 N2 Mo b期 T4 N0-2 Mo T1 N2 Mo c期 任何T N3 Mo T2 N2 Mo T3 N1-2 Mo IV期 任何T 任何N M1 乳腺癌病理及分型 非浸润性乳腺癌 早期浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 非特殊型癌 特殊型癌 特殊形式的乳腺癌 非浸润性癌 （原位癌） 非浸润性癌是乳腺癌的早期阶段，癌瘤局限在乳腺导管或 腺泡内，未见突破其基底膜 。 导管原位癌：癌细胞局限于导管内，未突 破管壁基底膜。多发生于中小导管，较大 导 管少见，一般为多中心散在性分布。 小叶原位癌：发生于小叶内末稍导管或腺 泡，常表现为多中心和双侧乳腺发生。对 侧 乳腺癌发病率较高，约占30%-40%。 早期浸润性癌 导管早期浸润癌：导管内癌的癌细胞突破管 壁基底膜，开始生芽、向间质浸润。 小叶早期浸润癌：癌组织突破管壁基底膜， 开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶范围 内。 浸润性非特殊型癌 浸润性导管癌：占乳腺癌7580 * 单纯癌：最多见，实质与间质的比例大致相等 * 硬癌：癌实质少于间质 * 不典型髓样癌：癌实质多于间质，间质缺乏淋 巴细胞浸润 * 腺癌：切片上腺管结构应占一半以上 * 混合性浸润性导管癌 浸润性小叶癌：又称小细胞癌，癌细胞围绕导管 成 靶环状排列，预后极差。 浸润性特殊癌 髓样癌伴大量淋巴细胞浸润（典型髓样癌）：癌实质多于间质伴明 显的淋巴细胞和浆细胞浸润，此乃机体对肿瘤的反应所致，预后好 。 小管癌（高分化腺癌或管状癌）：占12，预后好，切除后治愈 率达95100。 粘液癌（粘液腺癌、胶样癌）：粘液湖中漂浮着小簇的癌细胞，不 应含有其他癌的成分。 腺样囊性癌：由腺上皮和肌上皮组成，亦含有圆形筛状空隙。 大汗腺样癌：少见，由大汗腺样癌细胞组成。 乳头状癌：多发生于大导管，预后较好。 鳞状细胞癌：为典型的鳞状细胞构成，可见细胞间桥和或角化。 乳头Pagets病：多发生于乳头乳晕区，为乳头湿疹样癌，往往容 易漏诊，与皮肤病混淆。多为乳腺实质癌沿导管蔓延至乳头及乳晕 区表皮的结果，属于继发性病变。 特殊形式的乳腺癌 炎性乳腺癌：占13，见于绝经期及妊娠、哺 乳期的妇女，发展迅速，乳房皮肤红肿、发热， 预后极差。 副乳腺癌：可沿胚胎期乳线的任何部位发生，但 最常见于腋窝，其次为外阴及锁骨下，预后差。 男性乳腺癌：1，常发生在乳晕区及其附近， 较早出现皮肤及胸壁侵犯，腋下及内乳淋巴结转 移率高，预后较女性差。 按分子表型方法分型 (BCIRG001研究) 三阴性 雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR） 和人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性 HER2过表达型 ER、PR均为阴性，HER2阳性 luminal B型 ER和（或）PR阳性，HER2阳性和 （或）Ki67高表达 luminal A型 ER和（或）PR阳性，HER2阴性或 Ki67低表达 分型 百分比 3年无病生存（DFS）率 三阴性14.5% 67% HER2过表达型 8.5%68% luminal B61.1% 82% luminal A型15.9% 91% 影响乳腺癌愈后的因素影响乳腺癌愈后的因素 1. 肿瘤大小 2. 腋窝淋巴结转移数量 3. 肿瘤组织病理学分级（SBR） 4. 患者年龄 5. 肿瘤组织激素受体（ER、PR） 6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、 Ki-67或PCNA表达 7. EGFR、c-erbB2表达 当前国际上乳腺癌的治疗原则当前国际上乳腺癌的治疗原则 乳腺癌的治疗方法 期 手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗 。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。 （注：T1N0MO) 期 先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助 化疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助 化疗（术前化疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多 的病例，可选择性做放疗。 (注：A：T0-1N1M0,T2N0MO; B:T2N1M0，T3NOMO) 期 新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和 病理情况做放疗、化疗。 (注：A：T0-2N2M0,T3N1MO; B:T4N0-2M0；C：N3M0) 以上各期患者，如果受体阳性，应该在放化疗结束后给 予内分泌治疗。 期 以内科治疗为主的综合治疗。（注：M1) 外 科 治 疗 19世纪末 Halsted乳腺癌根治术 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治 术 60年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术 保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治术 保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治术 70年代后由于放疗和化疗的进步使保留乳房而又根 治乳腺癌的保乳手术进入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检概念 外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用 T：切除原发肿瘤 N：腋窝淋巴结清扫 （诊断意义大于治疗意义） 乳腺癌放射治疗的发展 乳腺癌应用放射线治疗已有100年的历史 ，但在早年，仅作为术后补充治疗或晚期、 复发病例的姑息治疗。 近年来，随着放疗设备的改进和技术的提 高以及放射生物学研究的进展，可使局部肿 瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少，放 疗效果明显提高。 术后放疗的主要靶区 * 胸壁 * 锁骨上区 * 内乳区（肿瘤位于内向限伴腋窝淋巴结转移） * 腋窝区（腋窝淋巴结转移，有转移而清扫不完 全 或淋巴结与周围组织有粘连） 放疗在乳腺癌综合治疗中的作用放疗在乳腺癌综合治疗中的作用 改良术后辅助放疗不但能提高局部控制 率，而且还能提高高危患者的长期生存率， 但应注意控制心脏受量。 乳腺癌辅辅助化疗进疗进 展 1960s 1970s 1980s 1990s 2000 20021960s 1970s 1980s 1990s 2000 2002 手术 CMF1 蒽环类药物 Dose5,6Meta-analysis12 紫杉类药物 生物治疗 2020世纪世纪7070年代：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽环类药物为主年代：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽环类药物为主 2020世纪世纪8080年代：阿霉素、表阿霉素等蒽环类联合化疗为代表年代：阿霉素、表阿霉素等蒽环类联合化疗为代表 2020世纪世纪9090年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉类药物被称为肿瘤化疗的重年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉类药物被称为肿瘤化疗的重 大突破大突破 非蒽环非蒽环 类药物类药物 蒽环类药物是乳腺癌 术后辅助化疗的基石 含紫杉醇的联合或序贯方案提高了乳 腺癌，特别是受体阴性患者的疗效。 含多西他赛的联合或序贯方案提高了 乳腺癌，特别是13个淋巴结阳性患者的 疗效。 剂量密集方案动摇了“对淋巴结 阳性的乳腺癌病人，术后辅助化疗应 采用每3周为一个周期”的传统观点 Dr. Piccart 乳 腺 癌 化 疗 分 类 * 新辅助化疗 术前化疗 * 辅助化疗 术后化疗 * 姑息性化疗 新 辅 助 化 疗 * 目的是缩小肿瘤，便于手术，增加保 乳 率，消灭微小转移灶，减少远处播散 。 * 新辅助内分泌治疗还在尝试中。 * 赫塞汀与紫杉醇+铂类的联合应用越来 越多，但尚未确立为标准的治疗方案 。 新辅助化疗方案 AC方案： ADM30-50 mg/m2d1 CTX400-600mg/m2d1 每3周重复一次 AC 多西紫杉醇方案： ADM30-50 mg/m2d1 CTX400-600mg/m2d1 每3周重复一次 四周期后续贯 多西紫杉醇 100mg/m2d1 每3周重复一次 四周期 术后辅助化疗 * 目的是提高生存率，降低复发率与死亡 率 * 对绝经前的患者受益更大 * 根治术后腋淋巴结阳性及高危的腋淋巴 结阴性者予以辅助化疗。 * ER(+)和PR（+）或（-），无论年龄，月 经状态，肿瘤大小，淋巴结是否转移，均 接受内分泌治疗。 * HER-2阳性，加用赫塞汀。 乳腺癌术后辅助化疗原则 (2010NCCN) 腋窝淋巴结阴性的乳腺癌术后辅助化疗 *肿瘤直径0.5cm、ER阳性：内分泌治疗。 *肿瘤直径0.6-1.0cm,且伴有以下预后不良因素者需要化疗：乳房内脉管 癌栓、细胞核分级高、组织学分级高、HER-2阳性或ER阴性（2B类）。 *肿瘤直径1cm、激素受体阴性的患者，推荐进行化疗（1类）。 *肿瘤直径1cm、激素受体阳性的患者，推荐内分泌治疗联合化疗（1 类）。 腋窝淋巴结阳性的乳腺癌术后辅助化疗 患者应接受化疗，如果肿瘤激素受体阳性，也应联合内分泌治疗（1 类）。如果需同时应用化疗和内分泌治疗，则内分泌治疗在化疗后给 予。 没有足够的资料支持年龄70岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予个 体 化治疗，并考虑患者的合并症。 HER-2阳性患者的治疗 专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为HER-2阳性、肿瘤直径 1cm的患者的1类推荐。 推荐AC序贯紫杉醇+曲妥珠单抗治疗1年（与紫杉醇一起开 始应用）方案作为含曲妥珠单抗辅助治疗的首选方案。 TCH方案也被推荐为优先方案，特别是对那些有心脏毒性 风险因素的患者。 （注：考虑到心脏毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同 时应用） 赫塞汀用法 1. 赫塞汀4mg/kg IV 第一天 以后2mg/kg IV 每周一次，共一年 2. 赫塞汀8mg/kg IV 第一天 以后6mg/kg IV 每三周一次，共一年 圣安东尼奥乳腺癌危险分层 乳 腺 癌 术 后 辅 助 化 疗 低危组：环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(CMF)*6、 多柔比星+环磷酰胺(AC)*4-6、 表柔比星+环磷酰胺(EC)方案*4-6; 中危组：环磷酸胺+多柔比星+氟尿嘧啶(CAF)*6、 氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺(FEC)*6; 多西紫杉醇+环磷酰胺(TC)*4方案 高危组：AC序贯紫杉醇(AC*4T*4) , FEC序贯多西紫杉醇(FEC*3 T*3 ) , 多西紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺(TAC)*6,也可以在 G-CSF支持下采用每2周1次的剂量密集化疗。 晚期乳腺癌的姑息化疗 * 目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期。 * 对于病变进展快，多发内脏转移的，ER,PR阴性的 晚期乳腺癌 全身化疗。 * 对于病变进展缓慢，仅有骨软组织转移的，ER,PR 阳性的晚期乳腺癌 内分泌治疗。 * HER-2过表达，可单用或与化疗合用赫塞汀。 * 也可予以贝伐单抗（VEGF）、吉非替尼(EGFR)、 Lapatinib(EGFR)等 化学治疗禁忌症 * 绝对禁忌症 严重的心肝肾功能损害 者，KPS50分 * 相对禁忌症 年龄大于70岁，不能完 全配合治疗者，KPS70分 乳腺癌内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗 定义：定